Медицина. Экспертная система

Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов . В структуре гинекологической заболеваемости на долю опущений и выпадений половых органов приходится до 28% . из–за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо–функциональную несостоятельность смежных органов и систем ( недержание мочи , несостоятельность анального сфинктера ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .

Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:
1. опущение передней стенки влагалища . Нередко вместе с ней опускается , а иногда и выпадает часть мочевого пузыря – цистоцеле ( cystocele; рис .18.2) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ;
2. опущение задней стенки влагалища , которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки – ректоцеле ( rectocele; рис .18.3) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ;
3. опущение заднего свода влагалища различной степени – энтероцеле ( enterocele ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ;
4. неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу , при этом тело матки находится в пределах влагалища ( рис .18.4) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ;
5. полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели ( рис .18.5) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .

Рис .18.2. Цистоцеле: а – дефект лобково–шеечной фасции ; б – схема

Рис .18.3. Ректоцеле ( дефект ректовагинальной перегород­ки — схема ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106

Часто при опущении и выпадении половых органов отмечается удлинение шейки матки – элонгация ( рис .18.6) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы – опущение и выпадение культи шейки и культи ( купола ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 влагалища .
Степень пролапса половых органов определяют с помощью Международной классификации по системе POP–Q ( Pelvic Organ Prolapse Quantification ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 – это количественная классификация , основанная на измерении девяти параметров: Аа – уретровезикальный сегмент; Ва – передняя стенка влагалища; Ар – нижняя часть прямой кишки; Вр – выше леваторов; С – Cervix ( шейка ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ; D – Douglas ( задний свод ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ; TVL – общая длина влагалища; Gh – половая щель ; РЬ – промежностное тело ( рис .18.7) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .

Согласно приведенной классификации , выделяют следующие степени пролапса:
• Стадия 0 – нет пролапса . Параметры Аа , Ар , Ва , Вр – все – 3 см; точки С и D – в пределах от TVL до ( TVL – 2 см ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 со знаком «минус» .
• Стадия I – критерии для стадии 0 не встретились . Наиболее дистальная часть пролапса ›1 см выше гимена ( значение › –1 см ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
• Стадия II – наиболее дистальная часть пролапса ‹1 см проксимальнее или дистальнее гимена ( значение › – 1, но ‹+1 см ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
• Стадия III – наиболее дистальная часть пролапса ›1 см дистальнее гименальной плоскости , но не более чем TVL – 2 см ( значение ‹+1 см , но ‹TVL – 2 см ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
• Стадия IV – полное выпадение . Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL – 2 см .

Рис .18.7. Классификация пролапса половых органов по системе POP–Q . Пояснения в тексте
Этиология и патогенез . Опущение и выпадение половых органов – полиэтиологическое заболевание . Основная причина генитального пролапса – разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов , включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление .
Общепризнанной считается трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey ( рис .18.8) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .

Факторами риска развития пролапса гениталий являются:
1. травматичные роды ( крупный плод , длительные , повторные роды , влагалищные родоразрешающие операции , разрывы промежности ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ;
2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности , проявляющейся наличием грыж других локализаций – дисплазия соединительной ткани;
3. нарушение синтеза стероидных гормонов ( эстрогенная недостаточность ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 ;
4. хронические заболевания , сопровождающиеся нарушением обменных процессов , микроциркуляции .
Клиническая симптоматика . Опущение и выпадение половых органов развивается медленно . Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие «инородного тела» вне влагалища . Поверхность выпавшей части половых органов , покрытая слизистой оболочкой , подвергается ороговению , принимает вид матовой сухой кожи с трещинами , ссадинами , а затем и изъязвлениями . В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота , пояснице , крестце , усиливающиеся во время ходьбы и после нее , при подъеме тяжести , кашле , чиханье . Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей . На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва ( рис .18.9) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .

Рис .18.8. Трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания , наличием остаточной мочи , застоем в мочевыводящих путях и затем инфицированием сначала нижних , а при прогрессировании процесса – и верхних отделов мочевыделительной системы . Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза , гидроуретера , обструкции мочеточников .
У каждой 3–й больной с пролапсом гениталий развиваются проктологические осложнения . Наиболее частое из них – запор , причем в одних случаях он является этиологическим фактором заболевания , в других – следствием и проявлением болезни .
Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных гинекологического исследования . После осмотра для пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование . При этом оценивают состояние мышц тазового дна , особенно m . levator ani определяют величину и подвижность матки , состояние придатков матки и исключают наличие другой патологии . Декубитальную язву необходимо дифференцировать от рака шейки матки . Для этого используют кольпоскопию , цитологическое исследование и прицельную биопсию .
При обязательном ректальном исследовании обращают внимание на наличие или выраженность ректоцеле , состояние сфинктера прямой кишки .
При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо провести исследование мочевыделительной системы , по показаниям цистоскопию , экскреторную урографию , уродинамическое исследование .
Показано также УЗИ органов малого таза .
Лечение . При небольших опущениях внутренних половых органов , когда шейка матки не достигает преддверия влагалища , и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений , направленных на укрепление мышц тазового дна ( упражнения Кегеля ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 , лечебной физкультуры , ношением пессария ( рис .18.10) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение . Для лечения опущения и выпадения половых органов существуют различные типы хирургических операций ( более 200) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . Преобладающее большинство из них сегодня представляют лишь исторический интерес .
На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным , лапароскопическим и лапаротомическим .

Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется:
1. степенью опущения внутренних половых органов;
2. наличием сопутствующей гинекологической патологии и ее характером;
3. возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной , менструальной функций;
4. особенностями нарушения «функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки , возрастом больных;
5. сопутствующей экстрагенитальной патологией , степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия .

При хирургической коррекции пролапса половых органов для укрепления анатомических структур могут использоваться как собственные ткани больной , так и синтетические материалы . В настоящее время предпочтение отдается синтетическим материалам .



Рис .18.10. Варианты маточных пессариев ( а–в ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106

Перечислим основные операции , используемые большинством гинекологов при лечении опущений и выпадений половых органов .
1. Передняя кольпоррафия – пластическая операция на передней стенке влагалища , которая заключается в выкраивании и иссечении лоскута из излишков ткани передней стенки влагалища . Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами . При наличии цистоцеле ( дивертикул мочевого пузыря ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 вскрывают фасцию мочевого пузыря и ушивают ее в виде дубликатуры ( рис .18.11) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и ( или ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 цистоцеле .
2. Кольпоперинеолеваторопластика – операция направлена на укрепление тазового дна . Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов .
Суть операции – в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно–фасциальной структуры промежности и тазового дна . Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов ( m . levator ani ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 и их сшивание друг с другом . При выраженном ректоцеле , дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами ( рис .18.12) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
3. Манчестерская операция – рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки , особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле . Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки – кардинальных связок за счет сшивания их между собой , транспозиции .
Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элонгированной шейки матки и укорочение кардинальных связок , переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику . Ампутация шейки матки , выполняемая при манчестерской операции , не исключает в будущем беременности , но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются .
4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом , при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика ( рис .18.13) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . К недостаткам влагалищной экстирпации матки при ее выпадении относятся возможность рецидива в виде энтероцеле , прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста , нарушение архитектоники малого таза , возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов ( мочевого пузыря , прямой кишки ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста , не живущим половой жизнью .
5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В . И . Краснопольского и соавт . (1997) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 , заключающаяся в укреплении крестцовоматочных связок апоневротическими лоскутами , выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота ( проведенными экстраперитонеально ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой . Данная методика универсальна – ее можно применять при сохраненной матке , при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища , в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки . В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов .
6. Кольпопексия ( фиксация купола влагалища ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . Кольпопексию выполняют женщинам , ведущим половую жизнь . Операция может выполняться различными доступами . При влагалищном доступе купол влагалища фиксируется к крестцово–остистой связке ( обычно справа ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . При лапароскопическом или абдоминальном доступе купол влагалища с помощью синтетической сетки фиксируется к передней продольной связке крестца ( промонтофиксация , или сакропексия ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . Подобная операция может быть выполнена как после экстирпации матки , так и после надвлагалищной ее ампутации ( фиксируется купол влагалища или культя шейки матки ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
7. Операции ушивания ( облитерации ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 влагалища ( операции Лефора–Нейгебауэра , Лабгардта ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 нефизиологичны , исключают возможность половой жизни , развиваются также рецидивы заболевания . Эти операции выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки ( если нет патологии шейки матки и эндометрия ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 или купола влагалища . К данным операциям прибегают крайне редко .
8. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия ( операция TVM – transvaginal mesh ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 – система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза . Предложено множество различных сетчатых протезов , наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift ( рис .18.14) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике . В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна .

Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части сухожильной дуги фасции таза ( arcus tendineus ) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 . Задняя стенка влагалища укрепляется протезом , проведенным через сакроспинальные связки . Располагаясь под фасцией , сетчатый протез дублирует контур влагалищной трубки , надежно устраняя выпадение , не меняя направление вектора физиологического смещения влагалища ( рис .18.15) ( 526179106 ELTASK.COM: 756386813 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1761265434 Справочник. Отзывы. android ) 526179106 .
Преимущества данной методики в универсальности ее применения , включая рецидивные формы выпадения у ранее оперированных больных , пациенток с экстрагенитальной патологией . При этом операция может быть проведена в сочетании с гистерэктомией , ампутацией шейки матки или с сохранением матки .


Рис .18.11. Этапы передней кольпоррафии: а – ушивание фасции мочевого пузыря наложением кисетного шва и б – 2–го этажа узловых швов; в – ушивание влагалища узловыми швами

Рис .18.12. Этапы кольпоперинеолеваторопластики: а – отсепаровка слизистой оболочки задней стенки влагалища; б – отсепаровка и выделение мышцы , поднимающей задний проход ; в–д – наложение швов на m . levator ani; е – ушивание кожи промежности



Рис .18.13. Этапы влагалищной экстирпации матки: а – циркулярный разрез стенки влагалища; б , в – рассечение и лигирование кардинальных связок и сосудистых пучков; г – ушивание брюшины таза кисетным швом; д – сшивание культей кардинальных связок и культей придатков матки между собой

Рис .18.14. Сетчатый протез Gynecare prolift

Рис .18.15. Схема установки протеза: 1 – передняя часть протеза , установленная под мочевым пузырем; 2 – купол влагалища; 3 – задняя часть протеза , установленная над стенкой прямой кишки; 4,5 – лоскуты протеза , выведенные через обтураторное отверстие в области паховых складок; 6 – в области ягодиц

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику