Медицина. Экспертная система

СПКЯ – патология структуры и функции яичников с весьма разнообразной клинической картиной , наиболее постоянным компонентом которой является ановуляция . СПКЯ заключается в существенных морфологических изменениях яичников . Это гладкая и плотная белочная оболочка , разрастания соединительной ткани , увеличение количества кистозно–измененных фолликулов при отсутствии доминантного фолликула . Поликистозные яичники увеличены в объеме ( ›9 см ³ ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 в результате разрастания соединительной ткани , белочная оболочка жемчужно–белого цвета . На разрезе корковый слой напоминает соты , поскольку фолликулы разного диаметра .
СПКЯ сопровождается хронической ановуляцией , бесплодием , нередко нарушением обменных процессов , снижением толерантности к глюкозе , а также гиперандрогенией и , следовательно , вирилизацией . Чрезмерно высокой выработке андрогенов способствует разрастание межуточной ткани при СПКЯ .
По результатам многочисленных гормональных и клинических исследований различают первичные ( синдром Штейна–Левенталя , описан в 1935 г . ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 и вторичные поликистозные яичники , причем последние развиваются при надпочечниковой гиперандрогении , гиперпролактинемии , нейрообменно–эндокринных синдромах .

Наиболее удобна для использования в клинической практике предложенная М . Л . Крымской классификация , включающая три формы:
1. типичная форма , сопровождающаяся преимущественно яичниковой гиперандрогенией , – первичные поликистозные яичники ;
2. сочетанная или смешанная форма как с яичниковой , так и с надпочечниковой гиперандрогенией;
3. центральная форма с гиперандрогенией и выраженной дисфункцией центральных отделов репродуктивной системы с преобладанием вторичных поликистозных яичников .
Этиология и патогенез . Этиология и патогенез зависят от формы СПКЯ . В 60–х годах XX века патогенез типичной формы СПКЯ ( синдром Штейна–Левенталя ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 связывали с генетически обусловленным дефицитом ферментов яичников , блокирующим превращение андрогенов в эстрогены . Однако в последующем было показано , что активность клеток гранулезы зависит от ФСГ . Нарушение процесса ароматизации андрогенов в эстрогены приводит к накоплению тестостерона ( активного андрогена ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 и снижению уровня эстрогенов в яичниках . Вследствие этого по механизму обратной связи нарушается циклическая секреция гонадотропинов , что , в свою очередь , приводит к гиперплазии стромы и тека–клеток яичников , чрезмерной или повышенной продукции андрогенов . Андрогены частично превращаются в эстрон , а часть эстрона – в эстрадиол . Однако этого недостаточно для возникновения предовуляторного и лютеинового пика . Менструальный цикл приобретает монофазный характер .
В патогенезе смешанной формы СПКЯ пусковым механизмом могут быть первичные нарушения функции коры надпочечников или транзиторный избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе . В периферических тканях андрогены частично превращаются в эстрогены . При достижении критической массы тела увеличивается периферическая конверсия андрогенов в жировой ткани . Это сопровождается возрастанием синтеза ЛГ в гипофизе и нарушением соотношения ЛГ/ФСГ , что приводит к гиперплазии тека–клеток и стромы яичников . Перечисленные структуры синтезируют андрогены в избыточном количестве . Гиперандрогения препятствует созреванию фолликулов , приводит к ановуляции и еще больше подавляет секрецию ФСГ . Так замыкается порочный круг .
Участие структур головного мозга в развитии центральной формы СПКЯ подтверждается хронологической связью между началом заболевания и стрессовым состоянием ( начало половой жизни , психические травмы , роды , аборты ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 . Нарушение функции ЦНС может быть следствием острой или хронической инфекции либо интоксикации . При этом повышаются синтез и выделение эндогенных опиоидов , что нарушает дофаминергическую регуляцию секреции ГнРГ , приводит к повышению базального уровня секреции ЛГ , относительному уменьшению продукции ФСГ и нарушению фолликулогенеза . Увеличение выделения ЛГ при СПКЯ обусловлено как первичным нарушением синтеза ГнРГ , так и хронической ановуляцией; эти эффекты взаимно потенцируются .
Современное представление о патогенезе СПКЯ , помимо нарушений гипоталамо–гипофизарного комплекса , яичников и надпочечников , включает метаболические нарушения и аутопаракринные факторы регуляции стероидогенеза в яичниках . Метаболические нарушения связаны с системой инсулин–глюкоза , так как инсулин участвует в продукции яичниковых андрогенов . Ожирение не играет решающей роли в патогенезе СПКЯ , однако в результате гиперинсулинемии и инсулинорезистентности усугубляются имеющиеся эндокринные нарушения . У больных с ожирением и инсулинорезистентностью хроническая гиперинсулинемия стимулирует образование инсулиноподобного фактора роста–1 ( ИПФР–1) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 . Последний через специфические рецепторы повышает образование андрогенов в тека–клетках и интерстициальной ткани яичников . Кроме того , инсулин способен тормозить образование в печени глобулинов , связывающих половые гормоны , в результате чего в крови возрастает свободная биологически активная фракция тестостерона .
Согласно имеющейся гипотезе , стимулирующее действие инсулина на синтез андрогенов в яичнике обусловлено генетической предрасположенностью .
СПКЯ развивается у женщин и с нормальной массой тела . В крови у них повышен уровень СТГ , обусловливающего образование ИПФР–1 в клетках гранулезы и усиливающего образование яичниковых андрогенов . Изучение биосинтеза гормонов в клетках гранулезы поликистозных яичников показало , что лютеинизированные клетки теряют способность к синтезу прогестерона . Это – один из возможных механизмов ановуляции у пациенток с СПКЯ .
Клиническая симптоматика . Клинические проявления СПКЯ весьма различны , но основные из них при всех формах СПКЯ – гипо– , опсо– , олиго– и аменорея . Нарушения фолликул о гене за приводят к развитию ановуляторного первичного и вторичного бесплодия .
При типичной форме СПКЯ нарушения менструального цикла начинаются с менархе . При смешанной форме СПКЯ позднее менархе сочетается с нарушением менструального цикла в дальнейшем по типу вторичной аменореи . В репродуктивном возрасте наблюдаются хроническая ановуляция и бесплодие , чаще первичное . При центральной форме СПКЯ менархе нормальное , но менструальный цикл неустойчивый . В последующем это приводит к гипо– , опсо– , олиго– или аменорее . Нарушения репродуктивной функции заключаются в невынашивании беременности на малых сроках и вторичном бесплодии . Кроме нарушений менструальной функции , отмечается дисфункция гипоталамо–гипофизарной системы . Начало заболевания может быть связано со стрессом , аденовирусной инфекцией , травмой головного мозга .
Главной причиной обращения к врачу пациенток юного возраста становится избыточное оволосение , частота которого при СПКЯ составляет , по данным разных авторов , от 50 до 100% . Гирсутизм при типичной форме СПКЯ развивается постепенно с периода менархе . Отмечается избыточный рост волос на верхней губе , подбородке , по белой линии живота . Резко выраженный гирсутизм и гипертрихоз для этой формы СПКЯ не типичны , но при смешанной форме гирсутизм наблюдается у всех пациенток . Зоны избыточного оволосения – внутренняя и наружная поверхность бедер , белая линия живота , верхняя губа , голени . Рост волос начинается с менархе или раньше . При центральной форме СПКЯ гирсутизм выявляется у 90% больных , возникает через 3–5 лет после нарушения менструальной функции , уже на фоне ожирения , и более выражен в репродуктивном возрасте . У этих пациенток можно заметить дистрофические изменения: полосы растяжения на груди , животе , бедрах , ломкость ногтей и волос .
Клиническая картина СПКЯ во многом определяется общими обменными нарушениями – такими , как дислипидемия , нарушения углеводного обмена , повышенный риск развития гиперпласгических процессов гениталий . Эти нарушения могут обусловить раннее развитие атеросклеротических изменений сосудов , гипертонической болезни , ишемической болезни сердца . У 50% больных с типичной формой СПКЯ с подросткового возраста наблюдается повышенная масса тела с равномерным распределением подкожной жировой клетчатки . При смешанной форме СПКЯ ожирение наблюдается редко . При центральной форме ведущей является жалоба на избыточную массу тела . Ожирение достигает II–III степени; жировая ткань локализуется в основном на плечевом поясе , нижней половине живота и бедрах .
Диагностику СПКЯ необходимо начинать с тщательного изучения анамнеза и физикальных данных . Формирование СПКЯ начинается с пубертатного периода и сопровождается нарушением становления менструальной функции . Первичные поликистозные яичники обусловливают нерегулярные менструации с периода пубертата , что отличает их от вторичных поликистозных яичников .
Клиническим критерием диагностики СПКЯ является гирсутизм ( у 69% больных ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , появляющийся одновременно с началом пубертатного периода . Выраженность других клинических проявлений гиперандрогении различна . При прогрессировании симптомов вирилизации ( гипертрофии клитора , дефеминизации фигуры , снижения тембра голоса ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 необходимо исключить гормонально–активные опухоли яичников и надпочечников; обычно это нетипично для СПКЯ .
К основным методам диагностики СПКЯ относятся эхография органов малого таза , исследование гормонов плазмы крови , лапароскопия с биопсией и гистологическим исследованием ткани яичника .
Патогномонично для СПКЯ двустороннее увеличение яичников , нередко при гипопластичной матке , что четко определяется при эхографии . Эхоскопическая картина яичников при трансвагинальном УЗИ ( рис .9.1) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 показывает увеличение объема яичников более 9 см3 ( в среднем 16–20 см3) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , гиперплазированную строму , более 10 атретичных фолликулов , расположенных по периферии под утолщенной капсулой .
К гормональным критериям диагностики СПКЯ относят соотношение ЛГ/ФСГ более 2,5–3. Однако в последние годы показано , что нормальный уровень гонадотропных гормонов не исключает диагноза СПКЯ . Так , уровень ДГЭА и ДГЭА–С нормальный при типичной форме и повышен при наличии надпочечникового компонента ( смешанная форма СПКЯ ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 . При центральной форме СПКЯ соотношение ЛГ/ФСГ такое же , как при типичной , но соответствующий анамнез и клинические симптомы позволяют верифицировать диагноз .
Обязательный этап в обследовании больных с СПКЯ – диагностика метаболических нарушений: гиперинсулинемии и инсулинорезистентности . ИМТ более 25 кг/м2 и дислипидемия свидетельствуют о гиперинсулинемии и инсулинорезистентности .
Типичная лапароскопическая картина яичников при СПКЯ: увеличенные размеры ( до 5–6 см в длину и 4 см в ширину ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , сглаженная , утолщенная , жемчужно–белесоватая капсула . Отсутствие просвечивающих мелких фолликулярных кист и стигм овуляции свидетельствует о выраженной толщине капсулы яичников , что иногда затрудняет биопсию ( рис .9.2) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 .
Лечение . Последовательность лечебных мероприятий у больных с СПКЯ зависит от жалоб , клинических проявлений и возраста пациентки . Поскольку основной причиной обращения к врачу больных репродуктивного возраста является бесплодие , целью лечения становятся восстановление менструальной и одновременно репродуктивной функции , профилактика гиперпластических процессов в органах–мишенях и коррекция преобладающего симптомокомплекса . С этой целью применяют консервативные и оперативные методы лечения .
При ожирении первый этап лечения ( независимо от формы заболевания ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 – нормализация массы тела . Однако лечебное голодание противопоказано; наибольший лечебный эффект дает сочетание диетотерапии с физиотерапевтическими мероприятиями – массажем , лечебной физкультурой , иглорефлексотерапией . Снижение массы тела приводит к нормализации эндокринного профиля крови , снижению уровня инсулина и андрогенов , восстановлению регулярных менструаций . При СПКЯ центрального генеза патогенетически обосновано применение препаратов , корригирующих нейромедиаторный обмен ( фенитоин – дифенин ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , бекламид – хлоракон ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 . Возможно назначение орлистата , избирательно угнетающего липидный обмен , или субитрамина , блокирующего центр насыщения .
Следующим этапом лечения является стимуляция овуляции . Стимуляция начинается с применения кломифена , который дает антиэстрогенный эффект , блокируя рецепторы к эстрадиолу . После отмены препарата гонадотропная функция нормализуется . Кломифен не стимулирует непосредственно яичники , а вызывает овуляцию вследствие кратковременной нормализации гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы . Препарат назначают по 100 мг с 5–го по 10–й день менструального цикла . Лечение кломифеном восстанавливает овуляцию у 48–80% больных , беременность наступает у 20–46% . При резистентности к кломифену стимуляцию овуляции можно проводить гонадотропными препаратами ( пергонал , хумегон ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 по индивидуальным схемам . Однако стимуляция овуляции , особенно при повышенном уровне инсулина и при ожирении , увеличивает риск развития синдрома гиперстимуляции или может привести к ареактивности яичников .
Лечение женшин , не планирующих беременность , направлено на восстановление менструального цикла , лечение гирсутизма и профилактику отдаленных последствий СПКЯ , ухудшающих качество жизни . С этой целью применяют комбинированные оральные контрацептивы ( КОК ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , снижающие уровень андрогенов , нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпластических процессов эндометрия . У пациенток с СПКЯ и нарушением жирового обмена КОК целесообразно сочетать с медикаментозной терапией инсулинорезистентности . Сочетание КОК с антиандрогенами потенцирует снижение секреции андрогенов . Антиандрогены блокируют рецепторы андрогенов в ткани–мишени и подавляют гонадотропную секрецию . Применение препаратов с антиандрогенными свойствами ( диане–35) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 значительно расширило терапевтические возможности при СПКЯ . Антиандрогенный эффект Диане–35 можно усилить дополнительным назначением ципротерона ( андрокур ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 по 25–50 мг с 5–го по 15–й день менструального цикла . Длительность лечения – от 6 мес до 2 лет и более .
Антиандрогенное действие оказывает спиронолактон ( верошпирон ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , блокирующий периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яичниках . Его длительный прием в дозе 100 мг/сут уменьшает гирсутизм . Однако медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно .
Хирургические методы лечения СПКЯ чаще проводят с использованием эндоскопического доступа . Хирургическое лечение нормализует гонадотропную секрецию путем уменьшения объема андрогенсекретирующих тканей поликистозных яичников . В результате снижается уровень экстрагонадных эстрогенов , повышающих чувствительность гипофиза к ГнРГ . К хирургическим методам коррекции СПКЯ относятся клиновидная резекция , термокаутеризация ( рис .9.3) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 , термовапоризация и декапсуляция поликистозных яичников . Хирургическое лечение наиболее эффективно при типичной форме СПКЯ .
Неэффективность клиновидной резекции яичников у части больных свидетельствует о сочетанной надпочечниково–яичниковой гиперандрогении .
Частота развития гиперпластических процессов эндометрия и риск возникновения рака эндометрия у больных с СПКЯ , особенно при типичной и центральной формах , определяют активную тактику ведения ( проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием ) ( 1568526137 ELTASK.COM: 1002660933 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1241025681 Справочник. Отзывы. android ) 1568526137 даже при отсутствии жалоб . Своевременная диагностика и лечение таких больных являются мерами профилактики рака эндометрия .

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику