Медицина. Экспертная система

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки неуклонно возрастает , что , по–видимому , связано с увеличением продолжительности жизни женщин и их пребывания в периоде постменопаузы . Рак тела матки возникает в основном в постменопаузе , средний возраст пациенток составляет 60–62 года . В течение жизни раком эндометрия заболевает 2–3% женщин .
Существуют два патогенетических варианта рака тела матки – гормонально–зависимый и автономный .
Гормонально–зависимый рак матки встречается примерно в 70% наблюдений , в патогенезе этого варианта рака играет роль длительная гиперэстрогения . Последняя может быть как абсолютной , так и относительной и возникать в результате ановуляции , феминизирующих опухолей яичника , избыточной периферической конверсии андрогенов в эстрогены ( при ожирении , сахарном диабете ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 , эстрогенных влияний ( при заместительной гормональной терапии эстрогенами , лечении рака молочной железы тамоксифеном с образованием метаболитов с эстрогенной активностью ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 и т . д . Гормонально–зависимому раку тела матки предшествует последовательное возникновение гиперпластических и предраковых процессов эндометрия . Как правило , это высокодифференцированная аденокарцинома , чувствительная к гормональной терапии . К факторам риска гормонально–зависимого рака тела матки относят бесплодие , отсутствие родов в анамнезе , позднюю менопаузу , ожирение , сахарный диабет , АГ , наследственную отягощенность по раку с эндокринно–метаболическим патогенезом ( рак молочной железы , эндометрия , яичников , толстой кишки ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 , гормонпродуцирующие опухоли яичника , заместительную монотерапию эстрогенами в постменопаузе , применение тамоксифена при лечении рака молочной железы .
В ретроспективных исследованиях получены сведения о зависимости риска развития рака матки и выраженности гиперпластического процесса эндометрия . Рак матки возникает у 1% больных с железистой гиперплазией , у 3% – с железисто–кистозной , у 8% – с простой атипической гиперплазией и у 29% – со сложной атипической гиперплазией . Однако в постменопаузе этот риск выше , чем в другом возрасте .
Автономный патогенетический вариант рака эндометрия встречается менее чем в 30% наблюдений , возникает на фоне атрофии эндометрия при отсутствии гиперэстрогении у пациенток без обменно–эндокринных нарушений . Считается , что в развитии автономного варианта рака эндометрия играет роль выраженная депрессия Т–системы иммунитета на фоне нарушений адаптационного гомеостаза и гиперкортицизма . Изменения иммунитета состоят в значительном снижении абсолютного и относительного количества Т–лимфоцитов , угнетении всех субпопуляций Т–лимфоцитов и их теофиллинчувствительных форм , большом количестве лимфоцитов с блокированными рецепторами .
Автономный рак тела матки развивается в более старшем возрасте . Для данного варианта не установлены факторы риска . Как правило , он появляется у худых пожилых женщин без предшествующих гиперпластических процессов . В анамнезе может отмечаться кровотечение в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия . Опухоль имеет низкую дифференцировку , низкую чувствительность к гормонотерапии , происходят ранняя инвазия в миометрий и метастазирование .
Классификация рака тела матки в зависимости от его распространенности основывается на клинических либо на клинико–гистологических данных .

Клиническая классификация ( FIGO ,1971) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 используется до операции или у неоперабельных больных:
• Стадия 0 – рак in situ .
• Стадия I – опухоль ограничена телом матки .
• Стадия II – опухоль распространяется на шейку матки , не выходя за пределы матки .
• Стадия III – опухоль распространяется в пределах малого таза .
• Стадия IV – опухоль прорастает соседние органы или распространяется за пределы малого таза .
§ IVA – опухоль врастает в мочевой пузырь или прямую кишку .
§ IVB – отдаленные метастазы .

Интраоперационные данные и гистологическое исследование позволяют выделить морфологические стадии рака тела матки ( FIGO ,1988) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 :
• Стадия IA – опухоль в пределах эндометрия .
• Стадия IB – инвазия в миометрий не более чем на ½ его толщины .
• Стадия IC – инвазия в миометрий более чем на ½ его толщины .
• Стадия IIА – распространение на железы шейки матки .
• Стадия IIB – распространение на строму шейки матки .
• Стадия IIIA – прорастание опухолью серозной оболочки матки , метастазы в маточные трубы или яичники , опухолевые клетки в смывах из брюшной полости .
• Стадия IIIВ – распространение на влагалище .
• Стадия IIIC – метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы .
• Стадия IVA – прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки .
• Стадия IVB – отдаленные метастазы в паховые лимфатические узлы .

Опираясь на данную классификацию и результаты гистологического исследования , у больных после операции планируют последующие этапы лечения .

Гистологически рак эндометрия чаще всего представлен:
1. аденокарциномой
• папиллярной
• секреторной
• с плоскоклеточной метаплазией
2. муцинозным раком;
3. папиллярным серозным раком;
4. светлоклеточным раком;
5. плоскоклеточным раком;
6. недифференцированным раком .

В 80% наблюдений рак эндометрия представлен аденокарциномой ( рис .15.27) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 .

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного атипизма выделяют три степени дифференцировки рака тела матки ( FIGO ,1989) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 :
1. высокодифференцированный рак ( G ₁ ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 ;
2. умеренно дифференцированный рак ( G ₂ ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 ;
3. низкодифференцированный рак ( G ₃ ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 .

Рис .15.27. Аденокарцинома ( умеренно дифференцированная ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 эндометрия . Окраска гематоксилином и эозином , х 400. Фото О . В . Зайратьянца

Клиническая картина рака тела матки в некоторой степени зависит от менструальной функции . У менструирующих женщин рак эндометрия может проявляться обильными длительными менструациями , часто нерегулярными , ациклическими кровотечениями . Однако в 75% случаев рак эндометрия развивается у женщин в постменопаузе и обусловливает появление кровяных выделений из половых путей , которые называют кровотечением в постменопаузе . Кровяные выделения могут быть скудными , мажущими или обильными . Они возникают в постменопаузе у 90% больных раком эндометрия; в 8% случаев при диагностированном раке его клинические проявления отсутствуют . Помимо кровяных выделений , у больных могут наблюдаться гнойные выделения , а при стенозе цервикального канала может формироваться пиометра . Боли , если они не обусловлены пиометрой , появляются поздно , при распространенном раковом процессе с инфильтратами в малом тазу . При сдавлении мочеточника инфильтратом с возникновением блока почки боли локализуются в области поясницы . В отдельных наблюдениях могут формироваться асцит или объемные образования в малом тазу ( при метастазах в яичники , большой сальник ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 .
Диагностика рака тела матки . Женщинам в постменопаузе в качестве скрининга показано влагалищное УЗИ органов малого таза 1 раз в год , а в группе риска по раку эндометрия – 1 раз в полгода . Включения в структуре М–эха и его утолщение более 4 мм ( при ранней постменопаузе – более 5 мм ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 подозрительны на патологию эндометрия и требуют гистероскопии , выскабливания слизистой матки . При явных эхографических признаках злокачественной трансформации эндометрия показана аспирационная биопсия эндометрия , а при ее неинформативности гистероскопия и выскабливание слизистой оболочки матки .
При нарушении менструального цикла и УЗ–признаках патологии эндометрия , а также при кровотечении в постменопаузе показаны гистероцервикоскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки . Информативность гистероскопии при раке эндометрия в постменопаузе составляет 98% , гистологическое исследование соскобов позволяет установить окончательный диагноз .
После установления диагноза проводят тщательное обследование больной с целью определения клинической стадии процесса и выбора тактики ведения . Наряду с физикальным , гинекологическим и лабораторным исследованиями выполняют эхографию органов брюшной полости , колоноскопию , цистоскопию , рентгенографию грудной клетки , при необходимости – экскреторную урографию , КТ и т . д .
Лечение больных раком эндометрия зависит от стадии процесса и состояния больной . Неоперабельны пациентки с диссеминацией опухоли – массивным переходом опухоли на шейку матки и большими инфильтратами в параметрии , прорастанием мочевого пузыря и прямой кишки , отдаленными метастазами . Среди больных , нуждающихся в операции , у 13% имеются противопоказания к оперативному лечению , обусловленные сопутствующими заболеваниями .
При оперативном лечении по поводу рака тела матки выполняют экстирпацию матки с придатками , а при риске поражения лимфатических узлов – еще и селективную забрюшинную лимфаденэктомию (1–й этап ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 . Расширенную экстирпацию матки выполняют крайне редко , поскольку она не улучшает прогноз и увеличивает частоту интра– и послеоперационных осложнений . Гистерэктомию осуществляют абдоминальным доступом; при начальных стадиях рака возможна лапароскопическая операция с извлечением матки через влагалище ( без нарушения ее целостности ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 . Необходимость лимфаденэктомии диктуется тем , что метастазы в лимфатические узлы гормононечувствительны .

Лимфаденэктомию целесообразно производить при наличии одного или нескольких из следующих факторов риска:
1. инвазия в миометрий , превышающая половину его толщины;
2. переход опухоли на перешеек или шейку матки;
3. распространение опухоли за пределы матки;
4. диаметр опухоли более 2 см;
5. низкая дифферениировка опухоли , светлоклеточный , папиллярный , серозный или плоскоклеточный рак .

Наиболее значимы для лимфогенной диссеминации и , соответственно , для прогноза степень дифференцировки опухоли и глубина инвазии .
При поражении тазовых лимфатических узлов метастазы в поясничные лимфатические узлы наблюдаются у 50–70% больных . Нормальные размеры лимфатических узлов при интраоперационной пальпации не могут служить основанием для отказа от лимфаденэктомии , поскольку в 90% случаев пораженные лимфатические узлы не увеличены . Удаляют общие подвздошные и поясничные лимфатические узлы , тазовая лимфаденэктомия прогностически наименее важна , поскольку тазовые лимфатические узлы в последующем попадают в зону облучения .
После получения результатов морфологического исследования планируют второй этап лечения .
При подтвержденном высокодифференцированном раке ? ? стадии лучевую терапию не проводят , в остальных случаях осуществляют внутриполостную или дистанционную лучевую терапию или их комбинацию . При высокодифференцированной аденокарциноме помимо этого назначают гормонотерапию , что улучшает результаты лечения .
При лечении больных во II стадии возможна расширенная экстирпация матки с последующей лучевой терапией и гормональным лечением гестагенами или , наоборот , назначают лучевую терапию , а затем проводят операцию . Результаты лечения при двух указанных подходах одинаковы , но первый из них более предпочтителен , поскольку позволяет точнее определить морфологическую стадию процесса .
Лечение больных в III–IV стадии заболевания планируют индивидуально . Целесообразно начинать лечение с операции , в ходе которой нужно стремиться к радикальности или максимальной редукции опухоли , что значительно улучшает прогноз . После операции обычно проводят комплексную лучевую и гормональную терапию .
Прогноз при раке тела матки в основном зависит от морфологической стадии и в меньшей степени – от возраста больной , гистологического типа опухоли , ее размера , степени дифференцировки , перехода на шейку матки , глубины инвазии миометрия , опухолевых эмболов в лимфатических щелях , метастазов в яичники и лимфатические узлы , диссеминации по брюшине , содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухоли , плоидности опухолевых клеток .
С увеличением возраста прогноз ухудшается: 5–летняя выживаемость при раке тела матки у больных до 50 лет составляет 91% , после 70 лет – 61% . Редкие гистологические типы рака ( плоскоклеточный , папиллярный серозный , светлоклеточный , недифференцированный ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 склонны к прогрессированию , что определяет плохой прогноз ; 5–летняя выживаемость больных составляет лишь 33% , тогда как при аденокарциноме – 92% . С потерей дифференцировки опухоли ухудшается прогноз: 5–летняя безрецидивная выживаемость при высокодифференцированном раке составляет 92% , при умеренно дифференцированном – 86% , при низкодифференцированном – 64% . Увеличение глубины инвазии миометрия обусловливает метастазирование и поэтому утяжеляет прогноз , при поверхностной инвазии 5–летняя выживаемость составляет 80–90% , при глубокой – только 60% . Метастазы в лимфатические узлы повышают риск прогрессирования рака тела матки в 6 раз .5–летняя безрецидивная выживаемость при метастатическом поражении лимфатических узлов составляет 54% , а при отсутствии метастазов – 90% . Прогноз значительно лучше при гормонозависимом патогенетическом варианте рака эндометрия , чем при автономном: 5–летняя выживаемость составляет соответственно 90 и 60% .
Методы первичной профилактики рака тела матки призваны устранить перечисленные факторы риска развития рака эндометрия и , по сути , направлены на устранение гиперэстрогении: снижение массы тела , компенсацию сахарного диабета , восстановление репродуктивной функции , нормализацию менструальной функции , устранение причин ановуляции , своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях и т . д .
Однако наиболее действенны меры вторичной профилактики , направленные на своевременную диагностику и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия: адекватные обследование и лечение , скрининговое обследование женщин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии , формирование групп риска по раку эндометрия ( на основе известных факторов риска ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 с регулярным наблюдением ( трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес ) ( 1865831053 ELTASK.COM: 619889374 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 587707320 Справочник. Отзывы. android ) 1865831053 .

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику