Медицина. Экспертная система

Статьи энциклопедии

Гипертонические кризы

Гипертонические кризы — сосудистые кризы у больных гипертонической болезнью, чаще всего развивающиеся в виде острых расстройств церебральной гемодинамики или острой сердечной недостаточности на фоне патологического повышения артериального давления.
Существует несколько достаточно очерченных клинико-патогенетических вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} Из них в практике неотложной помощи наиболее часто встречаются три, которые определяют как основные: церебральный ангиогипотонический криз с клиникой так называемой гипертонической энцефалопатии (наблюдается наиболее часто) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 ; церебральный ишемический криз, проявляющийся очаговыми неврологическими расстройствами; гипертензивный кардиальный криз, характеризующийся острой левожелудочковой сердечной недостаточностью в связи со значительным повышением АД. Редко наблюдаются еще два возможных варианта Г. к. {Гипертонические кризы} — церебральный сложный криз, проявляющийся симптомами одновременно церебральных ангиогипотонического и ишемического Г. к. {Гипертонические кризы} , и генерализованный (полирегионарный) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 ангиодистонический криз.
Патогенез. Общими в патогенезе всех вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} являются связь их возникновения с дисфункцией систем регуляции гемодинамики (в частности, нарушений высшей нервной деятельности) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и артериальная гипертензия как один из ведущих факторов развития гемодинамических нарушений, что позволяет отнести Г. к. {Гипертонические кризы} к группе гипертензивных сосудистых кризов. Аппарат регуляции тонуса сосудов головного мозга у больных гипертонической болезнью даже вне криза функционирует в условиях напряжения и тем большего, чем выше уровень АД. С этим отчасти связано возрастание частоты Г. к. {Гипертонические кризы} по мере прогрессирования стадий гипертонической болезни (заболевания) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и преимущественное развитие именно церебральных Г. к. {Гипертонические кризы} У большинства больных, начиная со II стадии болезни, отмечается повышенный приток крови к головному мозгу, что в условиях замкнутой полости черепа требует компенсаторного повышения тонуса внутричерепных вен для адекватного ускорения оттока крови, но в этой стадии уже у большинства больных тонус вен снижен.
Развитие Г. к. {Гипертонические кризы} обусловлено острым расстройством регуляции кровообращения, ее срывом, который наступает либо в результате стресса (более чем в половине случаев криз развивается после эмоционального возбуждения) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , либо под влиянием дополнительной нагрузки на аппарат регуляции (смена погоды, пищевые нагрузки, переохлаждение, физическое перенапряжение и др.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . При этом нарушается нейрогуморальный контроль адекватности изменений сосудистого тонуса и активируются симпатические влияния на систему кровообращения. В результате повышается тонус артериол, иногда возрастает и сердечный выброс, что обусловливает патологический прирост АД, создающий дополнительную нагрузку как на сердце, так и на механизмы регуляции регионарного кровотока. Последние в условиях срыва часто оказываются несостоятельными, что в системе церебральных сосудов проявится либо недостаточностью, либо избыточностью их тонических реакций в ответ на прирост АД.
Особенности патогенеза отдельных вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} определяются типами ангиодистоний, формирующих криз, а при гипертензивном кардиальном кризе также условиями, способствующими развитию недостаточности сердца.
Церебральный ангиогипотонический криз развивается вследствие перерастяжения внутричерепных вен и венозных синусов кровью и повышения давления в капиллярах мозга, что вводит к его набуханию (отеку) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , росту внутричерепного давления. Патофизиологической основой криза является недостаточная тоническая реакция артерий головного мозга в ответ на прирост АД, в результате чего происходит прорыв избыточного количества крови в сосудистое русло головного мозга под повышенным давлением, а также гипотония внутричерепных вен, нарушающая отток крови и приводящая к их перерастяжению. С перерастяжением внутричерепных венозных образований, в стенках, которых обильно представлены болевые рецепторы и интерорецепторы рефлекторной регуляции ряда вегетативных функций, связаны основные клинические проявления этого варианта криза, в т.ч. его отличительный симптом — головная боль со специфическими особенностями развития. Церебральный ишемический криз возникает как следствие избыточной тонической реакции артерий, снабжающих кровью головной мозг (экстра- и интракраниальных, а также артериол головного мозга) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , на прирост АД. Этот относительно редкий вариант Г. к. {Гипертонические кризы} наблюдается лишь при чрезвычайном повышении АД, чаще у лиц, не имеющих церебральных жалоб при значительной устойчивой артериальной гипертензии в межкризовый период (т.е. отмечается несвойственная большинству больных гипертонической болезнью перенастройка ауторегуляции мозгового кровотока в диапазоне очень высоких значений АД) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Можно предполагать, что и за пределами верхней границы этого диапазона гипертензии при кризе у таких больных сохраняется качественная адекватность реакции артерий мозга на прирост АД, но уже в форме как бы гиперкомпенсации — большем, чем необходимо, повышении тонуса артерий, их истинной гипертонии. Последняя приводит к снижению притока крови к головному мозгу, его диффузной ишемии с нарушением функции прежде всего коры головного мозга, наиболее чувствительной к гипоксии. Снижение общего мозгового кровотока сочетается с неравномерностью его распределения из-за особенностей архитектоники сосудистого русла, имеющихся деформаций просвета отдельных артерий (например, атеросклеротической бляшкой) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , а также возможного локального ангиоспазма. В результате возникают очаги более выраженной ишемии, обусловливающие появление очаговых неврологических нарушений.
Церебральный сложный криз патогенетически, по-видимому, неоднороден. В большинстве случаев в его патогенезе участвует патологическое открытие тканевых артериовенозных анастомозов с шунтовым сбросом части артериального притока в венозную систему мозга (развивается картина ангиогипотонического криза) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , в результате чего обедняется капиллярный кровоток в зонах шунтирования крови («обкрадывание» капилляров) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и возникают очаги ишемии головного мозга. В ряде случаев признаки очаговой ишемии головного мозга появляются в разгар развития церебрального ангиогипотонического криза и могут быть обусловлены локальным артериальным спазмом, возникающим как проявление местного веноартериального рефлекса.
Гипертензивный кардиальный криз развивается вследствие острой дистрофии миокарда левого желудочка сердца от гиперфункции, возникающей в условиях чрезвычайного повышения АД в связи с резко возрастающим при кризе периферическим сопротивлением кровотоку из-за острой системной гипертонии артериол. Развитию сердечной недостаточности способствуют малая выраженность гипертрофии миокарда (что возможно, например, при кризовом течении болезни) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и снижение образования энергии в миокарде (например, дефицит кислорода при его повышенном расходе, сахарный диабет или другие причины нарушения утилизации энергетических веществ) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 .
Патогенез сердечной недостаточности при генерализованном ангиодистоническом кризе такой же, как при кардиальном. Кроме того, этот криз характеризуется полирегионарностью и полиморфизмом возникающих острых ангиодистоний с преобладанием ангиоспастических реакций. Частое выявление при этом кризе транзиторной протеинурии позволяет предполагать патогенетическое участие ишемии почек в его развитии.
Клиническая картина и диагноз. Особенности клинических проявлений в период развернутой картины криза (табл.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 позволяют распознавать каждый из основных вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} по характерным симптомам или синдрому без применения дополнительных инструментальных исследований, что обеспечивает возможность дифференцированной неотложной терапии непосредственно после врачебного обследования пациента и измерения АД. Диагностика криза в ранней фазе его развития затруднена из-за относительной неспецифичности начальных проявлений, однако знание динамики каждого из вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} облегчает раннюю диагностику, особенно при повторных Г. к. {Гипертонические кризы} , так как у одного больного они обычно проявляются в каком-либо определенном варианте.
Таблица

Дифференциально-диагностические признаки и рекомендуемые программы неотложной медикаментозной терапии основных клинико-патогенетических вариантов кризов при гипертонической болезни. Лекарственные средства, введение которых противопоказано

Варианты гипертонического криза

Преобладающие клинические проявления гипертонического криза (отличительные признаки выделены полужирным шрифтом) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442

Программы неотложной медикаментозной терапии (под контролем динамики АД и симптомов криза) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442

Лекарственные средства, введение которых противопоказано

Гипертензивный кардиальный криз
При АД выше 220/120 мм рт. ст. острая левожелудочковая сердечная недостаточность: ортопноэ, сердечная астма, тахикардия, ослабление I тона сердца (иногда ритм галопа) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , акцент II тона над легочным стволом, жесткое дыхание и влажные хрипы в легких
Внутривенно струйно медленно 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 40 мг фуросемида, 1 мл 0,06% раствора коргликона; сублингвально 10 мг фенигидина (капсулу или таблетку разжевать) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 или нитроглицерин (по 1 таблетке каждые 10 мин) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 до улучшения состояния больного либо (или затем) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 внутривенно струйно 300 мг диазоксида или капельно внутривенно (в 250 мл 5% раствора глюкозы) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 2—4 мл 5% раствора пентамина или 50 мг нитропруссида натрия с начальной скоростью 5—10 капель в 1 мин под постоянным контролем АД; допустимо внутримышечное введение 1 мл 5% раствора пентамина. Ингаляция через носовой катетер кислорода с постоянным потоком 2—4 мл в 1 мин
b-адреноблокаторы
Церебральный ангиогипотонический криз
При АД выше 170/110 мм рт. ст. картина так называемой гипертонической энцефалопатии: прогрессирующая типичная головная боль, тошнота, рвота и другие вегетативные расстройства; общемозговые неврологические нарушения — заторможенность, диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.
Внутривенно струйно медленно 10 мг седуксена, 8 мл 1% раствора дибазола или 5 мл 0,02% раствора пиндолола в 20 мл 5% раствора глюкозы, 10 мг девинкана либо (при отсутствии противопоказаний) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 2 мл 10% раствора кофеина в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия или 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Внутримышечно 10 мл 25% раствора магния сульфата, 2 мл 50% раствора анальгина; при рвоте — 13 мг тиэтилперазина (торекана) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Если через 30 мин АД не снизилось, вводят 0,1 мг клофелина внутривенно (в 15 мл 5% раствора глюкозы медленно) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 или внутримышечно либо 0,075—0,15 мг внутрь
Папаверин, нитраты
Церебральный ишемический криз
При АД выше 220/120 психическая лабильность, раздражительная слабость, ослабление внимания (признаки диффузной ишемии коры головного мозга) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 ; очаговые неврологические нарушения, соответствующие зонам наиболее выраженной церебральной ишемии: возможны расстройства чувствительности (онемение, парестезии на лице, конечностях) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , движений (дизартрия, парезы, нарушения зрения, походки и др.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442
Внутривенно струйно медленно 10 мг седуксена, 0,1 мг клофелина (в 15 мл 5% раствора глюкозы) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , 10 мг девинкана или 2—4 мл 2% раствора но-шпы. Внутрь 2 драже беллоида или белласпона и 0,04 г но-шпы (каждые 4 часа) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Если в течение 20 мин АД не снизилось и положительной динамики в состоянии больного нет, вводят внутримышечно 1 мл 5% раствора пентамина, внутривенно медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина
Нитраты, осмодиуретики
Церебральный ангиогипотонический криз часто развивается на фоне привычной для больного головной боли, особенности которой позволили Г.Ф. Лангу выделить ее как типичную для гипертонической болезни (заболевания) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и которая в характерном выражении своего развития является отличительным симптомом данного варианта Г. к. {Гипертонические кризы} К особенностям типичной головной боли относятся возникновение ее к концу ночи, утром или после работы с наклонами туловища (стирка, мытье полов и т.п.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 ; начальная локализация боли в затылочной области с ощущением «тяжелой» головы; иррадиация ее в ретроорбитальные пространства (чувство давления позади глаз или над глазами) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , предшествующая развитию диффузной головной боли; усиление боли при ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, наклоны туловища, натуживание, кашель и др.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 ; уменьшение боли в вертикальном положении, а также после приема напитков, содержащих кофеин. Хотя само появление такой боли свидетельствует о декомпенсированной церебральной ангиодистонии, утренняя головная боль традиционно не рассматривается как криз, угрожающий опасными гемодинамическими расстройствами. В большинстве случаев она проходит самостоятельно после вставания с постели, ходьбы, приема чая или кофе.
Диагноз криза устанавливается с момента появления иррадиации затылочной боли в ретроорбитальные пространства (ранняя диагностика) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . В течение последующего часа интенсивность боли быстро нарастает, вскоре боль становится диффузной, тягостной. В поздней фазе криза, соответствующей развитию набухания (отека) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 мозга, на фоне мучительной головной боли появляются другие признаки так называемой гипертонической энцефалопатии. Характерны тошнота, затем повторные приступы рвоты (в основном слизью, окрашенной желчью) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , приносящие кратковременное облегчение; отмечаются другие вегетативные расстройства — замедление или учащение пульса, волнообразное дыхание (иногда дыхание типа Чейна — Стокса) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , потливость; нередко определяются инъекции сосудов склер и конъюнктив, иногда цианоз лица. Появляется и нарастает заторможенность; наблюдаются диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок.
Церебральный ангиогипотонический криз в отличие от других вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} часто начинается при умеренном повышении АД (например, 170/100 мм рт. ст.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . По мере развития криза АД, как правило, нарастает до 220/120 и более, но иногда даже в поздней фазе развития криза не превышает 200/100 мм рт. ст.
Дифференциальный диагноз этого варианта Г. к. {Гипертонические кризы} проводится в основном с нарушениями ликвородинамики у больных с органической патологией ц.н.с., сопровождающейся симптоматической артериальной гипертензией; в этих случаях головная боль отличается от типичной для гипертонической болезни. При симптоматической артериальной гипертензии другой природы возможно развитие истинного церебрального ангиогипотонического криза, проявления и лечение которого такие же, как и при гипертонической болезни.
Церебральный ишемический криз чаще наблюдается у больных, не страдающих головными болями, неохотно принимающих лекарства (в связи с хорошим самочувствием и при высоком АД) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Криз развивается на фоне дополнительного, часто чрезвычайного прироста АД (иногда для определения систолического давления не хватает шкалы тонометра) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . В ранней стадии его можно распознать лишь при медленных темпах развития с затяжным периодом диффузной ишемии мозга, когда происходят характерные фазные изменения психического статуса. В начале криза появляются повышенная эмоциональность, энергичность, внешняя деловитость, которые сменяются эйфорией, раздражительностью, затем угнетенностью, слезливостью, иногда агрессивностью. Больные, как правило, некритично оценивают свое состояние, за медпомощью часто обращаются не они, а окружающие их лица (родственники, коллеги по работе) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 .
Постановка диагноза облегчается при возникновении очаговых неврологических расстройств, которые являются отличительными симптомами данного варианта Г. к. {Гипертонические кризы} Возможны расстройства чувствительности (например, онемение верхней губы, ползание мурашек на коже лица, конечностей) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , нарушения зрения (мушки в глазах, двоение предметов и др.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и речи (различные виды дизартрии) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , изменение походки, асимметрия сухожильных рефлексов.
Дифференциальный диагноз проводят с динамическим нарушением мозгового кровообращения, от которого криз отличается меньшей выраженностью и длительностью (менее суток) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 неврологических расстройств, а также с тромбозом мозговых сосудов, который чаще протекает при более низких или нормальных значениях АД. При локализации нарушений в бассейне основной артерии головного мозга симптомы криза могут быть ошибочно расцены как проявление шейного спондилеза или остеохондроза (особенно при их наличии) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , для которых не характерны изменения психики и связь симптомов с чрезвычайной артериальной гипертензией.
Церебральный сложный криз характеризуется появлением очаговых неврологических нарушений в разгар клинических проявлений церебрального ангиогипотонического криза, протекающего в таких случаях, как правило, со значительным повышением АД. Сочетание симптомов в более ранние сроки наблюдается редко, но может отмечаться при развитии генерализованного ангиодистонического криза.
Гипертензивный кардиальный криз чаще наблюдается у больных пожилого возраста, при кризовом течении гипертонической болезни (заболевания) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 или при симптоматической артериальной гипертензии. Ранние проявления криза не специфичны, к ним относятся нарастающие общая слабость, мышечная и умственная утомляемость (больные предпочитают лежать, не могут сосредоточиться при чтении) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , эмоциональная неустойчивость, беспокойство. Диагностическое значение эти симптомы имеют лишь в том случае, если их возникновение связано с предшествовавшим значительным подъемом АД (обычно выше 220/120) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 .
Диагноз становится более обоснованным, когда появляются тахикардия и аускультативные признаки ослабления функции левого желудочка сердца — снижение громкости I тона сердца, повышение громкости (позже и акцент) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 II тона над легочным стволом, появление ритма галопа (связанные ссылки: Галопа ритм) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . В ранней фазе криза часто наблюдается одышка центрального типа (тенденция к тахипноэ, аритмия дыхания) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , позже — полипноэ (учащенное и глубокое дыхание) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , ортопноэ, а в разгар криза — сердечная астма. Обычно она совпадает с начальными проявлениями отека легких: влажные хрипы в нижних отделах, которые захватывают все большие участки легких, приобретают калибр средне- и крупнопузырчатых, затем появляется клокочущее дыхание, отделяется пенистая кровянистая мокрота.
Дифференциальный диагноз проводится в двух направлениях. Во-первых, исключается связь острой сердечной недостаточности с первичной патологией сердца; во-вторых, подтверждается принадлежность криза гипертонической болезни, а не какой-либо из форм симптоматической артериальной гипертензии, при которых этот вариант криза встречается много чаще. Особенно важно исключить первичную патологию миокарда у больных, страдающих одновременно ишемической болезнью сердца. В таких случаях обоснованием для диагноза гипертензивного кардиального криза может служить наличие трех следующих условий: отсутствие признаков некроза или рубцовых изменений в миокарде по ЭКГ, отсутствие хронической недостаточности сердца в анамнезе, величина АД при кризе не менее 220/120 мм рт. ст. Последнее условие не имеет значения для диагноза этого варианта криза при симптоматических формах артериальной гипертензии (например, при хромаффиноме) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 ; у больных гипертонической болезнью сердечная недостаточность при меньших значениях артериального давления вероятнее связана с проявлением болезни (заболевания) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 сердца.
Дифференциальный диагноз с симптоматическими формами артериальной гипертензии в полном объеме в неотложной ситуации невозможен, но для выбора терапии важно исключить хромаффиному. Последняя предполагается при наличии симптомов адренергического возбуждения — резкой тахикардии, дрожания, императивной полиурии, кожных вазомоторных реакций. В сомнительных случаях выбор гипотензивной терапии осуществляют после проведения фентоламиновой или тропафеновой пробы. Хромаффинома исключается, если после внутривенного введения 10 мг фентоламина (метансульфоната) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 или тропафена систолическое АД в ближайшие 1—5 мин снижается менее чем на 25% (при хромаффиноме АД обычно падает круто, возможен коллапс) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 .
Генерализованный ангиодистонический криз в связи с успехами в лечении гипертонической болезни (заболевания) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 стал наблюдаться очень редко, в основном при злокачественном ее течении и при некоторых симптоматических формах артериальной гипертензии. Криз формируется полирегионарными ангиодистониями с признаками нарушения кровоснабжения одновременно нескольких областей: головного мозга (резкая головная боль, диффузные и очаговые неврологические расстройства) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , сетчатки (расстройства зрения) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , почек (протеинурия, гематурия) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , сердца (стенокардия, аритмии) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 с частым развитием острой сердечной недостаточности.
Дифференциальный диагноз касается в основном природы артериальной гипертензии. Исключению подлежат (путем обследования больного в межкризовый период в стационаре) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 первичный альдостеронизм, параганглиома, реноваскулярная патология.
Неотложная терапия. Все больные с гипертензивным кардиальным и церебральным ишемическим кризами подлежат экстренной госпитализации. Неотложная помощь должна быть оказана на месте и при транспортировке больного в стационар. При церебральном ангиогипотоническом кризе вопрос о целесообразности госпитализации решает врач на месте с учетом тяжести криза и эффективности проведенной неотложной терапии. Комплекс мероприятий по купированию криза включает патогенетическую терапию: общую для всех Г. к. {Гипертонические кризы} (транквилизирующую и антигипертензивную терапию) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и частную при отдельных вариантах (применение вазоактивных средств в зависимости от типа ангиодистонии, формирующей криз) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , а также симптоматическую терапию, направленную на устранение опасных для жизни или особенно тягостных для больного проявлений криза.
Транквилизирующая терапия осуществляется во всех случаях, даже если кризу не предшествовала психическая травма, т.к. сам криз соответствует ситуации стресса. Еще до введения лекарств необходимо установить доверительный психологический контакт с больным, создать атмосферу, щадящую психику больного, проявить внимание и участие к его проблемам (особенно если кризу предшествовал эмоциональный стресс) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Все терапевтические мероприятия следует проводить уверенно, чтобы у больного не возникало сомнений в скором благополучном исходе криза. Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг седуксена. В начале криза при отсутствии выраженных проявлений тревоги и беспокойства седуксен в той же дозе можно дать внутрь. Нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , имеют преимущество перед седуксеном лишь в следующих случаях: при развивающемся отеке легких, частой мучительной рвоте, выраженном болевом синдроме (головная боль, стенокардия) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , наличии у больного выраженной депрессии в связи с тяжелой психической травмой. Назначать аминазин не следует из-за его кардиотоксического действия. В ранних фазах развития Г. к. {Гипертонические кризы} психотерапия и использование транквилизаторов обусловливают снижение АД почти в половине случаев еще до применения антигипертензивных средств.
Антигипертензивная терапия проводится с помощью лекарственных средств быстрого действия под контролем динамики АД. Наложенная на плечо больного манометрическая манжета не снимается до купирования криза; АД измеряется в предполагаемые сроки действия вводимых лекарств, но не реже, чем через каждые 5—7 мин, т.к. динамика АД может не зависеть от лекарственной терапии.
Выбор антигипертензивного средства определяется величиной АД и тяжестью криза. В ранней фазе церебрального ангиогипотонического криза снижение АД может быть достигнуто внутривенным введением средств, обладающих плавным антигипертензивным действием при минимальном риске осложнений: 8—10 мл 1% раствора дибазола (эффект наступает через 20—40 мин) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 или 1 мг пиндолола (действует через 5—30 мин) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Одновременно внутрь дают клофелин (0,075—0,15 мг) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , действие которого начинается через 30—60 мин и продолжается не менее 3 ч. Дибазол тем эффективнее, чем ниже был уровень АД до криза (это является основным показанием к применению дибазола) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , чем больше пульсовое давление во время криза и чем меньше времени прошло от начала пароксизмального прироста АД (в пределах 46 ч) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Дибазол и пиндолол не следует использовать при гипертензивном кардиальном кризе и в случае развитой картины любого из вариантов Г. к. {Гипертонические кризы} , когда быстрое снижение АД жизненно необходимо. В большинстве таких случаев, а также при неэффективности дибазола и вискена вводят диазоксид (гиперстат) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 в дозе 300 мг за 10—30 с (особенно при гипертензивном кардиальном кризе) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 или клофелин (0,1 мг в 15 мл 5% раствора глюкозы) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Однако при этом следует помнить о риске возникновения возможных нежелательных последствий быстрого снижения АД, ортостатической гипотензии и менее значимых побочных действиях клофелина (загруженность, брадикардия) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 и диазоксида (тошнота, рвота, гипергликемия и др.) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 .
При отсутствии этих средств или их неэффективности в ближайшие 10 мин после введения, а также при развитом гипертензивном кардиальном и при генерализованном ангиодистоническом кризах следует применять ганглиоблокаторы или нитропруссид натрия (показан только при гипертензивном кардиальном кризе) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 внутривенно капельно в режиме управляемого АД. С этой целью 2—3 мл 5% раствора пентамина или 50 мг нитропруссида натрия (ниприд, нанипрусс) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 разводят в 250 мл 5% раствора глюкозы. Инфузию начинают с медленной скоростью (5—10 капель в 1 мин) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , повышая ее при необходимости под непрерывным контролем динамики АД до достижения желательного его уровня (не ниже 160 ± 10 мм рт. ст. для систолического АД) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Флакон с раствором нитропруссида натрия следует обернуть фольгой, общее количество этого препарата на одно вливание не должно превышать 3 мг на 1 кг массы тела больного. При избыточной скорости инфузии нитропруссида натрия возникает коллапс; больные ощущают также сердцебиение, жар в теле, боли за грудиной (без изменений ЭКГ) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , слабость, иногда наблюдаются возбуждение, рвота, возможны нарушения мозгового кровообращения.
При отсутствии условий или препаратов для внутривенного капельного введения применяют сублингвально нитроглицерин (по 1 таблетке каждые 10 мин) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 либо фенигидин (по 10 мг с частотой, определяемой по динамике АД) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Пентамин (0,5—1 мл 5% раствора) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 при церебральных кризах и в ранней фазе гипертензивного кардиального криза можно ввести внутримышечно.
Вазоактивные средства вводят струйно внутривенно или в трубку капельницы. Их выбор осуществляют с учетом различной эффективности отдельных препаратов при разных вариантах Г. к. {Гипертонические кризы} При церебральном ишемическом кризе наибольшая вероятность ликвидации гипертонии мозговых артерий отмечается при использовании девинкана (винкамина) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 в дозе 10—20 мг, наименьшая — папаверина (2 мл 2% раствора) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , который, во избежание осложнений, следует вводить медленно (в течение 2 мин) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . Промежуточное по эффективности положение занимают но-шпа и эуфиллин. При церебральном ангиогипотоническом кризе наибольшее тонизирующее воздействие на вены головного мозга оказывает кофеин, затем девинкан и эуфиллин. Противопоказаниями к применению кофеина являются стенозирующий коронарный атеросклероз, желудочковая экстрасистолия, индивидуальная гиперчувствительность к кофеину (выявляется по реакции больного на кофе или чай) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 . При церебральном сложном кризе в отсутствие девинкана следует использовать но-шпу одновременно с кофеином или эуфиллином; эффективны дигидрированные алкалоиды спорыньи, которые содержатся в драже беллоида и белласпона, их дают внутрь при отсутствии препаратов для парентерального введения.
Симптоматическая терапия при гипертензивном кардиальном кризе направлена на ликвидацию отека легких и левожелудочковой сердечной недостаточности. Применяют лазикс, коргликон или строфантин, кислородную терапию, при необходимости также антиангинальные средства и противоаритмические средства. При церебральном ангиогипотоническом кризе внутримышечно вводят сульфат магния (как дегидратирующее средство при отеке мозга) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , анальгин (для уменьшения головной боли) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , тиэтилперазин (при рвоте) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 .
Программы неотложной терапии основных вариантов криза представлены в таблице.
Профилактика. Предупреждение гипертензивного кардиального и церебрального ишемического кризов эффективно только при использовании адекватной антигипертензивной терапии, проводимой во II и III стадии гипертонической болезни. При склонности к частому развитию церебрального ангиогипотонического криза на фоне даже умеренно выраженных подъемов АД больному необходимо исключить работу с наклонами туловища и подъемом тяжестей, а также длительное пребывание в фиксированной позе за письменным столом. При частом возникновении типичной утренней головной боли больному следует спать в положении с приподнятой верхней половиной туловища, избегать охлаждения головы, предупреждать запоры (диета или прием слабительных средств) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , совершать пешие прогулки перед сном и как можно раньше после вставания утром. При тенденции к усилению головной боли часто можно избежать криза, если согревать голову (феном, теплым душем) ( 315650442 ELTASK.COM: 1962452544 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1832142599 Справочник. Отзывы. android ) 315650442 , сделать массаж затылочной области и шеи, выпить свежезаваренный чай или кофе, а при выраженной головной боли принять кофеин и седуксен внутрь. В периоды учащения головной боли показано курсовое применение винкапана или винкатона по 1—2 таблетки на ночь и утром в течение 2—3 нед. либо беллоида или белласпона по 1—2 драже на ночь.
При четкой связи развития Г. к. {Гипертонические кризы} с эмоциональными напряжениями последние, по возможности, устраняют изменением условий работы или быта либо с помощью транквилизирующих средств, выбирая и дозируя их индивидуально.

Источники: Заноздра Н.С. и Крищук А.А. Гипертонические кризы, К., 1987, библиогр.

Оглавление

Статьи энциклопедии

Справочник болезней

Лекарственные препараты

Лекарственные растения

Анатомия

Неотложные состояния и помощь

Cловарь терминов

Международная классификация болезней. МКБ-10.

Стандарты медицины

Анализы и обследования

Психология и психиатрия

Микробиология

Педиатрия (лечение детей)

Лекарственные препараты в педиатрии

Гинекология. Акушерство.

Фармакология

Иммунология


Новости ELTASK.COM (разработчика)
Медицина. Мобильная экспертная система Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом! Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу «Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления). Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ. Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой! Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет). База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников). Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику

Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 4549 / 731174218. Delta: 0.14157 с