Медицина. Экспертная система
Гинекология. Акушерство.
Внематочная беременность
Внематочная беременность – это ситуация , при которой оплодотворенная яйцеклетка прививается и развивается вне маточной полости . Это в большинстве случаев происходит в маточных трубах , иногда в яичниках или в брюшной полости . Причины внематочной беременности: хронические воспаления придатков матки , аномалии развития маточных труб , спаечный процесс в области малого таза , обусловленный эндометриозом , аппендицитом , инфекционными процессами после родов или прерыванием беременности , хирургическими вмешательствами на маточных трубах , использованием ВМК , приемом минипилей и инъекциями медроксипрогестерона , эндокринными нарушениями .
Трубная беременность
При трубной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы . При этом в матке происходят изменения , характерные для нормальной беременности на ранних сроках . Шейка , перешеек , тело матки увеличиваются , но в незначительной степени . Хорион разрастается и встраивается в стенку маточной трубы . Это является причиной кровотечения . Кровь попадает в саму полость маточной трубы , или происходит расслаивание ее стенки . Изменения в эндометрии децидуального характера менее выражены , чем при нормальной беременности . В маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для развития зародыша , поэтому беременность прерывается . Это случается на 6–12 - й неделе . Прерывание беременности происходит по типу разрыва маточной трубы либо изгнания плодного яйца в брюшную полость ( трубный аборт ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . В зависимости от места развития беременности в маточной трубе различают ампулярную , истмическую , интерстициальную , фибриальную трубную беременность . Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности . Поскольку ампулярный отдел маточной трубы является самой широкой ее частью , плодное яйцо при этом может достигать значительных размеров . Беременность чаще всего прерывается на 12 - й неделе . Происходит разрыв маточной трубы или прерывание беременности в виде трубного аборта , который может стать одной из причин возникновения другого вида внематочной беременности – брюшной , яичниковой или фимбриальной . Истмическая трубная беременность составляет 10–12 % случаев трубной беременности . Как правило , она заканчивается разрывом маточной трубы . Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой узкой ее частью , разрыв происходит достаточно рано . Яйцеклетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость . Если разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления брыжейки , плодное яйцо оказывается между листками широкой маточной связки и может развиваться дальше . Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности . Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная трубная беременность может развиваться до 4 месяцев . Прерывание интерстициальной трубной беременности сопровождается обильным кровотечением , которое может быстро привести к гибели женщины . Фимбриальная трубная беременность составляет примерно 5% случаев трубной беременности .
Диагностика внематочной беременности
Диагностика ненарушенной внематочной беременности достаточно трудна . При подозрении на внематочную беременность женщину обязательно госпитализируют в стационар для наблюдения , где в случае необходимости ей будет оказана оперативная помощь . Если при повторных осмотрах у больной отмечается отставание роста матки , а опухоль придатков матки увеличивается в размере при отсутствии признаков воспаления , подозрение на наличие внематочной беременности увеличивается . Пальпировать ненарушенную внематочную беременность удается после 2–3 - месячного срока . При этом сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки определяются продолговатая опухоль и пульсация со стороны бокового свода влагалища . Так как чаще всего внематочная беременность прерывается на 4–6 - й неделе , то практически диагноз устанавливается после появления симптомов , связанных с ее прерыванием .
Диагностика прервавшейся трубной беременности
При прервавшейся трубной беременности нередко наблюдается картина геморрагического шока . Пальпаторно отмечается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки . Боль в животе не всегда бывает выраженной даже в случае развившегося гемиперитонеума . Симптомы раздражения брюшины положительные . При влагалищном исследовании определяется нависание заднего влагалищного свода из - за наличия скапливающейся крови в прямокишечно - маточном углублении . При пункции заднего свода ( кульдоцентезе ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 получают кровь .
Исследования при внематочной беременности
Лабораторные исследования при внематочной беременности разнообразны . Одним из самых распространенных исследований является определение содержания ХГ в крови и в моче . Положительный результат этой пробы определяется на очень ранних сроках . При нормально протекающей беременности уже в первые 2–3 недели содержание Р - субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2–1,5 суток , а с 3 до 6 - й недели – каждые 2 суток . При внематочной беременности уровень Р - субъединицы ХГ растет медленнее . Таким образом , если дата зачатия известна , заподозрить внематочную беременность можно при оценке результата однократного определения уровня ХГ . Уровень Р - субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч . В 85% случаев внематочной беременности концентрация р - субъединицы ХГ увеличивается менее чем в 2 раза . Большое значение имеет определение содержания прогестерона . При нормальном начале течения беременности количество прогестерона в сыворотке более 25 мг/мл .
УЗИ
Обнаружение плодного яйца в матке исключает наличие внематочной беременности , так как маточная беременность очень редко сочетается с внематочной . При абдоминальном УЗИ плодное яйцо определяется в полости матки при 6–7 - недельной беременности . При проведении влагалищного УЗИ можно обнаружить его при 4–4,5 неделях .
Диагностическая пункция заднего свода влагалища ( кульдоцентез ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007
Обнаружение в прямокишечно - маточном углублении темной жидкой крови с мелкими сгустками , имеющими вид темных крупинок , соответствующие клинические проявления и повышение уровня Р - субъединицы ХГ в моче и сыворотке являются достаточно точными признаками , указывающими на внематочную беременность . Преимущества кульдоцентеза включаются в быстроте и относительной безопасности проводимой манипуляции . Но она имеет несколько недостатков , которые заключаются в болезненности проведения и часто сомнительных результатах . Если врач заподозрил у женщины внематочную беременность , больная должна быть госпитализирована в срочном порядке .
Каждая больная , у которой поставлен диагноз внематочной беременности , должна быть оперирована . Больная обычно находится в тяжелом состоянии . Тяжесть состояния больной объясняется не только , а подчас и не столько кровопотерей , сколько перитонеальным шоком . Шок и острый живот являются показаниями к хирургическому вмешательству . Основными задачами являются скорейшая остановка кровотечения и борьба с шоком . Клинические наблюдения показывают , что удаление разорванного плодовместилища , остатков плодного яйца и по возможности крови из брюшной полости является лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком . После остановки кровотечения проводят массивную инфузионно - трансфузионную терапию . После стабилизации гемодинамики производят удаление маточной трубы . Яичник на той же стороне может быть сохранен , если он остался неизмененным . При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу и обязательно иссекают угол матки , иногда может потребоваться экстирпация матки , что является практически единственным показанием при хирургическом вмешательстве по поводу внематочной беременности .
Диагностическая лапароскопия
Осматриваются органы малого таза . Если есть спайки , то их разделяют . Маточные трубы должны быть осмотрены предельно внимательно . При локализации плодного яйца в маточной трубе она веретенообразно утолщена . При осмотре уточняют целостность стенки маточной трубы . При трубном аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови . При локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см . Проводят лапароскопическую операцию . Повторная внематочная беременность после сальпинготомии возникает примерно в 20% случаев . После внематочной беременности вероятность наступления последующих беременностей составляет около 60% , но лишь половина из них заканчивается нормальными родами .
Трубная беременность
При трубной беременности плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы . При этом в матке происходят изменения , характерные для нормальной беременности на ранних сроках . Шейка , перешеек , тело матки увеличиваются , но в незначительной степени . Хорион разрастается и встраивается в стенку маточной трубы . Это является причиной кровотечения . Кровь попадает в саму полость маточной трубы , или происходит расслаивание ее стенки . Изменения в эндометрии децидуального характера менее выражены , чем при нормальной беременности . В маточной трубе отсутствуют благоприятные условия для развития зародыша , поэтому беременность прерывается . Это случается на 6–12 - й неделе . Прерывание беременности происходит по типу разрыва маточной трубы либо изгнания плодного яйца в брюшную полость ( трубный аборт ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . В зависимости от места развития беременности в маточной трубе различают ампулярную , истмическую , интерстициальную , фибриальную трубную беременность . Ампулярная трубная беременность составляет 80% случаев трубной беременности . Поскольку ампулярный отдел маточной трубы является самой широкой ее частью , плодное яйцо при этом может достигать значительных размеров . Беременность чаще всего прерывается на 12 - й неделе . Происходит разрыв маточной трубы или прерывание беременности в виде трубного аборта , который может стать одной из причин возникновения другого вида внематочной беременности – брюшной , яичниковой или фимбриальной . Истмическая трубная беременность составляет 10–12 % случаев трубной беременности . Как правило , она заканчивается разрывом маточной трубы . Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой узкой ее частью , разрыв происходит достаточно рано . Яйцеклетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость . Если разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления брыжейки , плодное яйцо оказывается между листками широкой маточной связки и может развиваться дальше . Интерстициальная трубная беременность составляет около 2% случаев трубной беременности . Благодаря большой растяжимости миометрия интерстициальная трубная беременность может развиваться до 4 месяцев . Прерывание интерстициальной трубной беременности сопровождается обильным кровотечением , которое может быстро привести к гибели женщины . Фимбриальная трубная беременность составляет примерно 5% случаев трубной беременности .
Диагностика внематочной беременности
Диагностика ненарушенной внематочной беременности достаточно трудна . При подозрении на внематочную беременность женщину обязательно госпитализируют в стационар для наблюдения , где в случае необходимости ей будет оказана оперативная помощь . Если при повторных осмотрах у больной отмечается отставание роста матки , а опухоль придатков матки увеличивается в размере при отсутствии признаков воспаления , подозрение на наличие внематочной беременности увеличивается . Пальпировать ненарушенную внематочную беременность удается после 2–3 - месячного срока . При этом сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки определяются продолговатая опухоль и пульсация со стороны бокового свода влагалища . Так как чаще всего внематочная беременность прерывается на 4–6 - й неделе , то практически диагноз устанавливается после появления симптомов , связанных с ее прерыванием .
Диагностика прервавшейся трубной беременности
При прервавшейся трубной беременности нередко наблюдается картина геморрагического шока . Пальпаторно отмечается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки . Боль в животе не всегда бывает выраженной даже в случае развившегося гемиперитонеума . Симптомы раздражения брюшины положительные . При влагалищном исследовании определяется нависание заднего влагалищного свода из - за наличия скапливающейся крови в прямокишечно - маточном углублении . При пункции заднего свода ( кульдоцентезе ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 получают кровь .
Исследования при внематочной беременности
Лабораторные исследования при внематочной беременности разнообразны . Одним из самых распространенных исследований является определение содержания ХГ в крови и в моче . Положительный результат этой пробы определяется на очень ранних сроках . При нормально протекающей беременности уже в первые 2–3 недели содержание Р - субъединицы ХГ удваивается каждые 1,2–1,5 суток , а с 3 до 6 - й недели – каждые 2 суток . При внематочной беременности уровень Р - субъединицы ХГ растет медленнее . Таким образом , если дата зачатия известна , заподозрить внематочную беременность можно при оценке результата однократного определения уровня ХГ . Уровень Р - субъединицы ХГ определяют повторно с интервалом 48 ч . В 85% случаев внематочной беременности концентрация р - субъединицы ХГ увеличивается менее чем в 2 раза . Большое значение имеет определение содержания прогестерона . При нормальном начале течения беременности количество прогестерона в сыворотке более 25 мг/мл .
УЗИ
Обнаружение плодного яйца в матке исключает наличие внематочной беременности , так как маточная беременность очень редко сочетается с внематочной . При абдоминальном УЗИ плодное яйцо определяется в полости матки при 6–7 - недельной беременности . При проведении влагалищного УЗИ можно обнаружить его при 4–4,5 неделях .
Диагностическая пункция заднего свода влагалища ( кульдоцентез ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007
Обнаружение в прямокишечно - маточном углублении темной жидкой крови с мелкими сгустками , имеющими вид темных крупинок , соответствующие клинические проявления и повышение уровня Р - субъединицы ХГ в моче и сыворотке являются достаточно точными признаками , указывающими на внематочную беременность . Преимущества кульдоцентеза включаются в быстроте и относительной безопасности проводимой манипуляции . Но она имеет несколько недостатков , которые заключаются в болезненности проведения и часто сомнительных результатах . Если врач заподозрил у женщины внематочную беременность , больная должна быть госпитализирована в срочном порядке .
Каждая больная , у которой поставлен диагноз внематочной беременности , должна быть оперирована . Больная обычно находится в тяжелом состоянии . Тяжесть состояния больной объясняется не только , а подчас и не столько кровопотерей , сколько перитонеальным шоком . Шок и острый живот являются показаниями к хирургическому вмешательству . Основными задачами являются скорейшая остановка кровотечения и борьба с шоком . Клинические наблюдения показывают , что удаление разорванного плодовместилища , остатков плодного яйца и по возможности крови из брюшной полости является лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком . После остановки кровотечения проводят массивную инфузионно - трансфузионную терапию . После стабилизации гемодинамики производят удаление маточной трубы . Яичник на той же стороне может быть сохранен , если он остался неизмененным . При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу и обязательно иссекают угол матки , иногда может потребоваться экстирпация матки , что является практически единственным показанием при хирургическом вмешательстве по поводу внематочной беременности .
Диагностическая лапароскопия
Осматриваются органы малого таза . Если есть спайки , то их разделяют . Маточные трубы должны быть осмотрены предельно внимательно . При локализации плодного яйца в маточной трубе она веретенообразно утолщена . При осмотре уточняют целостность стенки маточной трубы . При трубном аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови . При локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см . Проводят лапароскопическую операцию . Повторная внематочная беременность после сальпинготомии возникает примерно в 20% случаев . После внематочной беременности вероятность наступления последующих беременностей составляет около 60% , но лишь половина из них заканчивается нормальными родами .
Альтернативный источник информации.
Внематочная беременность
При внематочной ( эктопической ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 беременности оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки .
За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2–3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12–14 на 1.000 беременностей . Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины , так как в связи с отсутствием условий для развития она чаще всего прерывается на ранних сроках , сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением , и становится причиной «острого живота» . При несвоевременной диагностике , без оказания неотложной помощи , внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности .
Классификация . По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на:
1. трубную
2. яичниковую
3. брюшную
4. шеечную .
Наиболее часто (98,5–99% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы – ампулярном (60–95%; рис .17.1) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , истмическом (15%; рис .17.2) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , реже (1–3% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 – интерстициальном ( интрамуральном; рис .17.3) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Очень редко встречается беременность яичниковая (0,1–0,7% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , брюшная (0,3–0,4% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , в шейке матки (0,01% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и в рудиментарном роге матки (0,5% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . К казуистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность , сочетание маточной и внематочной беременности , беременность в культе удаленной ранее трубы .
По клиническому течению эктопическая беременность подразделяется на прогрессирующую и нарушенную .
Этиология и патогенез . К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта .
В норме оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы , после чего делящееся плодное яйцо движется в сторону полости матки под влиянием сокращений маточной трубы и направленных колебаний ресничек трубного эпителия . Имплантация бластоцисты наступает на 20–21–й день менструального цикла .
Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют •воспалительные процессы в придатках матки , перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости и прежде всего реконструктивные операции на маточных трубах , следствием которых становятся структурные ( образование спаек ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и функциональные ( изменение сократительной способности ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 нарушения в маточных трубах .
Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после ЭКО может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания . Введение препаратов , содержащих прогестерон , замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки . Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование ВМК , эндометриоз маточных труб , эндокринные заболевания ( патология щитовидной железы , надпочечников ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , стрессы , длительная послеродовая лактация .
Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм ( длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу ( миома матки , опухоли и кисты яичника и др . ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , вызывающих механическое сдавление маточных труб . Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки , при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу противоположной стороны , проходя при этом более длинный путь . Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны , противоположной трубной беременности .
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта , которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы .
Ворсины хориона , внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты , вызывают ее расплавление , истончение , а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов . В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6–8–й нед по типу трубного аборта , когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы . Антиперистальтические движения трубы изгоняют кровь и элементы плодного яйца в брюшную полость . При скоплении крови в области воронки маточной трубы может образоваться перитубарная гематома . Реже наблюдается разрыв трубы ( рис .17.4) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Довольно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато– или гидросальпинкса . При полном трубном аборте , когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость , оно обычно погибает , а затем подвергается обызвествлению и мумификации .
Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника . Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша , попавшего из трубы вследствие трубного аборта ( рис .17.5) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , на поверхности яичника , печени , сальника , брюшине малого таза .
При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки .
Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности ( как правило , брюшной ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 с извлечением плода путем чревосечения . Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику , печени или дополнительному рогу матки .
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической симптоматике «острого живота» .
Клиническая картина трубного аборта чаще развивается длительно и определяется сомнительными ( тошнота , рвота , изменение обонятельных и вкусовых ощущений , сонливость , слабость ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и вероятными ( нагрубание молочных желез , задержка менструации ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 признаками беременности , с одной стороны , и симптомами прерывания трубной беременности – с другой . При задержке менструации , чаще на 2–3–й нед , пациентки отмечают периодические ПРИСТУПЫ схваткообразных болей внизу живота , иррадиирующих в прямую кишку , скудные темные кровяные выделения из половых путей . Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности . Иногда задержку менструации женщина не отмечает , но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения . Болевые ощущения связывают с сокращением маточной трубы , в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок , происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость . Выраженность жалоб и общее состояние женщины зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери . Вне приступа болей пациентка может чувствовать себя вполне здоровой . Наблюдаемая иногда субфебрильная температура тела объясняется влиянием прогестерона и всасыванием поступившей в брюшную полость крови .
При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает , боли могут быть ноющими и незначительными . Иногда симптоматика настолько скудна , что выявить заболевание довольно трудно .
При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные роли в животе , иррадиирующие в правое подреберье , межлопаточную область и ключицу справа ( френикус–симптом ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Нередко возникают слабость , головокружение , обморочное состояние , тошнота , рвота . Характерно , что больная не может принять удобное положение тела . Так , горизонтальное положение усиливает боли за счет раздражения диафрагмального нерва , а попытка сесть вызывает головокружение и потерю сознания ( симптом «ваньки–встаньки» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Неоценимую помощь в диагностике внематочной беременности оказывает тщательно собранный анамнез . Обращают внимание на недавно выполненное искусственное прерывание беременности , наличие в анамнезе внематочной беременности , хронического аднексита , бесплодия , абортов , применения средств , стимулирующих овуляцию , гестагенов и т . д . Обязательно следует расспросить пациентку о наличии у нее субъективных признаков беременности .
В начальных стадиях заболевания при физикальном осмотре можно не выявить никаких отклонений от нормы . По мере прогрессирования трубного аборта при объективном обследовании выявляют бледность кожных покровов и слизистых оболочек с иктеричным оттенком , тахикардию , слабое наполнение пульса , снижение артериального давления ( АД ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Выделение молозива при надавливании на соски молочных желез имеет значение только у первобеременных . Живот несколько вздутый , как правило , мягкий и болезненный при пальпации в нижних отделах , где определяются симптомы раздражения брюшины . При большой внутрибрюшной кровопотере отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота .
Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки , темные скудные кровяные выделения из цервикального канала . При двуручном исследовании шейка матки размягчена , цервикальный канал сомкнут , тракции за шейку болезненны . Тело матки размягчено , увеличение его меньше , чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации ; определяются пастозность и болезненность придатков матки на стороне поражения . Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируются как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы , без четких контуров , ограниченно подвижное , сбоку или кзади от матки . При скоплении крови в маточно–прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища , резко болезненного при пальпации .
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина , картина гипохромной анемии , сдвиг лейкоцитарной формулы влево , повышение СОЭ .
Диагностике помогают дополнительные методы исследования . Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза , при котором можно выявить увеличение тела матки , утолщение эндометрия ( без плодного яйца ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , скопление жидкости в позадиматочном пространстве ( кровь ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , гетерогенное по эхоструктуре образование с нечеткими контурами в проекции придатков матки . Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик . Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки ( рис .17.6) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
При подозрении на внематочную беременность рекомендуется определять уровень β –субъединицы хорионического гонадотропина ( β –ХГ ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 в крови в динамике . Информативность исследования β –ХГ составляет 96,7% .
При эктопической беременности титр β –ХГ нарастает медленнее , чем при маточной , и не соответствует сроку беременности . Однако даже определение в динамике титра β –ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной . Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона , прекращению выработки β –ХГ , поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает ее наличие .
До настоящего времени в клинической практике для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища , хотя при возможности проведения лапароскопии этот метод теряет свое значение . При эктопической беременности получают темную несворачивающуюся кровь с мелкими сгустками и ворсинами хориона , всплывающими при помещении пунктата в сосуд с водой . Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными ( при попадании иглы в сосуд параметрия или матки ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , так и ложноотрицательными ( при дефекте просвета иглы , небольшом количестве крови в брюшной полости , образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Кровь при пункции прямокишечно–маточного углубления можно обнаружить также при апоплексии яичника , разрыве паренхиматозных органов , рефлюксе менструальной крови , после выскабливания слизистой оболочки матки .
При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют только для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта . Гистологическое исследование соскоба при эктопической беременности выявляет децидуальные превращения слизистой оболочки матки без ворсин хориона с появлением атипических превращений ядер эпителиальных клеток эндометрия ( феномен Ариас–Стеллы ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Подобные изменения бывают ( редко ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и при полном самопроизвольном аборте , а также при персистенции желтого тела . Несомненный признак маточной беременности – ворсины хориона и наличие децидуальной ткани в соскобе слизистой оболочки тела матки .
Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия , которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза , в том числе маточных труб . При трубном аборте труба имеет багрово–цианотичную окраску , утолщена в месте локализации плодного яйца , из фимбриального отдела в брюшную полость поступает темная кровь , скапливающаяся в позадиматочном углублении .
Клиническая картина и диагностика разрыва трубы . Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая , обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением и не создает каких–либо диагностических проблем . Боль внизу живота появляется при полном благополучии ( чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , иррадиирует в прямую кишку , правую ключицу ( френикус–симптом ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , нередко возникают тенезмы и жидкий стул . Наблюдаются резкая слабость , затем потеря сознания , при большой внутрибрюшной кровопотере – геморрагический шок . Больные апатичны , заторможены , отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек , холодный пот , одышка . Пульс частый , слабого наполнения и напряжения , АД снижается . Живот несколько вздут , чаще остается мягким , при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины , притупление перкуторного звука в отлогих местах живота , граница которого перемещается с изменением положения тела . Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют . При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной , размягченной матки ( симптом «плавающей матки» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , резкая болезненность при смещениях шейки матки , нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ( «крик Дугласа» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Вследствие яркой клинической картины разрыва маточной трубы необходимости в дополнительных исследованиях обычно нет .
Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности ( яичниковой , брюшной или беременности в рудиментарном роге ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 мало отличается от таковой при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей . Окончательно диагноз устанавливают во время операции .
Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины , поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности . При малейшем подозрении на эктопическую беременность пациентку необходимо срочно госпитализировать в стационар .
Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной беременности . Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности . Последняя не приводит к клинической симптоматике «острого живота» . Диагностика этой формы эктопической беременности наиболее сложна в практической гинекологии в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов . По сути , клиническая картина прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков .
У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности ( задержка менструации , нагрубание молочных желез , изменение вкуса , аппетита , обоняния и др . ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки . При двуручном влагалищно–абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности , иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки , болезненное при пальпации . Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное , поэтому обнаружить его не удается . Признаки маточной беременности ( симптомы Горвица–Гегара , Пискачека , Гентера ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 чаще всего не выявляются .
При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования – ультразвуковое сканирование , определение уровня β –ХГ в крови , лапароскопия .
При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность . Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его , приводя к кровотечениям . При шеечной беременности основной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала ( от скудных до профузных ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , возникающие после задержки менструации . Боли при этом отсутствуют . Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной , укороченной шейки матки . При пальпации консистенция шейки мягкая , наружный зев приоткрыт , за его пределами можно определить ткань плодного яйца . Гинекологическое исследование необходимо производить осторожно , поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения . Заподозрить эктопическое расположение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза . Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности , во время которого развивается профузное кровотечение , а удаление плодного яйца не приводит к его остановке .
Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями , сопровождающимися клинической картиной «острого живота» .
Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника , воспалительных заболеваний придатков матки , острого аппендицита , перекрута ножки опухоли яичника , а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения .
При апоплексии ( разрыве ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 яичника , как и при трубном аборте , может возникнуть внутрибрюшное кровотечение . Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности , заболевание чаще развивается в середине менструального цикла ( дни овуляции ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 или во 2–й его фазе ( разрыв кисты желтого тела ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , как правило , не бывает задержки менструации , тест на беременность отрицательный .
При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно , не бывают схваткообразными , не сопровождаются обморочными состояниями , температура тела повышена , признаки беременности отсутствуют . Выделения из половых путей не кровяные , а гнойные или сукровично–гнойные . При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения , гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон . В крови β –ХГ не обнаруживается , при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат .
Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии , перемещающихся в правую подвздошную область , тошноты , рвоты , повышения температуры тела . Признаки беременности , симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют . Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области , положительные симптомы Щеткина–Блюмберга , Ситковского , Ровзинга , Воскресенского , Образцова . Гинекологическое исследование безболезненно , кровяных выделений нет , матка и придатки не изменены . Тест на беременность отрицательный .
При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу . Признаков беременности , симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет . Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами . β –ХГ в крови не определяется . Диагностике помогает УЗИ органов малого таза .
Самопроизвольный аборт при маточной беременности , как и при трубной , сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации , схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности . Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери . Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения . Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей , они более яркого , алого цвета , из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани , которая при помещении в сосуд с водой всплывает . Живот мягкий , безболезненный , симптомов раздражения брюшины нет . При гинекологическом исследовании выявляются расширение цервикального канала , увеличенная соответственно сроку задержки менструации матка , безболезненные придатки . УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки . В соскобе слизистой оболочки матки – децидуальный эндометрий с ворсинами хориона .
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от трубного аборта отсутствием признаков беременности , болей , симптомов внутрибрюшного кровотечения . Живот мягкий , безболезненный , матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены . Тест на беременность отрицательный , при пункции брюшной полости крови нет .
Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника , разрыва паренхиматозных органов ( печени , селезенки ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 в результате травмы , перитонита . Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства , диагноз окончательно устанавливают во время операции .
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока , кисты желтого тела , гидросальпинкса .
Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности , рак шейки матки . Распознать эктопическое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза , исследование крови на β –ХГ .
Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем , восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости – реабилитации репродуктивной функции .
При установлении как прерванной , так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию . При выборе доступа учитывают состояние больной . В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия , обладающая неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малым разрезом , меньшей продолжительностью операции , незначительной частотой осложнений , возможностью осуществления органосохраняющих принципов , сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре , ранней физической и социальной реабилитацией . Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок . Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе IV степени в брюшной полости .
Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу ( тубэктомия ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие ( консервативно–пластические ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 операции: выдавливание плодного яйца «milking» ( при его локализации в фимбриальном отделе ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , туботомию ( рис .17.7) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 – разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением ( при небольших размерах плодного яйца ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , резекцию сегмента маточной трубы . Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат повторная беременность в маточной трубе , подвергавшейся ранее консервативному вмешательству , рубцовые изменения в маточной трубе , нежелание иметь беременность в дальнейшем , разрыв маточной трубы , диаметр плодного яйца более 3,0 см . При локализации плодного яйца в интрамуральном ( интерстициальном ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечением угла матки ( рис .17.8) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
При тяжелом состоянии пациентки , обусловленном большой внутрибрюшной кровопотерей , необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей , увеличивающих объем циркулирующей крови ( ОЦК ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию компонентов донорской крови ( эритроцитная масса ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . До остановки кровотечения назначение препаратов , повышающих АД , противопоказано из–за риска усиления внутрибрюшного кровотечения .
Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной крови , излившейся в брюшную полость . С целью реинфузии используют только неинфицированную , негемолизированную кровь при давности заболевания не более 12 ч . Излившаяся в брюшную полость кровь отличается по составу от циркулирующей в сосудистом русле . В ней снижено содержание тромбоцитов , фибриногена , высок уровень свободного гемоглобина , имеются продукты деградации фибриногена . В какой–то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией .
Для реинфузии эритроцитов аутокрови используют специальные аппараты ( Cell saver , Haemolite ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . С их помощью излившуюся кровь собирают , смешивают с антикоагулянтом и отфильтровывают от сгустков и кусочков тканей . Из резервуара кровь поступает во вращающийся колокол , где под действием центробежных сил происходит концентрация эритроцитов , которые затем проходят очистку от свободного гемоглобина , факторов свертывания , тромбоцитов и возвращаются в кровеносное русло . Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли недопустимо . Переливание собственной крови не сопряжено с риском возникновения гемотрансфузионных осложнений .
При проведении консервативно–пластических операций следует обращать внимание на возможные осложнения: развитие элементов хориона в трубе после его неполного удаления , трансплантацию частей хориона в сальник и органы брюшной полости , что в последующем может привести к возникновению хорионэпителиомы . В связи с этим после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо контролировать наличие пролиферирующего трофобласта . С этой целью определяют β –ХГ в крови каждые 2 дня ( динамика снижения или повышения ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , начиная с 3–го дня после операции , до уровня ‹10 мМЕ/мл . Если концентрация β –ХГ в крови через 2 дня после операции снижается в 2 раза и более по сравнению с дооперационной , лечение можно считать удачным . Двухдневный показатель β –ХГ , превышающий 50% начального , либо стабильная концентрация β –ХГ без снижения являются основанием для применения цитостатика метотрексата (50 мг внутримышечно ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , блокирующего пролиферацию клеточных элементов . В некоторых случаях требуется повторное введение препарата в той же дозе . Для более полного контроля необходимо сочетать динамический мониторинг β –ХГ в крови с эхографией органов малого таза и ЦДК , что позволяет объективно оценить полноценность элиминации хориона . Неэффективность лечения служит показанием к радикальной операции ( тубэктомии ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Отметим , что после органосохраняющих операций , в том числе при единственной маточной трубе , риск повторной эктопической беременности повышается .
При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани . В случае беременности в рудиментарном роге матки необходимо его удаление . Оперативное лечение при брюшной беременности нередко сопряжено с большими техническими трудностями и заключается по возможности в иссечении плодовместилища с тщательным гемостазом . Объем операции предсказать сложно; он зависит от места прикрепления плодного яйца ( при малых сроках беременности ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 или плаценты ( при больших сроках беременности ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Описаны казуистические наблюдения доношенной брюшной беременности . В таких случаях после извлечения плода из брюшной полости производят удаление плаценты с иссечением места ее прикрепления . Минимизировать кровопотерю помогает предварительная эмболизация сосудов плацентарной площадки .
Лечение шеечной беременности должно проводиться сразу же после ее обнаружения , поскольку промедление чревато развитием профузного кровотечения . Обычно выполняют экстирпацию матки . В последнее время появилась возможность применения органосохраняющей тактики – эмболизации ветвей маточной артерии , кровоснабжающих шейку матки ( рис .17.9) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , с последующим удалением плодного яйца кюреткой . Однако такую манипуляцию должен производить только высококвалифицированный гинеколог .
Всем больным с резус–отрицательной кровью , не имеющим антител , не позднее 72 ч после операции для профилактики резус–сенсибилизации вводят антирезус–иммуноглобулин .
Пациентки , перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью , в дальнейшем нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций . После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства , а в последующем возникает бесплодие , возрастает риск повторной внематочной беременности . Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса , физиотерапевтических процедур , уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу , препаратов железа для лечения анемии , витаминов .
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции , предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами . Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 мес .
Для оценки состояния внутренних половых органов после операции по поводу внематочной беременности , прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную ( «second–look» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 лапароскопию через 6–10 нед после оперативного вмешательства . Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости , после органосохраняющих операций , особенно у больных с единственной маточной трубой , так как позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии , а также решить вопрос о возможности ЭКО .
Консервативные методы лечения внематочной беременности . В последние годы появилось много публикаций зарубежных авторов по консервативному лечению трубной беременности при ранней ее диагностике и наличии соответствующих условий . Единого мнения в отношении лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности , а также их доз , длительности применения и методов введения нет . С лечебной целью в область эктопированного плодного яйца предлагается вводить простагландины , гипертонический раствор глюкозы под контролем УЗИ . Однако чаще всего применяют внутримышечные либо локальные инъекции метотрексата ( что эффективнее ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом . Метотрексат – цитостатический препарат , блокирующий синтез ДНК и воздействующий прежде всего на активно делящиеся клетки трофобласта . Побочные эффекты метотрексата невелики и проявляются лишь у 5% женщин в виде стоматита и повышения уровня сывороточных трансаминаз . Метотрексат не оказывает отрицательного влияния на последующую репродуктивную функцию .
Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности возможно и под контролем лапароскопии ( при размерах плодного яйца не более 2 см ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . При лапароскопическом методе локального введения цитостатика , в отличие от ультразвукового , есть возможность визуально оценить состояние маточной трубы , определить наличие или отсутствие эктопической беременности . Лапароскопия позволяет наиболее точно установить безопасную точку прокола маточной трубы , а также в случае необходимости обеспечить гемостатические манипуляции . Динамическая лапароскопия делает возможным каждодневный контроль состояния маточной трубы после введения медикаментозных препаратов . Консервативное ведение больных с эктопической беременностью предусматривает обязательное измерение уровня β –ХГ в крови до полного исчезновения гормона . Консервативная тактика оказывается успешной в 70% случаев . Такое лечение может продлиться до 50 дней . При нарастании клинической симптоматики , гемодинамической нестабильности немедленно осуществляется оперативное лечение .
Большинство авторов считают перспективными консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств , однако многие положения требуют дополнительного изучения . В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности .
За последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2–3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12–14 на 1.000 беременностей . Эктопическая беременность представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины , так как в связи с отсутствием условий для развития она чаще всего прерывается на ранних сроках , сопровождаясь внутрибрюшинным кровотечением , и становится причиной «острого живота» . При несвоевременной диагностике , без оказания неотложной помощи , внематочная беременность может стать одной из причин материнской смертности .
Классификация . По локализации плодного яйца внематочная беременность подразделяется на:
1. трубную
2. яичниковую
3. брюшную
4. шеечную .
Наиболее часто (98,5–99% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 плодное яйцо имплантируется в различных отделах маточной трубы – ампулярном (60–95%; рис .17.1) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , истмическом (15%; рис .17.2) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , реже (1–3% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 – интерстициальном ( интрамуральном; рис .17.3) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Очень редко встречается беременность яичниковая (0,1–0,7% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , брюшная (0,3–0,4% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , в шейке матки (0,01% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и в рудиментарном роге матки (0,5% ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . К казуистическим наблюдениям относятся многоплодная и двусторонняя трубная беременность , сочетание маточной и внематочной беременности , беременность в культе удаленной ранее трубы .
По клиническому течению эктопическая беременность подразделяется на прогрессирующую и нарушенную .
Этиология и патогенез . К причинам внематочной беременности относят замедление продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышение активности трофобласта .
В норме оплодотворение происходит в ампулярном отделе маточной трубы , после чего делящееся плодное яйцо движется в сторону полости матки под влиянием сокращений маточной трубы и направленных колебаний ресничек трубного эпителия . Имплантация бластоцисты наступает на 20–21–й день менструального цикла .
Изменению нормальной миграции яйцеклетки по маточной трубе способствуют •воспалительные процессы в придатках матки , перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости и прежде всего реконструктивные операции на маточных трубах , следствием которых становятся структурные ( образование спаек ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и функциональные ( изменение сократительной способности ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 нарушения в маточных трубах .
Довольно часто встречающаяся внематочная беременность после ЭКО может свидетельствовать о значимости гормональных нарушений в патогенезе этого заболевания . Введение препаратов , содержащих прогестерон , замедляет перистальтику маточных труб и способствует имплантации плодного яйца до его попадания в полость матки . Нарушают перистальтику труб и тем самым повышают риск внематочной беременности следующие факторы: использование ВМК , эндометриоз маточных труб , эндокринные заболевания ( патология щитовидной железы , надпочечников ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , стрессы , длительная послеродовая лактация .
Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм ( длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Риск эктопической беременности повышается при опухолях и опухолевидных образованиях в малом тазу ( миома матки , опухоли и кисты яичника и др . ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , вызывающих механическое сдавление маточных труб . Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки , при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу противоположной стороны , проходя при этом более длинный путь . Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны , противоположной трубной беременности .
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта , которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы .
Ворсины хориона , внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты , вызывают ее расплавление , истончение , а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов . В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6–8–й нед по типу трубного аборта , когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы . Антиперистальтические движения трубы изгоняют кровь и элементы плодного яйца в брюшную полость . При скоплении крови в области воронки маточной трубы может образоваться перитубарная гематома . Реже наблюдается разрыв трубы ( рис .17.4) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Довольно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато– или гидросальпинкса . При полном трубном аборте , когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость , оно обычно погибает , а затем подвергается обызвествлению и мумификации .
Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника . Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша , попавшего из трубы вследствие трубного аборта ( рис .17.5) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , на поверхности яичника , печени , сальника , брюшине малого таза .
При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки .
Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности ( как правило , брюшной ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 с извлечением плода путем чревосечения . Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику , печени или дополнительному рогу матки .
Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической симптоматике «острого живота» .
Клиническая картина трубного аборта чаще развивается длительно и определяется сомнительными ( тошнота , рвота , изменение обонятельных и вкусовых ощущений , сонливость , слабость ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и вероятными ( нагрубание молочных желез , задержка менструации ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 признаками беременности , с одной стороны , и симптомами прерывания трубной беременности – с другой . При задержке менструации , чаще на 2–3–й нед , пациентки отмечают периодические ПРИСТУПЫ схваткообразных болей внизу живота , иррадиирующих в прямую кишку , скудные темные кровяные выделения из половых путей . Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности . Иногда задержку менструации женщина не отмечает , но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения . Болевые ощущения связывают с сокращением маточной трубы , в результате чего плодное яйцо частично или полностью отслаивается от ее стенок , происходит излитие крови из маточной трубы в брюшную полость . Выраженность жалоб и общее состояние женщины зависят от количества излившейся в брюшную полость крови и скорости кровопотери . Вне приступа болей пациентка может чувствовать себя вполне здоровой . Наблюдаемая иногда субфебрильная температура тела объясняется влиянием прогестерона и всасыванием поступившей в брюшную полость крови .
При небольшой внутрибрюшной кровопотере общее состояние пациенток не страдает , боли могут быть ноющими и незначительными . Иногда симптоматика настолько скудна , что выявить заболевание довольно трудно .
При поступлении в брюшную полость более 500 мл крови появляются сильные роли в животе , иррадиирующие в правое подреберье , межлопаточную область и ключицу справа ( френикус–симптом ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Нередко возникают слабость , головокружение , обморочное состояние , тошнота , рвота . Характерно , что больная не может принять удобное положение тела . Так , горизонтальное положение усиливает боли за счет раздражения диафрагмального нерва , а попытка сесть вызывает головокружение и потерю сознания ( симптом «ваньки–встаньки» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Неоценимую помощь в диагностике внематочной беременности оказывает тщательно собранный анамнез . Обращают внимание на недавно выполненное искусственное прерывание беременности , наличие в анамнезе внематочной беременности , хронического аднексита , бесплодия , абортов , применения средств , стимулирующих овуляцию , гестагенов и т . д . Обязательно следует расспросить пациентку о наличии у нее субъективных признаков беременности .
В начальных стадиях заболевания при физикальном осмотре можно не выявить никаких отклонений от нормы . По мере прогрессирования трубного аборта при объективном обследовании выявляют бледность кожных покровов и слизистых оболочек с иктеричным оттенком , тахикардию , слабое наполнение пульса , снижение артериального давления ( АД ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Выделение молозива при надавливании на соски молочных желез имеет значение только у первобеременных . Живот несколько вздутый , как правило , мягкий и болезненный при пальпации в нижних отделах , где определяются симптомы раздражения брюшины . При большой внутрибрюшной кровопотере отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота .
Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки , темные скудные кровяные выделения из цервикального канала . При двуручном исследовании шейка матки размягчена , цервикальный канал сомкнут , тракции за шейку болезненны . Тело матки размягчено , увеличение его меньше , чем должно быть в соответствии со сроком задержки менструации ; определяются пастозность и болезненность придатков матки на стороне поражения . Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируются как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы , без четких контуров , ограниченно подвижное , сбоку или кзади от матки . При скоплении крови в маточно–прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища , резко болезненного при пальпации .
В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина , картина гипохромной анемии , сдвиг лейкоцитарной формулы влево , повышение СОЭ .
Диагностике помогают дополнительные методы исследования . Для распознавания внематочной беременности широко применяют ультразвуковое сканирование органов малого таза , при котором можно выявить увеличение тела матки , утолщение эндометрия ( без плодного яйца ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , скопление жидкости в позадиматочном пространстве ( кровь ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , гетерогенное по эхоструктуре образование с нечеткими контурами в проекции придатков матки . Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с данными других диагностических методик . Абсолютным ультразвуковым признаком эктопической беременности является обнаружение плодного яйца с эмбрионом рядом с телом матки ( рис .17.6) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
При подозрении на внематочную беременность рекомендуется определять уровень β –субъединицы хорионического гонадотропина ( β –ХГ ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 в крови в динамике . Информативность исследования β –ХГ составляет 96,7% .
При эктопической беременности титр β –ХГ нарастает медленнее , чем при маточной , и не соответствует сроку беременности . Однако даже определение в динамике титра β –ХГ не всегда позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной . Прерывание любой беременности приводит к гибели хориона , прекращению выработки β –ХГ , поэтому отрицательный тест на беременность вовсе не исключает ее наличие .
До настоящего времени в клинической практике для диагностики эктопической беременности используют пункцию брюшной полости через задний свод влагалища , хотя при возможности проведения лапароскопии этот метод теряет свое значение . При эктопической беременности получают темную несворачивающуюся кровь с мелкими сгустками и ворсинами хориона , всплывающими при помещении пунктата в сосуд с водой . Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными ( при попадании иглы в сосуд параметрия или матки ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , так и ложноотрицательными ( при дефекте просвета иглы , небольшом количестве крови в брюшной полости , образовании сгустков крови или выраженном спаечном процессе в области придатков матки ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Кровь при пункции прямокишечно–маточного углубления можно обнаружить также при апоплексии яичника , разрыве паренхиматозных органов , рефлюксе менструальной крови , после выскабливания слизистой оболочки матки .
При подозрении на внематочную беременность диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эндометрия применяют только для дифференциальной диагностики дисфункционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта . Гистологическое исследование соскоба при эктопической беременности выявляет децидуальные превращения слизистой оболочки матки без ворсин хориона с появлением атипических превращений ядер эпителиальных клеток эндометрия ( феномен Ариас–Стеллы ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Подобные изменения бывают ( редко ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 и при полном самопроизвольном аборте , а также при персистенции желтого тела . Несомненный признак маточной беременности – ворсины хориона и наличие децидуальной ткани в соскобе слизистой оболочки тела матки .
Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия , которая дает возможность визуально оценить состояние органов малого таза , в том числе маточных труб . При трубном аборте труба имеет багрово–цианотичную окраску , утолщена в месте локализации плодного яйца , из фимбриального отдела в брюшную полость поступает темная кровь , скапливающаяся в позадиматочном углублении .
Клиническая картина и диагностика разрыва трубы . Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая , обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением и не создает каких–либо диагностических проблем . Боль внизу живота появляется при полном благополучии ( чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , иррадиирует в прямую кишку , правую ключицу ( френикус–симптом ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , нередко возникают тенезмы и жидкий стул . Наблюдаются резкая слабость , затем потеря сознания , при большой внутрибрюшной кровопотере – геморрагический шок . Больные апатичны , заторможены , отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек , холодный пот , одышка . Пульс частый , слабого наполнения и напряжения , АД снижается . Живот несколько вздут , чаще остается мягким , при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины , притупление перкуторного звука в отлогих местах живота , граница которого перемещается с изменением положения тела . Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют . При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной , размягченной матки ( симптом «плавающей матки» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , резкая болезненность при смещениях шейки матки , нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ( «крик Дугласа» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Вследствие яркой клинической картины разрыва маточной трубы необходимости в дополнительных исследованиях обычно нет .
Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности ( яичниковой , брюшной или беременности в рудиментарном роге ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 мало отличается от таковой при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей . Окончательно диагноз устанавливают во время операции .
Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опасность для здоровья женщины , поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности . При малейшем подозрении на эктопическую беременность пациентку необходимо срочно госпитализировать в стационар .
Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной беременности . Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности . Последняя не приводит к клинической симптоматике «острого живота» . Диагностика этой формы эктопической беременности наиболее сложна в практической гинекологии в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов . По сути , клиническая картина прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков .
У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременности ( задержка менструации , нагрубание молочных желез , изменение вкуса , аппетита , обоняния и др . ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной порции шейки матки . При двуручном влагалищно–абдоминальном исследовании отмечается несоответствие размеров матки сроку беременности , иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки , болезненное при пальпации . Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное , поэтому обнаружить его не удается . Признаки маточной беременности ( симптомы Горвица–Гегара , Пискачека , Гентера ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 чаще всего не выявляются .
При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования – ультразвуковое сканирование , определение уровня β –ХГ в крови , лапароскопия .
При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность . Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его , приводя к кровотечениям . При шеечной беременности основной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала ( от скудных до профузных ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , возникающие после задержки менструации . Боли при этом отсутствуют . Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной , укороченной шейки матки . При пальпации консистенция шейки мягкая , наружный зев приоткрыт , за его пределами можно определить ткань плодного яйца . Гинекологическое исследование необходимо производить осторожно , поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения . Заподозрить эктопическое расположение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза . Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности , во время которого развивается профузное кровотечение , а удаление плодного яйца не приводит к его остановке .
Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями , сопровождающимися клинической картиной «острого живота» .
Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника , воспалительных заболеваний придатков матки , острого аппендицита , перекрута ножки опухоли яичника , а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения .
При апоплексии ( разрыве ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 яичника , как и при трубном аборте , может возникнуть внутрибрюшное кровотечение . Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности , заболевание чаще развивается в середине менструального цикла ( дни овуляции ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 или во 2–й его фазе ( разрыв кисты желтого тела ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , как правило , не бывает задержки менструации , тест на беременность отрицательный .
При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно , не бывают схваткообразными , не сопровождаются обморочными состояниями , температура тела повышена , признаки беременности отсутствуют . Выделения из половых путей не кровяные , а гнойные или сукровично–гнойные . При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения , гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон . В крови β –ХГ не обнаруживается , при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат .
Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии , перемещающихся в правую подвздошную область , тошноты , рвоты , повышения температуры тела . Признаки беременности , симптомы внутрибрюшного кровотечения отсутствуют . Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области , положительные симптомы Щеткина–Блюмберга , Ситковского , Ровзинга , Воскресенского , Образцова . Гинекологическое исследование безболезненно , кровяных выделений нет , матка и придатки не изменены . Тест на беременность отрицательный .
При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объемное образование в малом тазу . Признаков беременности , симптомов внутрибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет . Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами . β –ХГ в крови не определяется . Диагностике помогает УЗИ органов малого таза .
Самопроизвольный аборт при маточной беременности , как и при трубной , сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации , схваткообразными болями внизу живота и признаками беременности . Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптомов внутрибрюшной кровопотери . Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения . Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей , они более яркого , алого цвета , из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани , которая при помещении в сосуд с водой всплывает . Живот мягкий , безболезненный , симптомов раздражения брюшины нет . При гинекологическом исследовании выявляются расширение цервикального канала , увеличенная соответственно сроку задержки менструации матка , безболезненные придатки . УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки . В соскобе слизистой оболочки матки – децидуальный эндометрий с ворсинами хориона .
Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от трубного аборта отсутствием признаков беременности , болей , симптомов внутрибрюшного кровотечения . Живот мягкий , безболезненный , матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены . Тест на беременность отрицательный , при пункции брюшной полости крови нет .
Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника , разрыва паренхиматозных органов ( печени , селезенки ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 в результате травмы , перитонита . Все состояния требуют экстренного оперативного вмешательства , диагноз окончательно устанавливают во время операции .
Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока , кисты желтого тела , гидросальпинкса .
Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности , рак шейки матки . Распознать эктопическое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза , исследование крови на β –ХГ .
Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутрибрюшного кровотечения оперативным путем , восстановлении нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости – реабилитации репродуктивной функции .
При установлении как прерванной , так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию . При выборе доступа учитывают состояние больной . В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия , обладающая неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малым разрезом , меньшей продолжительностью операции , незначительной частотой осложнений , возможностью осуществления органосохраняющих принципов , сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре , ранней физической и социальной реабилитацией . Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок . Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе IV степени в брюшной полости .
Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу ( тубэктомия ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие ( консервативно–пластические ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 операции: выдавливание плодного яйца «milking» ( при его локализации в фимбриальном отделе ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , туботомию ( рис .17.7) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 – разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением ( при небольших размерах плодного яйца ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , резекцию сегмента маточной трубы . Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат повторная беременность в маточной трубе , подвергавшейся ранее консервативному вмешательству , рубцовые изменения в маточной трубе , нежелание иметь беременность в дальнейшем , разрыв маточной трубы , диаметр плодного яйца более 3,0 см . При локализации плодного яйца в интрамуральном ( интерстициальном ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 отделе маточной трубы выполняется тубэктомия с иссечением угла матки ( рис .17.8) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
При тяжелом состоянии пациентки , обусловленном большой внутрибрюшной кровопотерей , необходимо как можно раньше начать введение кровезаменителей , увеличивающих объем циркулирующей крови ( ОЦК ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , плазмы крови и в целях спасения жизни трансфузию компонентов донорской крови ( эритроцитная масса ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . До остановки кровотечения назначение препаратов , повышающих АД , противопоказано из–за риска усиления внутрибрюшного кровотечения .
Во время операции целесообразно проводить реинфузию собственной крови , излившейся в брюшную полость . С целью реинфузии используют только неинфицированную , негемолизированную кровь при давности заболевания не более 12 ч . Излившаяся в брюшную полость кровь отличается по составу от циркулирующей в сосудистом русле . В ней снижено содержание тромбоцитов , фибриногена , высок уровень свободного гемоглобина , имеются продукты деградации фибриногена . В какой–то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией .
Для реинфузии эритроцитов аутокрови используют специальные аппараты ( Cell saver , Haemolite ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . С их помощью излившуюся кровь собирают , смешивают с антикоагулянтом и отфильтровывают от сгустков и кусочков тканей . Из резервуара кровь поступает во вращающийся колокол , где под действием центробежных сил происходит концентрация эритроцитов , которые затем проходят очистку от свободного гемоглобина , факторов свертывания , тромбоцитов и возвращаются в кровеносное русло . Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли недопустимо . Переливание собственной крови не сопряжено с риском возникновения гемотрансфузионных осложнений .
При проведении консервативно–пластических операций следует обращать внимание на возможные осложнения: развитие элементов хориона в трубе после его неполного удаления , трансплантацию частей хориона в сальник и органы брюшной полости , что в последующем может привести к возникновению хорионэпителиомы . В связи с этим после органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо контролировать наличие пролиферирующего трофобласта . С этой целью определяют β –ХГ в крови каждые 2 дня ( динамика снижения или повышения ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , начиная с 3–го дня после операции , до уровня ‹10 мМЕ/мл . Если концентрация β –ХГ в крови через 2 дня после операции снижается в 2 раза и более по сравнению с дооперационной , лечение можно считать удачным . Двухдневный показатель β –ХГ , превышающий 50% начального , либо стабильная концентрация β –ХГ без снижения являются основанием для применения цитостатика метотрексата (50 мг внутримышечно ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , блокирующего пролиферацию клеточных элементов . В некоторых случаях требуется повторное введение препарата в той же дозе . Для более полного контроля необходимо сочетать динамический мониторинг β –ХГ в крови с эхографией органов малого таза и ЦДК , что позволяет объективно оценить полноценность элиминации хориона . Неэффективность лечения служит показанием к радикальной операции ( тубэктомии ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 .
Отметим , что после органосохраняющих операций , в том числе при единственной маточной трубе , риск повторной эктопической беременности повышается .
При яичниковой эктопии плодного яйца производится резекция яичника в пределах здоровой ткани . В случае беременности в рудиментарном роге матки необходимо его удаление . Оперативное лечение при брюшной беременности нередко сопряжено с большими техническими трудностями и заключается по возможности в иссечении плодовместилища с тщательным гемостазом . Объем операции предсказать сложно; он зависит от места прикрепления плодного яйца ( при малых сроках беременности ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 или плаценты ( при больших сроках беременности ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . Описаны казуистические наблюдения доношенной брюшной беременности . В таких случаях после извлечения плода из брюшной полости производят удаление плаценты с иссечением места ее прикрепления . Минимизировать кровопотерю помогает предварительная эмболизация сосудов плацентарной площадки .
Лечение шеечной беременности должно проводиться сразу же после ее обнаружения , поскольку промедление чревато развитием профузного кровотечения . Обычно выполняют экстирпацию матки . В последнее время появилась возможность применения органосохраняющей тактики – эмболизации ветвей маточной артерии , кровоснабжающих шейку матки ( рис .17.9) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , с последующим удалением плодного яйца кюреткой . Однако такую манипуляцию должен производить только высококвалифицированный гинеколог .
Всем больным с резус–отрицательной кровью , не имеющим антител , не позднее 72 ч после операции для профилактики резус–сенсибилизации вводят антирезус–иммуноглобулин .
Пациентки , перенесшие оперативное вмешательство в связи с внематочной беременностью , в дальнейшем нуждаются в восстановлении менструальной и генеративной функций . После операции почти у половины женщин наблюдаются нейроэндокринные и вегетососудистые расстройства , а в последующем возникает бесплодие , возрастает риск повторной внематочной беременности . Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса , физиотерапевтических процедур , уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу , препаратов железа для лечения анемии , витаминов .
Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции , предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами . Длительность предохранения от беременности не должна быть менее 6 мес .
Для оценки состояния внутренних половых органов после операции по поводу внематочной беременности , прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную ( «second–look» ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 лапароскопию через 6–10 нед после оперативного вмешательства . Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости , после органосохраняющих операций , особенно у больных с единственной маточной трубой , так как позволяют выполнить лечебные манипуляции и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии , а также решить вопрос о возможности ЭКО .
Консервативные методы лечения внематочной беременности . В последние годы появилось много публикаций зарубежных авторов по консервативному лечению трубной беременности при ранней ее диагностике и наличии соответствующих условий . Единого мнения в отношении лекарственных средств для консервативного лечения эктопической беременности , а также их доз , длительности применения и методов введения нет . С лечебной целью в область эктопированного плодного яйца предлагается вводить простагландины , гипертонический раствор глюкозы под контролем УЗИ . Однако чаще всего применяют внутримышечные либо локальные инъекции метотрексата ( что эффективнее ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 , контролируемые трансвагинальным ультразвуковым мониторингом . Метотрексат – цитостатический препарат , блокирующий синтез ДНК и воздействующий прежде всего на активно делящиеся клетки трофобласта . Побочные эффекты метотрексата невелики и проявляются лишь у 5% женщин в виде стоматита и повышения уровня сывороточных трансаминаз . Метотрексат не оказывает отрицательного влияния на последующую репродуктивную функцию .
Применение медикаментозных средств для лечения внематочной беременности возможно и под контролем лапароскопии ( при размерах плодного яйца не более 2 см ) ( 668237007 ELTASK.COM: 364590704 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1515234569 Справочник. Отзывы. android ) 668237007 . При лапароскопическом методе локального введения цитостатика , в отличие от ультразвукового , есть возможность визуально оценить состояние маточной трубы , определить наличие или отсутствие эктопической беременности . Лапароскопия позволяет наиболее точно установить безопасную точку прокола маточной трубы , а также в случае необходимости обеспечить гемостатические манипуляции . Динамическая лапароскопия делает возможным каждодневный контроль состояния маточной трубы после введения медикаментозных препаратов . Консервативное ведение больных с эктопической беременностью предусматривает обязательное измерение уровня β –ХГ в крови до полного исчезновения гормона . Консервативная тактика оказывается успешной в 70% случаев . Такое лечение может продлиться до 50 дней . При нарастании клинической симптоматики , гемодинамической нестабильности немедленно осуществляется оперативное лечение .
Большинство авторов считают перспективными консервативные методы лечения эктопической беременности с применением медикаментозных средств , однако многие положения требуют дополнительного изучения . В современной практической гинекологии более изученным и приоритетным остается хирургический метод лечения внематочной беременности .
Оглавление
Статьи энциклопедии
Справочник болезней
Лекарственные препараты
Лекарственные растения
Анатомия
Неотложные состояния и помощь
Cловарь терминов
Международная классификация болезней. МКБ-10.
Стандарты медицины
Анализы и обследования
Психология и психиатрия
Микробиология
Педиатрия (лечение детей)
Лекарственные препараты в педиатрии
Гинекология. Акушерство.
Фармакология
Иммунология
Новости ELTASK.COM (разработчика)
Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом!
Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу
«Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления).
Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ.
Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой!
Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет).
База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников).
Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ.
Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение").
Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить
Сообщение разработчику
Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 103140 / 734093776. Delta: 0.00648 с
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 103140 / 734093776. Delta: 0.00648 с