Медицина. Экспертная система
Гинекология. Акушерство.
Гиперпластические процессы эндометрия
Под гиперпластическими процессами эндометрия понимают патологическую диффузную или очаговую пролиферацию железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур .
Согласно принятой в 1994 г . классификации ВОЗ , выделяют эндометриальные полипы , эндометриальную гиперплазию – простую и сложную ( комплексную ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , гиперплазию с клеточной атипией – простую и сложную .
В нашей стране термины «атипическая гиперплазия» и «аденоматоз» используются как синонимы , при этом атипическая гиперплазия подразделяется по степеням: легкая , среднетяжелая и тяжелая .
Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте , но их частота значительно возрастает в периоде перименопаузы .
Патогенез . Ведущее место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится гормональным нарушениям в виде относительной или абсолютной гиперэстрогении при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном его влиянии . Причины гиперэстрогении: ановуляция , обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гормонопродуцирующие структуры яичников ( стромальная гиперплазия , текоматоз , гранулезоклеточная опухоль , тека–клеточные опухоли ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 ; нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов ( эстрогены , антиэстрогены ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Известно , что у больных раком молочной железы прием тамоксифена увеличивает частоту гиперпластических процессов и рака эндометрия .
В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое место занимают обменно–эндокринные нарушения: изменения жирового обмена , метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно–кишечного тракта , иммунитета , функции щитовидной железы . В связи с этим у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия нередко отмечаются ожирение , гиперлипидемия , сахарный диабет , АГ , метаболический синдром .
Однако гиперпластические процессы эндометрия могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях . Немалую роль в развитии гиперпластических процессов эндометрия играют нарушения тканевой рецепции , инфекционно–воспалительные изменения в эндометрии , иммунные нарушения . Развитие железисто–фиброзных полипов эндометрия в 75% наблюдений происходит при ненарушенных гормональных соотношениях , при этом у 95,3% больных эндометрий инфицирован либо имеются признаки его хронического воспаления .
Развитие в последние годы молекулярной биологии , медицинской генетики , клинической иммунологии позволило выявить сложную систему факторов , участвующих в клеточной регуляции . Расширились представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах в гормонально зависимых тканях . Так , установлено , что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвует ряд биологически активных соединений – таких , как факторы роста , цитокины , метаболиты арахидоновой кислоты , а также система клеточного и гуморального иммунитета . Доказано , что в тканевом гомеостазе и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит дисбалансу между процессами клеточной пролиферации и запрограммированной гибели клеток ( апоптоз ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Резистентность клеток эндометрия к апоптозу приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток , что является характерной чертой неопластических изменений эндометрия .
Таким образом , патологическая трансформация эндометрия – сложный биологический процесс , затрагивающий все звенья нейрогуморальной системы организма женщины .
Гиперплазия эндометрия . Понятие «гиперплазия эндометрия» гистологическое; оно включает избыточный рост и структурные изменения желез эндометрия , отсутствие разделения на компактный и спонгиозный слои , нарушение правильного распредедения желез в строме . Как правило , гиперпластическим изменениям подвергается функциональный слой слизистой оболочки тела матки , значительно реже – базальный слой .
Основные гистологические признаки железистой гиперплазии эндометрия сводятся к увеличению числа желез , изменению их формы ( железы расширены ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии цитологической атипии ( рис .15.1) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев , сложная без атипии – в 3 раза чаще .
Полипы эндометрия Наиболее распространенный вид гиперпластического процесса эндометрия; встречаются с частотой до 25%; малигнизируются в 2–3% наблюдений . Наиболее часто полипы эндометрия выявляются в пре– и постменопаузе .
Полип эндометрия представляет собой доброкачественное образование , исходящее из базального слоя эндометрия . Патогномоничный анатомический признак полипа эндометрия – его основание ( ножка ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 ( рис .15.2) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Рис .15.1. Простая железистая ( железисто–кистозная ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 гиперплазия эндометрия . Окраска гематоксилином и эозином , х 200. Фото О . В . Зайратьянца
Рис .15.2. Железисто–фиброзный полип эндометрия . Окраска гематоксилином и эозином , х 200. Фото О . В . Зайратьянца
В зависимости от гистологического строения различают:
1. железистые ( функционального или базального типа ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112
2. железисто–фиброзные
3. фиброзные
4. аденоматозные полипы эндометрия .
Для аденоматозных полипов характерны интенсивная пролиферация желез и их эпителия с относительно высокой митотической активностью , атипия железистых клеток . Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой оболочки матки .
Железистые полипы наиболее типичны для репродуктивного периода , железисто–фиброзные – для пре– и перименопаузы , фиброзно–железистые и фиброзные – для постменопаузы .
В репродуктивном и пременопаузальном периодах жизни женщины полипы эндометрия в качестве гистологически самостоятельной формы могут определяться как на фоне гиперплазии эндометрия , так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла .
Полипы эндометрия в постменопаузе , как правило , бывают одиночными и могут возникать на фоне атрофичной слизистой оболочки . Иногда в этот период они достигают больших размеров и , выходя за пределы шейки матки , имитируют полип цервикального канала .
Особого внимания заслуживает рецидивирующая форма полипов эндометрия . Понятие «рецидив» неприемлемо , если ранее при удалении полипа эндометрия не использовался гистероскопический контроль , так как при выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии возможно оставление патологически измененной ткани .
Предрак эндометрия . С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией ( атипическая гиперплазия ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 и аденоматозные полипы .
К морфологическим признакам атипии эндометрия относят ( рис .15.3) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 :
1. увеличение числа желез , близко расположенных друг к другу , иногда с пальцеобразными выростами в направлении стромы;
2. железистый цилиндрический эпителий в 2–4 ряда с формированием папиллярных выростов в направлении маточных желез , при выраженной атипии наблюдается потеря полярности;
3. гиперхромные ядра с равномерным или ( при большой атипии ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 с неравномерным распределением хроматина и глыбками его по периферии; высокую митотическую активность с увеличением спектра патологических митозов;
4. базофильную . цитоплазму при меньшей степени атипии , оксифильную – при выраженной;
5. наличие отечной стромы , с фибробластами и лимфоцитами;
6. неравномерное распределение кровеносных сосудов с явлениями стаза и тромбоза .
Простая атипическая гиперплазия без лечения прогрессирует в рак у 8% больных , сложная атипическая гиперплазия – у 29% . Однако риск малигнизации гиперпластических процессов эндометрия зависит не только от морфологической формы заболевания , но и от сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии ( синдром поликистозных яичников , феминизирующие опухоли яичников , миома матки , ожирение , сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе , гиперлипидемия , расстройства функции гепатобилиарной системы ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Рис .15.3. Атипическая комплексная железистая гиперплазия эндометрия ( аденоматозная гиперплазия ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Окраска гематоксилином и эозином , х 400. Фото О . В . Зайратьянца
Клиническая симптоматика . Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия – маточные кровотечения , чаще ациклические в виде метроррагий , реже меноррагии . При больших полипах эндометрия могут наблюдаются схваткообразные боли внизу живота . Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными , особенно в постменопаузе .
Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста составляет ановуляция , одним из симптомов является бесплодие , чаще первичное .
Бессимптомное течение гиперпластических процессов эндометрия может наблюдаться у 10% менструирующих больных и у 40% в постменопаузе .
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия . Скрининговыми методами диагностики гиперпластических процессов эндометрия являются транс вагинальное УЗИ , при неоднозначной эхографической картине возможно выполнение ГОГ , реже исследование аспирата из полости матки . Методами углубленного обследования являются гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки . Окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия .
Трансвагинальное УЗ–сканирование является высокоинформативным , неинвазивным , безопасным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия . Информативность метода зависит от вида патологии эндометрия и возраста женщины; она повышается при сочетании с ГСГ . Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основывается на выявлении увеличенного в переднезаднем размере срединного маточного эха ( М–эха ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 с неоднородной акустической плотностью . У менструирующих женщин толщину М–эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла . Лучше всего проводить исследование сразу после менструации , когда тонкое М–эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия , а увеличение переднезаднего размера М–эха на всем протяжении либо локально должно расцениваться как патология . В большинстве наблюдений отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается .
Если период постменопаузы не превышает 5 лет , толщина М–эха до 5 мм может считаться нормальной , при постменопаузе более 5 лет она не должна превышать 4 мм ( при однородной структуре ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Точность диагностики гиперплазии эндометрия при УЗИ составляет 60–70% . ГСГ не позволяет значительно улучшить результаты диагностики .
Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные , реже округлые включения в полости матки повышенной эхоплотности ( рис .15.4) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Диагностические затруднения возникают при железистых полипах эндометрия , которые повторяют конфигурацию полости матки , имеют листовидную , уплощенную форму и не приводят к утолщению М–эха . По звукопроводимости они близки к окружающему эндометрию . Регистрация цветовых эхо–сигналов при допплеровском исследовании в структуре включения дает возможность дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями , а у менструирующих пациенток – со сгустками крови , но кровоток при ЦДК в полипах определяется лишь в 40% наблюдений . Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80–98% . Контрастирование полости матки при ГСГ позволяет повысить диагностические возможности УЗИ ( рис .15.5) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Цитологическое либо гистологическое исследование аспирата из полости матки может использоваться в качестве скрининга патологии эндометрия . Аспирационная биопсия эндометрия может использоваться как метод контроля эффективности гормональной терапии при гиперпластических процессах эндометрия . При раке эндометрия она позволяет поставить диагноз и избежать гистероскопии и диагностического выскабливания , которые не отвечают принципам абластики .
Гистероскопия . Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63–97% . Гистероскопия необходима и перед выскабливанием слизистой оболочки матки – для уточнения характера патологии и его локализации , и после него – с целью контроля тщательности удаления ткани .
При гиперплазии эндометрия и отсутствии кровяных выделений эндометрий , как правило , утолщен в виде складок различной высоты , бледно–розового цвета , отечный , в нем просматривается большое количество протоков желез ( прозрачные точки; рис .15.6) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечается волнообразное движение эндометрия . Если гистероскопию проводят у пациентки с длительными кровяными выделениями , в дне матки и в области устьев маточных труб чаще определяются бахромчатые обрывки эндометрия бледно–розового цвета ( на остальном протяжении эндометрий тонкий , бледный – рис .15.7) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Такую гистероскопическую картину трудно отличить от картины эндометрия в фазе ранней пролиферации . Окончательный диагноз возможен только при гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки матки .
При полиповидной форме гиперплазии эндометрия визуально полость матки на всем протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно–розового цвета , иногда с пузырьками по поверхности , множественными эндометриальными синехиями ( рис .15.8) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Поверхность эндометрия при этом виде гиперплазии выглядит неровной , с ямками , кистами , бороздками различной величины . Как правило , в дне и по задней стенке матки изменения более выражены . Полиповидную гиперплазию эндометрия , особенно при проведении гистероскопии накануне менструации , трудно отличить от эндометрия в фазе поздней секреции . В подобных случаях для установления диагноза необходимо сопоставить гистероскопическую картину с клинической картиной заболевания и днем менструального цикла .
Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев , гистероскопическая картина напоминает обычную железисто–кистозную гиперплазию . При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определяться железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета ( рис .15.9) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Чаще они пестрые , желтовато–сероватые с белесым налетом . Как правило , окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования .
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных бледных образований округлой или овальной формы , чаще небольшого размера ( от 0,5x1 до 0,5x1,5 см ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , обычно на ножке , плотной структуры , с гладкой поверхностью , маловаскуляризированных ( рис .15.10) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают большого размера . При гистероскопии может быть допущена диагностическая ошибка , когда одна из поверхностей полипа , который плотно прилегает к стенке матки , воспринимается как атрофичная слизистая оболочка и полип не диагностируется . При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон , оценить величину , локализацию , место прикрепления , величину ножки . Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы; при их дифференцировке часто возникают трудности .
Железисто–кистозные полипы эндометрия в отличие от фиброзных чаще бывают большого размера ( до 5–6 см ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , определяются в виде единичных образований , хотя может быть одновременно несколько полипов . Форма полипов продолговатая , конусовидная , неправильная ( с перемычками ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , поверхность гладкая , ровная , в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым ( рис .15.11) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Цвет полипов бледно–розовый , бледно–желтый , серовато–розовый . Нередко верхушка полипа бывает темно–багрового или синюшно–багрового цвета . На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети ( рис .15.12) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и , как правило , бывают небольшого размера (0,5x1; 0,5x1,5 см ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , выглядят более тусклыми , серыми , рыхлыми ( рис .15.13) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , но могут визуально не отличаться от железисто–кистозных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается .
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки – они сплющиваются , увеличиваются в диаметре , при уменьшении давления вытягиваются в длину и совершают колебательные движения .
Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки – окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия .
Лечение гиперпластических процессов эндометрия . Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения , восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атрофии и субатрофии эндометрия в более старшем возрасте , а также профилактики рецидива гиперпластического процесса .
Ведение пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия . Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является–тормональная терапия , которую назначают после гистероскопии , раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования . Схемы гормонального лечения представлены в табл .15.1.
Рецидив гиперпластического процесса эндометрия может свидетельствовать о гормонально–активных процессах в яичниках , что требует уточнения их состояния , включая визуальные методы диагностики ( УЗИ , лапароскопия , биопсия яичников ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов либо использовать тдгагенсодержащие ВМК . Необходимо учитывать инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии .
При неэффективности гормонотерапии , рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин , выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении , целесообразна абляция ( резекция ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 эндометаия . которая выполняется при нежелании женщины в дальнейшем беременеть , возрасте старше 35 лет , желании сохранить матку , величина которой не превышает 10 нед беременности . Миома матки и аденомиоз не являются абсолютными противопоказаниями для абляции при гиперплазии эндометрия , но они ухудшают результаты лечения .
Таблица 15.1. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте (2) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112
При неэффективности гормонотерапии и рецидиве атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов целесообразно оперативное лечение , объем которого определяется индивидуально , возможно выполнение гистерэктомии , клиновидной резекции яичников ( у больных с СПКЯ ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , аднексэктомии ( при наличии гормонпродуцирующей опухоли яичника ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Леченые гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузе . Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки . Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия , сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии . Выбор гормонального препарата , схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации .
Схемы гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в пре– и перименопаузе представлены в табл .15.2.
При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии , невозможности проведения гормонотерапии из–за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция – абляция эндометрия . Рецидив гиперпластических процессов эндометрия , а также сочетание этой патологии с миомой матки и ( или ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 внутренним эндометриозом у больных в пре– и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству ( гистерэктомии ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе . Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам , у которых при скрининг–обследовании заподозрена патология эндометрия , либо имелись кровянистые выделения . При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии , при клинико–ультразвуковых признаках гормонпродуцирующей опухоли яичника показана гистерэктомия с придатками . Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству – экстирпации матки с придатками , что является методом выбора у данной категории больных . У пациенток с абсолютными противопоказаниями к абдоминальной гистерэктомии допустима гормонотерапия гестагенами до 12 мес , либо абляция эндометрия . Обязательным является динамическое наблюдение с эхографией , аспирационной биопсией эндометрия , при необходимости – с гистероскопией , раздельным диагностическим выскабливанием .
При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии . При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения ( пангистерэктомии ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 необходимо длительное лечение гестагенами .
Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы представлены в табл .15.3.
С целью снижения риска осложнений гормонотерапии , назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия , параллельно рекомендуют гепатопротекторы , антикоагулянты , антиагреганты .
Таблица 15.2. Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия в период пре– и перименопаузы
Лечение пациенток с полипами эндометрия . Основной метод лечения больных с полипом эндометрия – прицельная полипэктомия . Радикальное удаление полипа эндометрия ( с базальным слоем эндометрия в месте локализации ножки полипа ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 возможно только под контролем гистероскопии с применением как механических эндоскопических инструментов , так и электрохирургических , а также лазерной технологии . Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия , а также при рецидивирующих полипах эндометрия . У пациенток в период перименопаузы гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с абляцией эндометрия .
После удаления железистых и железисто–фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию , вид и длительность которой зависят от возраста пациентки , морфологического строения полипа , сопутствующей патологии . Схемы гормональной терапии пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл .15.4.
Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют таковым при гиперплазии эндометрия без атипии .
Таблица 15.4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе
Согласно принятой в 1994 г . классификации ВОЗ , выделяют эндометриальные полипы , эндометриальную гиперплазию – простую и сложную ( комплексную ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , гиперплазию с клеточной атипией – простую и сложную .
В нашей стране термины «атипическая гиперплазия» и «аденоматоз» используются как синонимы , при этом атипическая гиперплазия подразделяется по степеням: легкая , среднетяжелая и тяжелая .
Гиперпластические процессы эндометрия возможны в любом возрасте , но их частота значительно возрастает в периоде перименопаузы .
Патогенез . Ведущее место в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия отводится гормональным нарушениям в виде относительной или абсолютной гиперэстрогении при отсутствии антиэстрогенного влияния прогестерона или недостаточном его влиянии . Причины гиперэстрогении: ановуляция , обусловленная персистенцией или атрезией фолликулов; гормонопродуцирующие структуры яичников ( стромальная гиперплазия , текоматоз , гранулезоклеточная опухоль , тека–клеточные опухоли ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 ; нарушение гонадотропной функции гипофиза; гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов ( эстрогены , антиэстрогены ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Известно , что у больных раком молочной железы прием тамоксифена увеличивает частоту гиперпластических процессов и рака эндометрия .
В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия большое место занимают обменно–эндокринные нарушения: изменения жирового обмена , метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно–кишечного тракта , иммунитета , функции щитовидной железы . В связи с этим у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия нередко отмечаются ожирение , гиперлипидемия , сахарный диабет , АГ , метаболический синдром .
Однако гиперпластические процессы эндометрия могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях . Немалую роль в развитии гиперпластических процессов эндометрия играют нарушения тканевой рецепции , инфекционно–воспалительные изменения в эндометрии , иммунные нарушения . Развитие железисто–фиброзных полипов эндометрия в 75% наблюдений происходит при ненарушенных гормональных соотношениях , при этом у 95,3% больных эндометрий инфицирован либо имеются признаки его хронического воспаления .
Развитие в последние годы молекулярной биологии , медицинской генетики , клинической иммунологии позволило выявить сложную систему факторов , участвующих в клеточной регуляции . Расширились представления о межклеточном взаимодействии и внутриклеточных процессах в гормонально зависимых тканях . Так , установлено , что в регуляции пролиферативной активности клеток эндометрия наряду с эстрогенами участвует ряд биологически активных соединений – таких , как факторы роста , цитокины , метаболиты арахидоновой кислоты , а также система клеточного и гуморального иммунитета . Доказано , что в тканевом гомеостазе и патогенезе пролиферативных заболеваний важная роль принадлежит дисбалансу между процессами клеточной пролиферации и запрограммированной гибели клеток ( апоптоз ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Резистентность клеток эндометрия к апоптозу приводит к накоплению измененных и избыточно пролиферирующих клеток , что является характерной чертой неопластических изменений эндометрия .
Таким образом , патологическая трансформация эндометрия – сложный биологический процесс , затрагивающий все звенья нейрогуморальной системы организма женщины .
Гиперплазия эндометрия . Понятие «гиперплазия эндометрия» гистологическое; оно включает избыточный рост и структурные изменения желез эндометрия , отсутствие разделения на компактный и спонгиозный слои , нарушение правильного распредедения желез в строме . Как правило , гиперпластическим изменениям подвергается функциональный слой слизистой оболочки тела матки , значительно реже – базальный слой .
Основные гистологические признаки железистой гиперплазии эндометрия сводятся к увеличению числа желез , изменению их формы ( железы расширены ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , увеличению соотношения стромального и железистого компонентов при отсутствии цитологической атипии ( рис .15.1) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак в 1% случаев , сложная без атипии – в 3 раза чаще .
Полипы эндометрия Наиболее распространенный вид гиперпластического процесса эндометрия; встречаются с частотой до 25%; малигнизируются в 2–3% наблюдений . Наиболее часто полипы эндометрия выявляются в пре– и постменопаузе .
Полип эндометрия представляет собой доброкачественное образование , исходящее из базального слоя эндометрия . Патогномоничный анатомический признак полипа эндометрия – его основание ( ножка ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 ( рис .15.2) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Рис .15.1. Простая железистая ( железисто–кистозная ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 гиперплазия эндометрия . Окраска гематоксилином и эозином , х 200. Фото О . В . Зайратьянца
Рис .15.2. Железисто–фиброзный полип эндометрия . Окраска гематоксилином и эозином , х 200. Фото О . В . Зайратьянца
В зависимости от гистологического строения различают:
1. железистые ( функционального или базального типа ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112
2. железисто–фиброзные
3. фиброзные
4. аденоматозные полипы эндометрия .
Для аденоматозных полипов характерны интенсивная пролиферация желез и их эпителия с относительно высокой митотической активностью , атипия железистых клеток . Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой оболочки матки .
Железистые полипы наиболее типичны для репродуктивного периода , железисто–фиброзные – для пре– и перименопаузы , фиброзно–железистые и фиброзные – для постменопаузы .
В репродуктивном и пременопаузальном периодах жизни женщины полипы эндометрия в качестве гистологически самостоятельной формы могут определяться как на фоне гиперплазии эндометрия , так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла .
Полипы эндометрия в постменопаузе , как правило , бывают одиночными и могут возникать на фоне атрофичной слизистой оболочки . Иногда в этот период они достигают больших размеров и , выходя за пределы шейки матки , имитируют полип цервикального канала .
Особого внимания заслуживает рецидивирующая форма полипов эндометрия . Понятие «рецидив» неприемлемо , если ранее при удалении полипа эндометрия не использовался гистероскопический контроль , так как при выскабливании слизистой оболочки матки без гистероскопии возможно оставление патологически измененной ткани .
Предрак эндометрия . С морфологических позиций к предраку эндометрия относят гиперплазию с атипией ( атипическая гиперплазия ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 и аденоматозные полипы .
К морфологическим признакам атипии эндометрия относят ( рис .15.3) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 :
1. увеличение числа желез , близко расположенных друг к другу , иногда с пальцеобразными выростами в направлении стромы;
2. железистый цилиндрический эпителий в 2–4 ряда с формированием папиллярных выростов в направлении маточных желез , при выраженной атипии наблюдается потеря полярности;
3. гиперхромные ядра с равномерным или ( при большой атипии ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 с неравномерным распределением хроматина и глыбками его по периферии; высокую митотическую активность с увеличением спектра патологических митозов;
4. базофильную . цитоплазму при меньшей степени атипии , оксифильную – при выраженной;
5. наличие отечной стромы , с фибробластами и лимфоцитами;
6. неравномерное распределение кровеносных сосудов с явлениями стаза и тромбоза .
Простая атипическая гиперплазия без лечения прогрессирует в рак у 8% больных , сложная атипическая гиперплазия – у 29% . Однако риск малигнизации гиперпластических процессов эндометрия зависит не только от морфологической формы заболевания , но и от сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии ( синдром поликистозных яичников , феминизирующие опухоли яичников , миома матки , ожирение , сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе , гиперлипидемия , расстройства функции гепатобилиарной системы ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Рис .15.3. Атипическая комплексная железистая гиперплазия эндометрия ( аденоматозная гиперплазия ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Окраска гематоксилином и эозином , х 400. Фото О . В . Зайратьянца
Клиническая симптоматика . Основные клинические проявления гиперпластических процессов эндометрия – маточные кровотечения , чаще ациклические в виде метроррагий , реже меноррагии . При больших полипах эндометрия могут наблюдаются схваткообразные боли внизу живота . Иногда полипы эндометрия остаются бессимптомными , особенно в постменопаузе .
Поскольку патогенетическую основу гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста составляет ановуляция , одним из симптомов является бесплодие , чаще первичное .
Бессимптомное течение гиперпластических процессов эндометрия может наблюдаться у 10% менструирующих больных и у 40% в постменопаузе .
Диагностика гиперпластических процессов эндометрия . Скрининговыми методами диагностики гиперпластических процессов эндометрия являются транс вагинальное УЗИ , при неоднозначной эхографической картине возможно выполнение ГОГ , реже исследование аспирата из полости матки . Методами углубленного обследования являются гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки . Окончательно верифицировать диагноз можно только после гистологического исследования эндометрия .
Трансвагинальное УЗ–сканирование является высокоинформативным , неинвазивным , безопасным методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия . Информативность метода зависит от вида патологии эндометрия и возраста женщины; она повышается при сочетании с ГСГ . Диагностика гиперплазии эндометрия при УЗИ основывается на выявлении увеличенного в переднезаднем размере срединного маточного эха ( М–эха ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 с неоднородной акустической плотностью . У менструирующих женщин толщину М–эха следует оценивать в соответствии с фазой менструального цикла . Лучше всего проводить исследование сразу после менструации , когда тонкое М–эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия , а увеличение переднезаднего размера М–эха на всем протяжении либо локально должно расцениваться как патология . В большинстве наблюдений отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не удается .
Если период постменопаузы не превышает 5 лет , толщина М–эха до 5 мм может считаться нормальной , при постменопаузе более 5 лет она не должна превышать 4 мм ( при однородной структуре ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Точность диагностики гиперплазии эндометрия при УЗИ составляет 60–70% . ГСГ не позволяет значительно улучшить результаты диагностики .
Ультразвуковая картина полипов эндометрия показывает овоидные , реже округлые включения в полости матки повышенной эхоплотности ( рис .15.4) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Диагностические затруднения возникают при железистых полипах эндометрия , которые повторяют конфигурацию полости матки , имеют листовидную , уплощенную форму и не приводят к утолщению М–эха . По звукопроводимости они близки к окружающему эндометрию . Регистрация цветовых эхо–сигналов при допплеровском исследовании в структуре включения дает возможность дифференцировать полипы с внутриматочными синехиями , а у менструирующих пациенток – со сгустками крови , но кровоток при ЦДК в полипах определяется лишь в 40% наблюдений . Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80–98% . Контрастирование полости матки при ГСГ позволяет повысить диагностические возможности УЗИ ( рис .15.5) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Цитологическое либо гистологическое исследование аспирата из полости матки может использоваться в качестве скрининга патологии эндометрия . Аспирационная биопсия эндометрия может использоваться как метод контроля эффективности гормональной терапии при гиперпластических процессах эндометрия . При раке эндометрия она позволяет поставить диагноз и избежать гистероскопии и диагностического выскабливания , которые не отвечают принципам абластики .
Гистероскопия . Информативность гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия составляет 63–97% . Гистероскопия необходима и перед выскабливанием слизистой оболочки матки – для уточнения характера патологии и его локализации , и после него – с целью контроля тщательности удаления ткани .
При гиперплазии эндометрия и отсутствии кровяных выделений эндометрий , как правило , утолщен в виде складок различной высоты , бледно–розового цвета , отечный , в нем просматривается большое количество протоков желез ( прозрачные точки; рис .15.6) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечается волнообразное движение эндометрия . Если гистероскопию проводят у пациентки с длительными кровяными выделениями , в дне матки и в области устьев маточных труб чаще определяются бахромчатые обрывки эндометрия бледно–розового цвета ( на остальном протяжении эндометрий тонкий , бледный – рис .15.7) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Такую гистероскопическую картину трудно отличить от картины эндометрия в фазе ранней пролиферации . Окончательный диагноз возможен только при гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки матки .
При полиповидной форме гиперплазии эндометрия визуально полость матки на всем протяжении выполнена полиповидными разрастаниями эндометрия бледно–розового цвета , иногда с пузырьками по поверхности , множественными эндометриальными синехиями ( рис .15.8) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Поверхность эндометрия при этом виде гиперплазии выглядит неровной , с ямками , кистами , бороздками различной величины . Как правило , в дне и по задней стенке матки изменения более выражены . Полиповидную гиперплазию эндометрия , особенно при проведении гистероскопии накануне менструации , трудно отличить от эндометрия в фазе поздней секреции . В подобных случаях для установления диагноза необходимо сопоставить гистероскопическую картину с клинической картиной заболевания и днем менструального цикла .
Атипическая гиперплазия эндометрия не имеет характерных эндоскопических критериев , гистероскопическая картина напоминает обычную железисто–кистозную гиперплазию . При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определяться железистые полиповидные разрастания тусклого желтоватого или сероватого цвета ( рис .15.9) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Чаще они пестрые , желтовато–сероватые с белесым налетом . Как правило , окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования .
Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяются в виде единичных бледных образований округлой или овальной формы , чаще небольшого размера ( от 0,5x1 до 0,5x1,5 см ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , обычно на ножке , плотной структуры , с гладкой поверхностью , маловаскуляризированных ( рис .15.10) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Иногда фиброзные полипы эндометрия достигают большого размера . При гистероскопии может быть допущена диагностическая ошибка , когда одна из поверхностей полипа , который плотно прилегает к стенке матки , воспринимается как атрофичная слизистая оболочка и полип не диагностируется . При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон , оценить величину , локализацию , место прикрепления , величину ножки . Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы; при их дифференцировке часто возникают трудности .
Железисто–кистозные полипы эндометрия в отличие от фиброзных чаще бывают большого размера ( до 5–6 см ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , определяются в виде единичных образований , хотя может быть одновременно несколько полипов . Форма полипов продолговатая , конусовидная , неправильная ( с перемычками ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , поверхность гладкая , ровная , в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым ( рис .15.11) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Цвет полипов бледно–розовый , бледно–желтый , серовато–розовый . Нередко верхушка полипа бывает темно–багрового или синюшно–багрового цвета . На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети ( рис .15.12) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и , как правило , бывают небольшого размера (0,5x1; 0,5x1,5 см ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , выглядят более тусклыми , серыми , рыхлыми ( рис .15.13) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 , но могут визуально не отличаться от железисто–кистозных полипов; в этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить не удается .
Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки – они сплющиваются , увеличиваются в диаметре , при уменьшении давления вытягиваются в длину и совершают колебательные движения .
Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки – окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия .
Лечение гиперпластических процессов эндометрия . Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения , восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атрофии и субатрофии эндометрия в более старшем возрасте , а также профилактики рецидива гиперпластического процесса .
Ведение пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия . Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является–тормональная терапия , которую назначают после гистероскопии , раздельного диагностического выскабливания и гистологического исследования . Схемы гормонального лечения представлены в табл .15.1.
Рецидив гиперпластического процесса эндометрия может свидетельствовать о гормонально–активных процессах в яичниках , что требует уточнения их состояния , включая визуальные методы диагностики ( УЗИ , лапароскопия , биопсия яичников ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов либо использовать тдгагенсодержащие ВМК . Необходимо учитывать инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии .
При неэффективности гормонотерапии , рецидиве гиперплазии эндометрия без атипии у женщин , выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении , целесообразна абляция ( резекция ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 эндометаия . которая выполняется при нежелании женщины в дальнейшем беременеть , возрасте старше 35 лет , желании сохранить матку , величина которой не превышает 10 нед беременности . Миома матки и аденомиоз не являются абсолютными противопоказаниями для абляции при гиперплазии эндометрия , но они ухудшают результаты лечения .
Таблица 15.1. Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном возрасте (2) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112
| Виды патологии | Препараты | Суточная доза | Режим приема | Длительность лечения , мес | Контроль эффективности | Диспансерное наблюдение |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Гиперплазия эндометрия без атипии , железистые полипы эндометрия | Норэтистерон ( норколут , примолют–нор ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 . Дидрогестерон ( дюфастон ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 5–10 мг | С 16–го по 25–й день цикла | 6 | УЗИ через 3,6 и 12 мес; аспирационная биопсия через 6 мес | Не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла |
| Медроксипрогестерон ( провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 10 мг | С 16–го по 25–й день цикла | 3–6 | |||
| Комбинированные оральные контрацептивы | 1 таблетка | С 1–го по 21–й день цикла | 3–6 | |||
| Медроксипрогестерон ( депо–провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 200 мг | 14–й и 21–й дни цикла | 3–6 | |||
| ГПК | 250 мг в/м | 14–й и 21–й дни цикла | 3–6 | |||
| Гиперплазия эндометрия с атипией , аденоматозные полипы | Гозерелин . Диферелин* | 3,6 мг п/к | 1 раз в 28 дней | 3 инъекции 6 мес | УЗИ через 3,6 и 12 мес . Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 3 мес | Не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла |
| Диферелин* | 3,75 мг п/к | 1 раз в 28 дней | 3 ингаляции | |||
| Бусерелин | Эндоназальный спрей | 3 раза в день (0,9 мг/сут ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 6–9 | |||
| Медроксипрогестерон ( депо–провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 200–400 мг в/м | 1 раз в неделю | 6–9 | |||
| Гестринон | 2,5 мг | 2–3 раза в неделю | 6–9 | |||
| Даназол | 600 мг | Ежедневно | 6–9 | |||
| ГПК | 500 мг в/м | 2 раза в неделю | 6–9 |
Леченые гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перименопаузе . Первый этап лечения включает гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки . Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологической структуры эндометрия , сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии . Выбор гормонального препарата , схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации .
Схемы гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в пре– и перименопаузе представлены в табл .15.2.
При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии , невозможности проведения гормонотерапии из–за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция – абляция эндометрия . Рецидив гиперпластических процессов эндометрия , а также сочетание этой патологии с миомой матки и ( или ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 внутренним эндометриозом у больных в пре– и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству ( гистерэктомии ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 .
Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе . Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам , у которых при скрининг–обследовании заподозрена патология эндометрия , либо имелись кровянистые выделения . При впервые выявленной гиперплазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии , при клинико–ультразвуковых признаках гормонпродуцирующей опухоли яичника показана гистерэктомия с придатками . Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству – экстирпации матки с придатками , что является методом выбора у данной категории больных . У пациенток с абсолютными противопоказаниями к абдоминальной гистерэктомии допустима гормонотерапия гестагенами до 12 мес , либо абляция эндометрия . Обязательным является динамическое наблюдение с эхографией , аспирационной биопсией эндометрия , при необходимости – с гистероскопией , раздельным диагностическим выскабливанием .
При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии . При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения ( пангистерэктомии ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 необходимо длительное лечение гестагенами .
Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы представлены в табл .15.3.
С целью снижения риска осложнений гормонотерапии , назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия , параллельно рекомендуют гепатопротекторы , антикоагулянты , антиагреганты .
Таблица 15.2. Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия в период пре– и перименопаузы
| Вид патологии | Препараты | Суточная доза | Режим приема | Длительность лечения , мес | Контроль эффективности | Диспансерное наблюдение |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Гиперплазия эндометрия без атипии , железистые полипы эндометрия | Норэтистерон ( норколут , примолют–нор ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 10 мг | С 5–го по 25–й день цикла , непрерывно | 6 | УЗИ через 6 и 12 мес | Не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или 1 года стойкой постменопаузы |
| Медроксипро–гестерон ( провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 10 мг | С 5–го по 25–й день цикла | 6 | |||
| Бусерелин | Эндоназальный спрей | 3 раза в день (0.9 мг/сут ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 6 | |||
| Гозерелин . Диферелин* | 3.6 мг и/к | 1 раз в 28 дней | 3–4 инъекции | |||
| ГПК | 250 мг в/м | 14–й и 21–й дни цикла или 2 раза в неделю | 6 | |||
| Медроксипрогестерон ( депо–провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 200 мг | 1 раз в неделю | 6 | |||
| Гиперплазия эндометрия с атипией , аденоматозные полипы | Гозерелин . | 3,6 мг п/к | 1 раз в 28 дней | 4–6 инъекций | УЗИ через 3,6 и 12 мес . Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия через 3 мес | Не менее 2 лет стойкой нормализации менструального цикла либо стойкой постменопаузы |
| Диферелин | 10,8 мг п/к | 1 раз в месяц в течение 3 мес | 2 инъекции | |||
| Бусерелин | Эндоназальный спрей | 3 раза в день (0,9 мг/сут ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 6–9 | |||
| Даназол | 600 мг | Ежедневно | 6–9 | |||
| Гестринон | 2,5 мг | 2–3 раза в неделю | 6–9 | |||
| Медроксипрогестерон ( депо–провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 400–600 мг в/м | 1 раз в неделю | 6–9 | |||
| ГПК | 500 мг в/м | 2 раза в неделю | 6–9 |
После удаления железистых и железисто–фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию , вид и длительность которой зависят от возраста пациентки , морфологического строения полипа , сопутствующей патологии . Схемы гормональной терапии пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл .15.4.
Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют таковым при гиперплазии эндометрия без атипии .
Таблица 15.4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе
| Препараты | Железисто–фиброзные , фиброзные полипы | Железистые полипы |
|---|---|---|
| ГПК | 250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес | 250 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес |
| Медроксипрогестерон ( депо–провера , провера ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 10–20 мг/сут в течение 6 мес | 20–30 мг/сут в течение 6 мес |
| Норэтистерон ( примолют– нор , норколут ) ( 732506112 ELTASK.COM: 966668205 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 719884495 Справочник. Отзывы. android ) 732506112 | 5 мг/сут в течение 6 мес | 10 мг/сут в течение 6 мес |
Оглавление
Статьи энциклопедии
Справочник болезней
Лекарственные препараты
Лекарственные растения
Анатомия
Неотложные состояния и помощь
Cловарь терминов
Международная классификация болезней. МКБ-10.
Стандарты медицины
Анализы и обследования
Психология и психиатрия
Микробиология
Педиатрия (лечение детей)
Лекарственные препараты в педиатрии
Гинекология. Акушерство.
Фармакология
Иммунология
Новости ELTASK.COM (разработчика)
Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом!
Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу
«Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления).
Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ.
Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой!
Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет).
База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников).
Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ.
Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение").
Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить
Сообщение разработчику
Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 31240 / 734021850. Delta: 0.04502 с
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 31240 / 734021850. Delta: 0.04502 с