Медицина. Экспертная система

ДМК составляют около 4–5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой патологией репродуктивной системы женщины .
Этиология и патогенез . Этиологическими факторами могут быть стрессовые ситуации , перемена климата , умственное и физическое переутомление , профессиональные вредности , неблагоприятные материально–бытовые условия , гиповитаминозы , интоксикации и инфекции , нарушения гормонального гомеостаза , аборты , прием некоторых лекарственных препаратов . Наряду с большим значением первичных нарушений в системе кора–гипоталамус–гипофиз не меньшую роль играют первичные нарушения на уровне яичников . Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания , под влиянием которых возможны утолщение белочной оболочки яичника , изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам .

В зависимости от патогенетических механизмов и клиникоморфологических особенностей ДМК репродуктивного периода разделяют на:
1. ановуляторные
2. овуляторные .

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо–гипофизарных расстройств является ановуляция , в основе которой может быть как персистенция , так и атрезия фолликула . При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов . Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется , создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения . Персистенция фолликула представляет собой как бы остановку нормального менструального цикла в срок , близкий к овуляции: фолликул , достигнув зрелости , не претерпевает дальнейших физиологических превращений , продолжая выделять эстрогены . Ановуляторные кровотечения могут быть на фоне атрезии фолликула в результате относительной гиперэстрогении . В яичнике один или несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития , не подвергаясь дальнейшим циклическим превращениям , но и не прекращая функционировать до определенного времени . В последующем атрезируюшиеся фолликулы подвергаются обратному развитию или превращаются в мелкие кисты . При атрезии фолликулов эстрогенов мало , но в связи с ановуляцией отсутствуют желтое тело и выделение прогестерона – развивается состояние относительной гиперэстрогении .
Длительное воздействие повышенного уровняв эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия . Увеличение продолжительности и интенсивности пролиферативных процессов в эндометрии приводит к гиперплазии с риском развития атипической гиперплазии и аденокарциномы эндометрия . В связи с отсутствием овуляции и желтого тела нет достаточного количества прогестерона , необходимого для секреторной трансформации и нормального отторжения пролиферативного эндометрия . Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии , нарушение кровообращения , тканевая «гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов . Все сказанное выше приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия . Морфологическая структура слизистой оболочки пестрая: наряду с участками распада и отторжения имеются очаги регенерации .
Овуляторные ДМК обычно обусловлены персистенцией желтого тела , которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет . Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности . В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне . Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию . Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению . Желтое тело при этом не имеет признаков обратного развития либо в нем наряду с лютеиновыми клетками , находящимися в состоянии обратного развития , есть участки с выраженными признаками функциональной активности . О персистенции желтого тела свидетельствуют высокий уровень прогестерона в крови и эхографическая картина яичников .
Во время кровотечения в эндометрии понижено содержание простагландина F ₂ , усиливающего сокращение сосудов , и повышено содержание простагландина Е ₂ , препятствующего агрегации тромбоцитов .
Овуляторные кровотечения могут быть и в середине менструального цикла , после овуляции . В норме в середине менструального цикла бывает некоторое снижение уровня эстрогенов , но оно не ведет к кровотечению , так как общий гормональный уровень поддерживается начинающим функционировать желтым телом . При значительном и резком спаде уровня гормонов после овуляторного пика наблюдаются кровяные выделения из половых путей в течение 2–3 дней .
Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения , как правило , определяются изменениями в яичниках . Основной у больных с ДМК является жалоба на нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии . Если персистенция фолликула кратковременная , то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации . Чаще задержка бывает достаточно длительной ( до 6–8 нед ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 , после чего возникает кровотечение . Нередко оно начинается как умеренное , периодически уменьшается , снова усиливается и продолжается очень долго , приводя к анемии и ослаблению организма .
ДМК вследствие персистенции желтого тела – менструация , наступающая в срок или после небольшой задержки . С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее , превращаясь в менометроррагию , длящуюся до 1–1,5 мес .
Нарушение функции яичников у больных с ДМК может привести к снижению фертильности .
При диагностике необходимо исключить другие причины кровотечения , которыми в репродуктивном возраете могут быть: доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов , эндометриоз , миома матки , травмы половых органов , воспалительные процессы матки и придатков , прервавшаяся маточная и внематочная беременность , остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша , плацентарный полип после родов или аборта . Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови , печени , сердечнососудистой системы , эндокринной патологии . Обследование должно быть направлено на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус–гипофиз–яичники–матка с использованием общедоступных , а при необходимости и дополнительных методов обследования . На 1–м этапе после клинических методов ( изучение анамнеза , объективный общий и гинекологический осмотр ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов .

В последующем , после остановки кровотечения , показаны:
1. лабораторное исследование ( клинический анализ крови , коагулограмма ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;
2. обследование по тестам функциональной диагностики ( измерение базальной температуры , симптом «зрачка» , симптом натяжения цервикальной слизи , подсчет КПИ ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 ;
3. рентгенография черепа ( турецкого седла ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 , ЭЭГ и ЭхоЭГ , РЭГ;
4. определение содержания гормонов в плазме крови ( гормоны гипофиза , яичников , щитовидной железы и надпочечников ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 ;
5. УЗИ , ГСГ , гистеросальпингография ;
6. по показаниям обследование терапевтом , офтальмологом , эндокринологом , неврологом , гематологом , психиатром .

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями , имеющими сходные клинические проявления . Как правило , возникновению ДМК предшествуют позднее менархе , ювенильные ДМК , что свидетельствует о неустойчивости репродуктивной системы . Указания на циклические болезненные кровотечения – меноррагии или менометроррагии – могут свидетельствовать об органической патологии ( миома матки с субмукозным узлом , патология эндометрия , аденомиоз ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 .
При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов , распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела , выраженность и распространенность оволосения , полосы растяжения , состояние щитовидной железы , молочных желез .
В период отсутствия кровяных выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гипер– или гипоэстрогении . При абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные , матка несколько увеличена , резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи . При относительной гипоэстрогении слизистые оболочки влагалища и шейки матки бледные , симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные . При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки , величину и консистенцию тела и придатков матки .
Следующий этап обследования – оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы . Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3–4 менструальных циклов . Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная . При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен «зрачка» в течение всего периода задержки менструации . При атрезии фолликула феномен «зрачка» выражен слабо , но сохраняется долго . При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток ( КПП 70–80% ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 , натяжение цервикальной слизи более 10 см , при атрезии – небольшие колебания КПП от 20 до 30% , натяжение цервикальной слизи не более 4 см .
Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови уровень ФСГ , ЛГ , Прл , эстрогенов , прогестерона , Т ₃ , Т ₄ , ТТГ , ДГЭА и ДГЭА–С . Уровень прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными ДМК .
Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико–лабораторною обследования . К возникновению маточных кровотечений приводит , как правило , повышение функции щитовидной железы – гипертиреоз . Повышение секреции Т ₃ или Т ₄ и снижение уровня ТТГ позволяют верифицировать диагноз .
Для выявления органических заболеваний гипоталамо–гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла , МРТ . УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников , толщины и структуры М–эха у больных с ДМК , а также для дифференциальной диагностики миомы матки , эндометриоза , патологии эндометрия , беременности .
Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов , полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала; выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще приходится осуществлять на высоте кровотечения . Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии . Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции .
Лечение больных с ДМК репродуктивного периода зависит от клинических проявлений . При обращении больной с кровотечением с лечебнодиагностической целью необходимо провести гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание . Эта операция обеспечивает остановку кровотечения , а последующее гистологическое исследование соскобов позволяет определить вид терапии , направленной на нормализацию менструального цикла .
При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия , в виде исключения возможен гормональный гемостаз . Однако консервативную терапию назначают лишь в случаях , когда информация о состояним эндометрия была получена в пределах 2–3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия . Симптоматическая терапия включает средства , сокращающие матку ( окситоцин ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 , кровоостанавливающие препараты ( этамзилат , ВикасолА , Аскорутин ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 . Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением гестагенов , синтетических прогестинов . Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия , но гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта .
Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия , характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови .

Цели гормонотерапии:
1. нормализация менструальной функции;
2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции , восстановление фертильности при бесплодии;
3. профилактика повторного кровотечения .

При гиперэстрогении ( персистенции фолликула ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 лечение проводят во 2–ю фазу менструального цикла гестагенами ( прогестерон , норэтистерон , дидрогестерон , утрожестанА ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 в течение 3–4 циклов или эстроген–гестагенами с высоким содержанием гестагенов ( ригевидонА , микрогинон , силестА ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 в течение 4–6 циклов . При гипоэстрогении ( атрезии фолликулов ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3–4 циклов , гормонотерапию можно сочетать с витаминотерапией ( в 1–ю фазу – фолиевая кислота , во 2–ю – аскорбиновая кислота ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 на фоне противовоспалительной терапии по схеме .
Профилактическую терапию назначают прерывистыми курсами (3 мес лечения + 3 мес перерыв ) ( 1224491609 ELTASK.COM: 54686179 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1333578188 Справочник. Отзывы. android ) 1224491609 . Повторные курсы гормонотерапии применяют по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса . Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной .
С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции проводится стимуляция овуляции кломифеном с 5–го по 9–й день менструальноподобной реакции . Контролем овуляторного цикла являются двухфазная базальная температура , наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ .
Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций , физического и умственного переутомления , ликвидацию инфекций и интоксикаций . Целесообразно воздействовать на ЦНС , назначая психотерапию , аутогенную тренировку , гипноз , седативные , снотворные средства , транквилизаторы , витамины . В случае анемии необходима антианемическая терапия .
ДМК в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам . Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или недиагностированной причины кровотечения .

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику