Медицина. Экспертная система

Под непроходимостью влагалища и шейки матки подразумевается аплазия ( отсутствие части или всего органа ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 или атрезия ( перегородка протяженностью менее 2 см ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 , препятствующая оттоку менструальной крови и в дальнейшем – половой жизни . Отверстие в перегородке определяет свищевую форму атрезии . Наиболее часто встречающиеся формы непроходимости влагалища и шейки матки представлены на рис .4.1.

Классификация непроходимости влагалища и шейки матки:
1. атрезия девственной плевы;
2. атрезия влагалища ( полная , свищевая ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 ;
3. аплазия влагалища;
• верхнего отдела;
• верхнего и среднего отделов;
• среднего отдела;
• среднего и нижнего отделов;
• тотальная;
4. атрезия цервикального канала;
5. аплазия шейки матки .

Рис .4.1. Формы непроходимости влагалища и шейки матки: а – атрезия гимена; б – аплазия нижнего и среднего отделов влагалища; в – аплазия шейки матки и влагалища; г – аплазия матки и влагалища ( синдром Рокитанского–Кюстера–Майера ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345

Клиническая симптоматика врожденной непроходимости влагалища и шейки матки вне зависимости от формы проявляется , как правило , с началом менструаций и формированием гематокольпоса ( скопление крови во влагалище ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 или гематометры ( скопление крови в матке ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 . Порок крайне редко диагностируется до наступления менструаций из–за отсутствия жалоб у маленьких девочек . Однако у младенцев в результате стимуляции влагалищных и цервикальных желез материнскими эстрогенами возможны заполнение и растяжение влагалища слизью с образованием мукокольпоса ( флюорокольпоса ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 . Мукокольпос не имеет характерной симптоматики , сложен для диагностики и выявляется случайно , при обследовании ребенка по поводу беспокойства , связанного с мочеиспусканием , объемного образования брюшной полости , а иногда – в связи с ассоциированными пороками развития . При значительном растяжении влагалища возможны обструкция и гидронефротическая трансформация верхних мочевыводящих путей . В подростковом возрасте непроходимость влагалища и шейки матки приводит к растяжению менструальной кровью половых путей с острыми , циклически повторяющимися болями в животе , с которыми девочки поступают в хирургические клиники . При гематокольпосе боли ноющие; гематометра проявляется спастическими болями , иногда с потерей сознания .
Клинические симптомы врожденной атрезии цервикального канала и аплазии шейки такие же , как и при отсутствии влагалища: формируется гематометра , возможен рефлюкс менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость . В результате рефлюкса менструальной крови к спастическим болям внизу живота присоединяются симптомы раздражения брюшины .
Свищевые ( неполные ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 формы атрезии влагалища как в раннем , так и в подростковом возрасте часто сопровождаются восходящей инфекцией и образованием пиокольпоса . Свищевая форма атрезии с пиокольпосом сопровождается периодически появляющимися гнойными выделениями , причину которых трудно определить . Нередко опорожнение пиокольпоса происходит во время ректально–абдоминального исследования или спонтанно на фоне противовоспалительной терапии . Недренирующийся пиокольпос редко бывает изолированным . Как правило , быстро развиваются пиометра , пиосальпинкс и рефлюкс гноя в брюшную полость . Тогда появляется клиническая симптоматика «острого живота» , ухудшается общее состояние больной , температура достигает фебрильных значений . Восходящая инфекция развивается подчас столь быстро , что даже экстренная кольпотомия не спасает больную от перитонита .
Диагностика . Стандартное обследование при подозрении на непроходимость влагалища и шейки матки включает сбор анамнеза , оценку физического и полового развития , осмотр наружных половых органов , общеклинические и лабораторные исследования , бактериологическое и бактериоскопическое исследование выделений из половых путей , ректально–абдоминальное исследование , зондирование влагалища , УЗИ половой и мочевой систем . Как правило , этих исследований достаточно для точного определения варианта порока и выбора метода оперативного лечения .
При объективном обследовании преддверие влагалища и девственная плева выглядят обычно . Даже при тотальной аплазии влагалища его преддверие сохранено , и только при атрезии девственной плевы ее вид отличается от обычного . При надавливании на переднюю брюшную стенку над лоном девственная плева выбухает в виде цианотичного купола в результате гематокольпоса . Верхний полюс влагалища может достигать уровня пупка , при этом матка расположена высоко над входом в малый таз .
Результаты бактериологического и бактериоскопического исследования выделений из половых путей дают основание для проведения адекватной антибактериальной терапии .
Пальпируемое при ректально–абдоминальном исследовании округлое эластичное малоболезненное и малоподвижное образование , оттесняющее матку кверху , обычно является гематокольпосом . Давление на гематокольпос через прямую кишку передается на матку и ощущается при пальпации над лоном . Смещаемость гематокольпоса ограничена , этим он отличается от кисты яичника .
Зондирование влагалища позволяет определить глубину последнего и проводится одновременно с ректально–абдоминальным исследованием . Измерение расстояния от верхушки купола влагалища до дна гематокольпоса помогает точно определить диастаз между отделами влагалища , оценить запасы пластического материала и наметить план операции . Дистальная часть влагалища часто представлена одним преддверием и имеет глубину около 1–2 см . Реже углубление за девственной плевой бывает менее 1 см .
УЗИ позволяет достоверно установить уровень непроходимости влагалища или шейки матки лишь при гематокольпосе и ( или ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 гематометре . Важными параметрами при этом являются не только их размеры , но и расстояние от дна гематокольпоса до кожи промежности . При малых размерах гематокольпоса или его отсутствии следует использовать МРТ органов малого таза . В некоторых наблюдениях наиболее информативны лапароскопия и вагинография .
Специальной подготовки к МРТ не требуется . Исследование проводят в положении пациентки на спине во фронтальной , сагиттальной и аксиальной проекциях . При атрезии и аплазии влагалища для уточнения анатомического строения наиболее информативна сагиттальная проекция , позволяющая точно определить диастаз между отделами влагалища , размеры гематометры и гематокольпоса , оценить состояние шейки матки .
Данные УЗИ и МРТ при свищевой форме непроходимости влагалища могут различаться в зависимости от времени проведения исследования и степени заполнения влагалища содержимым . Ошибочная трактовка данных МРТ возможна при опорожнении пиокольпоса .
По сравнению с УЗИ и МРТ в диагностике свищевых форм атрезии влагалища более информативна вагинография , которая связана с введением контрастного вещества в полость влагалища выше места обструкции с последующей рентгенографией .
Диагностика врожденной непроходимости влагалища нередко вызывает затруднения , что приводит к ошибочному диагнозу и неправильной тактике ведения больной . Заболевание часто проявляется неожиданно , начинается с острых болей в животе , задержки мочи или появления опухолевидного образования в брюшной полости , которые становятся причиной необоснованной лапаротомии . Многим девочкам–подросткам с врожденной непроходимостью влагалища сначала выполняют аппендэктомию в связи с подозрением на острый аппендицит и лишь затем устанавливают правильный диагноз . Это обусловлено резкими болями в животе , часто не оставляющими у хирурга сомнений в необходимости экстренной операции . Избежать неоправданной аппендэктомии позволяет УЗИ , при котором выявляется гематокольпос .
К тяжелым последствиям может привести неверная диагностика мукокольпоса у детей . Подозрение на опухоль или кисту брюшной полости провоцирует хирурга на выполнение широкой лапаротомии с удалением верхнего отдела влагалища и шейки матки .
Острая задержка мочи или примесь гноя в моче ( пиурия ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 , встречающаяся при свищевом пиокольпосе , требует урологического обследования .
В связи с острыми болями внизу живота при высокой непроходимости влагалища нередко вскрывают гематокольпос и эвакуируют его содержимое без последующей вагинопластики . Подобное вмешательство связано со значительным риском повреждения уретры , мочевого пузыря и прямой кишки и может привести к развитию пиокольпоса , пиометры , а также к перитониту . Экстренных показаний для опорожнения гематокольпоса не существует . Женские половые пути отличаются большими адаптационными возможностями , и обезболивающей терапии ( баралгин , максиган ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 бывает достаточно для ослабления или купирования болевого синдрома . Оперативные вмешательства могут выполнять только высококвалифицированные специалисты , желательно у пациенток в межменструальном периоде .
Лечение . Задачами хирургического лечения являются устранение препятствия для оттока менструальных выделений , восстановление проходимости влагалища и шейки матки , сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища .
При атрезии девственной плевы показано оперативное лечение под общим обезболиванием – традиционное крестообразное рассечение гимена . После эвакуации содержимого гематокольпоса с целью гемостаза во влагалище вводят тампон , который удаляют через 1 сут . В дальнейшем рекомендуется промывание влагалища 3% раствором пероксида водорода ( перекись водорода ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 или антисептиками в течение 5–7 дней .
Реконструкцию влагалища при аплазии 1–го или 2–го его отделов следует выполнять местными тканями . Если очевиден недостаток пластического материала ( малые размеры гематокольпоса , большой диастаз между имеющимися отделами влагалища ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 , необходимо отложить оперативное лечение и взвесить возможности привлечения дополнительных пластических ресурсов . Восполнить тканевой дефицит можно искусственным растяжением нижнего отдела влагалища , а значит , и увеличением при последующих менструациях гематокольпоса , который дополнительно растягивает ткани . Дистальный отдел влагалища в течение 2–4 менструальных циклов растягивают расширителями Гегара № 19–24 с использованием эстрогенсодержащих мазей , улучшающих пластические свойства тканей наружных половых органов и влагалища .
Пластику влагалища выполняют согласно принципам пластической хирургии с использованием параболоидных лоскутов с широким питающим основанием , атравматичного инертного материала , бережно обращаясь с тканями .
Операция заключается в выкраивании интроитальных лоскутов ( переднего и заднего ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 из преддверия влагалища , после чего тупо отслаивают ткани и обнажают дно гематокольпоса , формируя сферическую площадку диаметром 4–5 см . Из нее образуют U–образный слизисто–подслизистый лоскут , обращенный основанием к мочевому пузырю . После опорожнения гематокольпоса верхушку U–образного лоскута сшивают с передним интроитальным лоскутом , а задний интроито–промежностный лоскут сшивают с задним краем слизисто–подслизисгого слоя влагалища . Этапы реконструкции дистальных отделов влагалища представлены на рис .4.2.
Пациенткам с аплазией шейки матки и влагалища при функционирующей матке показаны гистерэктомия и кольпопоэз ( брюшинный или сигмоидальный ) ( 1475010345 ELTASK.COM: 1520177435 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1622988887 Справочник. Отзывы. android ) 1475010345 . Операция формирования неовлагалища из тазовой брюшины заключается в том , что создают канал между мочевым пузырем и прямой кишкой , затем под контролем лапароскопа вскрывают брюшину в области прямокишечно–маточного углубления . Края тазовой брюшины низводят и подшивают к слизистой оболочке вульвы . Кольпопоэз из петли сигмовидной кишки заключается в создании тоннеля в ректовезикальной клетчатке , резекции сигмовидной кишки , низведении трансплантата в тоннель и создании анастомоза между его дистальной частью и преддверием влагалища . Проходимость толстой кишки восстанавливается наложением анастомоза конец в конец .



Рис .4.2. Пластика влагалища при аплазии среднего и нижнего отделов: а , б – поперечный трансинтроитальный доступ; в – мобилизация мышечно–адвентициального слоя и U–образный разрез в области гематокольпоса; г – вид после опорожнения гематокольпоса и транспозиции U–образного лоскута; д – вид после наложения швов .

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику