Медицина. Экспертная система
Статьи энциклопедии
Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда.
Инфаркт миокарда — острое заболевание [болезнь] , обусловленное развитием очага или очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушением сократительной и других функций сердца, нередко с формированием клинических синдромов острой сердечной и сосудистой недостаточности и других осложнений, угрожающих жизни больного.
При строгом соблюдении принципов классификации болезней И. м. {Инфаркт миокарда} следует рассматривать как осложнение заболеваний, ведущих к резкому уменьшению или полному прекращению кровотока по одной из венечных артерий сердца, чаще всего атеросклероза. Однако в связи с большой распространенностью и особым клиническим значением И. м. {Инфаркт миокарда} в существующих классификациях его обычно выделяют в самостоятельную нозологическую форму. И. м. {Инфаркт миокарда} следует отличать от некоронарогенных некрозов миокарда (например, при травмах, воспалениях, первичных кардиомиопатиях, некоторых гуморальных нарушениях) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Отдельные случаи И. м. {Инфаркт миокарда} , выявленные на вскрытии, описаны в 19 в., а в 1909 г. В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско впервые в мире дали развернутое описание различных клинических форм И. м. {Инфаркт миокарда} , связав его возникновение с тромбозом венечных (коронарных) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 артерий сердца.
По клинико-морфологическим признакам различают крупно- и мелкоочаговый И. м. {Инфаркт миокарда} с указанием зоны поражения: передняя, боковая, нижняя (задняя) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 стенки левого желудочка, верхушка сердца, межжелудочковая перегородка, правый желудочек и т.д. По глубине поражения стенки сердца выделяют трансмуральный И. м. {Инфаркт миокарда} , когда некроз захватывает всю толщу миокарда, эндокард и эпикард; интрамуральный И. м. {Инфаркт миокарда} , когда некротический очаг располагается в толще миокарда; субэндокардиальный И. м. {Инфаркт миокарда} (некроз локализуется в слое миокарда, прилежащем к эндокарду) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и субэпикардиальный И. м. {Инфаркт миокарда} , при котором зона некроза ограничена только слоем миокарда, прилегающим к перикарду. Последняя форма в связи с анатомическими особенностями венечных артерий сердца встречается очень редко.
По обширным статистическим данным, частота И. м. {Инфаркт миокарда} среди мужчин старше 40 лет, проживающих в городах, колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000. У женщин И. м, наблюдается в 11/2—2 раза реже. Считается, что горожане болеют И. м. {Инфаркт миокарда} чаще, чем сельские жители, но степень различия должна оцениваться осторожно, с учетом неодинакового уровня диагностических возможностей. Данные о догоспитальной летальности неоднородны.
Внутрибольничная летальность в наиболее квалифицированных лечебных учреждениях составляла в 1960 г. 20—25%, а к концу 80-х гг. снизилась до 10—15%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие И. м. {Инфаркт миокарда} всегда связано с тяжелой и длительной ишемией участка сердечной мышцы вследствие острой закупорки или внезапно возникшего критического сужения венечной артерии сердца. Причиной закупорки чаще всего служит тромб, иногда кровоизлияние в основание атеросклеротической бляшки или эмболия. К внезапному сужению артерии может вести ее длительный и выраженный спазм, развивающийся, как правило, на участке артерии, пораженном атеросклерозом. Эти факторы могут сочетаться: тромб образуется в области спастического сужения артерии или выпячивания атеросклеротической бляшки, в основание которой произошло кровоизлияние.
Предпосылки к развитию И. м. {Инфаркт миокарда} чаще возникают при атеросклерозе венечных артерий сердца; более чем в 90% случаев острый И. м. {Инфаркт миокарда} бывает проявлением ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца. Исключительно редко причиной И. м. {Инфаркт миокарда} является эмболия коронарной артерии (например, при подостром септическом эндокардите) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или внутрикоронарный тромбоз как следствие воспалительного процесса в эндотелии сосуда (при коронаритах различного генеза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Большинство исследователей считают, что поражение венечных артерий является необходимой предпосылкой к развитию острого И. м. {Инфаркт миокарда} Как показывают многочисленные данные коронароангиографии, во всех случаях крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде выявляется окклюзия магистральных венечных артерий сердца. Эти наблюдения подтверждаются и патолого-анатомическими данными, выявляющими острую закупорку венечных артерий в 90—100% случаев крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} Отсутствие стопроцентного совпадения объясняют возможностью самопроизвольного лизиса коронарного тромба (спонтанная реперфузия миокарда) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которая доказана ангиографически. Атеросклеротическое или иное поражение коронарных артерий при И. м. {Инфаркт миокарда} подтверждается практически во всех случаях.
Вместе с тем отсутствует строгое соответствие между степенью поражения коронарных артерий сердца и вероятностью развития И. м. {Инфаркт миокарда} Иногда очаговые изменения не развиваются при тяжелейшем распространенном коронарном атеросклерозе и даже при ангиографически выявляемой окклюзии крупной коронарной артерии, и, напротив, довольно часто И. м. {Инфаркт миокарда} возникает у больных с единичной нестенозирующей бляшкой коронарной артерии, подчас с трудом выявляемой ангиографически. Отсутствие строгого параллелизма между степенью поражения коронарных артерий сердца и вероятностью развития И. м. {Инфаркт миокарда} объясняется влиянием на состояние коронарного кровотока ряда дополнительных, условий, включая развитие сети коллатералей в системе коронарных артерий и факторы, определяющие склонность к тромбозу (активность свертывающей и противосвертывающей систем крови) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , артериальному ангиоспазму, повышенную потребность миокарда в питании (активность симпатоадреналовой системы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и т.п.
Поскольку атеросклероз является основой изменений, приводящих к инфаркту миокарда, факторы риска возникновения И. м. {Инфаркт миокарда} во многом совпадают с факторами риска развития атеросклероза. К «большим» факторам риска относят некоторые формы гипер- и дислипопротеинемии, артериальную гипертензию (связанные ссылки: Гипертензия артериальная) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , курение табака, низкую физическую активность, нарушения углеводного обмена (особенно диабет сахарный) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , ожирение, возраст старше 50 лет.
Гипер- и дислипопротеинемия наблюдаются у больных И. м. {Инфаркт миокарда} значительно чаще, чем у здоровых лиц. Более всего к возникновению И. м, предрасполагает дислипонротеинемия II б и III типов. Роль артериальной гипертензии как фактора риска И. м. {Инфаркт миокарда} установлена при гипертонической болезни (связь И. м. {Инфаркт миокарда} с симптоматическими формами артериальной гипертензии не доказана) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которая, с одной стороны, способствует развитию атеросклероза, с другой — предрасполагает к локальным спазмам артерий. Повышение частоты И. м. {Инфаркт миокарда} у курящих табак (особенно сигареты) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 показано многочисленными массовыми исследованиями. Известно, что некоторые вещества, образующиеся при сгорании табака, оказывают повреждающее влияние на сосудистую стенку, а высокое содержание карбоксигемоглобина в крови курящих (оно может быть в 25 раз выше, чем у некурящих) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 снижает способность крови к образованию оксигемоглобина и нормальному переносу кислорода. Кроме того, никотин активизирует симпатоадреналовую систему, что способствует развитию спазма артерий и артериол.
Снижение физической активности нередко сочетается с ожирением. По-видимому, одним из патогенетически важных для И. м. {Инфаркт миокарда} следствий гиподинамии является недостаточное развитие на фоне прогрессирующего атеросклероза коллатерального коронарного кровообращения. В этих условиях значительное физическое или психоэмоциональное перенапряжение, многократно увеличивающее потребность миокарда в кислороде и питательных веществах, а также способствующее повышению свертываемости крови, особенно часто ведет к тромбозу стенозированной коронарной артерии, причем процесс тромбообразования усиливается также вследствие ускорения кровотока и возникновения его турбулентности на стенозированном участке.
Частота И. м. {Инфаркт миокарда} достоверно возрастает при сочетании двух и особенно нескольких «больших» факторов риска. Описано более 200 «малых» факторов риска (подагра, употребление мягкой питьевой воды, псориаз, определенные особенности личности и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , этиологическое и патогенетическое значение которых не вполне ясно.
В патогенезе тромбоза коронарных артерий, приводящего к развитию И. м. {Инфаркт миокарда} , выделяют роль местных и общих факторов. Из местных факторов наибольшее значение имеет нарушение целости эндотелия сосудистой стенки в области атеросклеротической бляшки, а также локальное снижение активности тканевой противосвертывающей системы и повышение коагулирующих свойств крови в зоне сосудистого повреждения. Наиболее важные общие нарушения — снижение функциональных возможностей противосвертывающей системы в целом, в частности увеличение содержания в крови ингибиторов гепарина и фибринолизина. В начальной стадии развития И. м. {Инфаркт миокарда} антикоагулянтные и фибринолитические свойства крови на очень непродолжительное время реактивно повышаются (подобная реакция вообще характерна для состояний, угрожающих возникновением внутрисосудистого тромбоза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , после чего резко увеличивается активность прокоагулянтных и антифибринолитических факторов (эта форма реагирования типична для атеросклероза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Большое значение в развитии тромбоза коронарных артерий придают при атеросклерозе повышению склонности тромбоцитов к агрегации.
Патогенез клинических проявлений в острейшем и остром периодах И. м. {Инфаркт миокарда} в своих начальных звеньях непосредственно связан с ишемией и некрозом миокарда, а также с обусловленным некрозом дефектом структуры и функции сердца как целостного органа.
Возникновение характерной сегментарной боли и развитие стрессовых реакций (связанные ссылки: Стресс) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 обусловлены перераздражением интерорецепторов миокарда, эндокарда и эпикарда в зоне ишемии и развивающегося некроза, иррадиацией раздражения в соответствующие сегменты спинного мозга, а так же на подкорковые структуры и кору большого мозга. Как и при стрессе любого происхождения, в первой его фазе активируются механизмы неспецифической защиты и адаптации, в частности система гипоталамус — гипофиз — надпочечники, причем в крови повышается содержание катехоламинов, вызывающих присущую острейшему периоду И. м. {Инфаркт миокарда} артериальную гипертензию и тахикардию. Одно из проявлений стрессовой реакции — анэозинофилия. В дальнейшем патологическая импульсация из очага поражения и крайняя интенсивность боли приводят к истощению общих адаптивных реакций и вызывают рефлекторную артериальную гипотензию вплоть до развития тяжелого коллапса.
Острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, отека легких, обусловлена резким снижением насосной функции левого желудочка сердца вследствие некроза более или менее значительной части миокарда. Если в зону И. м. {Инфаркт миокарда} вовлечена папиллярная мышца, ее некроз сопровождается развитием острой недостаточности митрального клапана с внезапной выраженной перегрузкой левого предсердия. Это способствует возникновению наджелудочковых аритмий и усугубляет тяжесть левожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая недостаточность, иногда возникающая в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} , может быть следствием распространения некроза на миокард правого желудочка, развития острой аневризмы или разрыва межжелудочковой перегородки (синдром Бернгейма) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 либо осложнением сопутствующей эмболии легочных артерий. С развитием сердечной недостаточности связаны в основном дисциркуляторные и гипоксические изменения органов — нарушения мозгового кровообращения, развитие эрозивного гастрита, дисциркуляция в кишечнике с паретической кишечной непроходимостью, дистрофические изменения в печени, почках и других внутренних органах. Существенную патогенетическую роль в возникновении дисциркуляции и гипоксического повреждения органов играют повышенное содержание в крови катехоламинов (способствующих локальным спазмам артериол в одних сосудистых бассейнах, их неадекватной дилатации в других) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и, возможно, также токсическое влияние продуктов распада, образующихся в очаге некроза.
Ряд клинических проявлений патогенетически связан с некрозом миокарда, резорбцией продуктов распада ткани и парабиотическими процессами в зоне, прилежащей к очагу некроза. Некротический распад кардиомиоцитов сопровождается высвобождением миоглобина, креатинфосфокиназы и других ферментов, содержание которых в плазме крови повышается. Резорбция токсических продуктов распада вызывает повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а в дальнейшем повышение СОЭ. Возникновение аритмий сердца и нарушений проводимости в значительной мере обусловлено перерывом проводимости в зоне инфаркта, а также возникновением электрофизиологических предпосылок к развитию нарушений ритма и проводимости сердца в периинфарктной зоне.
Перераспределение электролитов в области, прилежащей к очагу некроза, характеризуется нарушением равновесия внутри- и внеклеточного содержания ионов калия и натрия, что сопровождается нарушениями проводимости и ведет к электрической нестабильности клеток, обусловливающей развитие различных аритмий вплоть до фибрилляции сердца.
Некоторые аритмии, в частности предсердные (мерцательная аритмия, суправентрикулярные тахикардии, остановка предсердий) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , связаны с возникновением мелких очагов дистрофии или некроза миокарда на отдалении от основного очага (в синоатриальном узле. в стенках предсердий и т. д.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Истощающее перераздражение ц.н.с. патологическими импульсами с интерорецепторов сердца и острое снижение насосной функции сердца при крупноочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} , особенно при развитии тяжелых аритмий сердца, лежат в основе патогенеза кардиогенного шока и основных его клинических проявлений — резко выраженной артериальной гипотензии и распространенных расстройств микроциркуляции в органах.
Повышение конечного диастолического давления в полости левого желудочка при обширном некрозе миокарда создает предпосылки к формированию аневризмы сердца.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Очаг некроза миокарда (инфаркт) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 локализуется, как правило, в бассейне тромбированной венечной артерии, а при отсутствии тромба — в бассейне наиболее стенозированной ветви. Более чем в половине наблюдений ею является передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, соответственно наиболее частая локализация инфаркта — миокард передней стенки и передней части межжелудочковой перегородки.
Макроскопическая оценка зоны инфаркта в начале заболевания затруднительна, поскольку очаг некроза формируется и отчетливо проявляется к концу первых суток. В случаях смерти больных в первые часы заболевания миокард в области тромбированной венечной артерии может быть дряблым, бледным с участками неравномерного кровенаполнения, но может и существенно не отличаться от миокарда других отделов, поэтому очень важно тщательное исследование венечных артерий сердца для выявления в них окклюзирующего тромба. К концу первых суток очаг некроза приобретает четкие, часто неровные контуры, бледно-желтоватый цвет. который с течением времени сменяется на желтовато- или зеленовато-серый. Параллельно нарастает дряблость ткани в очаге некроза в связи с протекающими в нем процессами миомаляции. По периферии очаг некроза может быть окружен красной каймой , происхождение которой в первые несколько дней заболевания связано с полнокровием сосудов и очаговыми кровоизлияниями в периинфарктной зоне, а начиная со второй недели заболевания кайма, приобретающая яркий красный цвет, образуется западающими участками грануляционной ткани, постепенно замещающей очаг некроза. На месте очага некроза, если он небольшой, уже к концу первого месяца, а при обширном И. м. {Инфаркт миокарда} — к концу второго месяца возникает «молодой» рубец — красновато-серая ткань с белесоватыми прослойками; в последующем она преобразуется в плотную белесоватую рубцовую ткань (постинфарктный рубец) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Макроскопическая картина И. м. {Инфаркт миокарда} может изменяться под влиянием проводившейся интенсивной терапии. Примерно в 30% случаев применения тромболитической терапии в зоне И. м. {Инфаркт миокарда} выявляются кровоизлияния различной степени выраженности. В ряде случаев очаг некроза диффузно пропитывается кровью и от окружающего миокарда отличается более темным равномерным красным цветом, что характеризуют как геморрагический инфаркт миокарда .
В первые 6 ч заболевания, т.е. в донекротической стадии И. м. {Инфаркт миокарда} , при гистологическом исследовании препаратов в очаге ишемии, выявляются в основном изменения сосудов микроциркуляторного русла и вен. Отмечается выраженное паретическое расширение сосудов, их полнокровие, просветы некоторых сосудов заполнены сегментоядерными гранулоцитами. Этим изменениям сопутствуют отек стремы, появление в ней единичных или небольших скоплений сегментоядерных гранулоцитов: кардиомиоциты кажутся мало измененными. Через 10—12 ч от начала заболевания выявляются микроскопические признаки гибели отдельных кардиомиоцитов, затем небольших их групп, а к концу первых суток заболевания — большинства мышечных клеток. Эти признаки состоят в постепенном исчезновении поперечной исчерченности, гомогенизации и эозинофилии цитоплазмы кардиомиоцитов, более интенсивном окрашивании их ядер гематоксилином за счет уплотнения хроматина, иногда ядра выглядят «пустыми» в центре в связи со скоплением хроматина у ядерной мембраны. Для выявления этих и иных изменений в первые часы развития И. м. {Инфаркт миокарда} возникает необходимость в использовании дополнительных методов морфологического исследования (поляризационная, фазово-контрастная, люминесцентная, электронная микроскопия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и гистоферментохимических методов. Важную информацию дает изучение срезов миокарда и поляризованном свете, четко выявляющее нарушения поперечной исчерченности кардиомиоцитов — одною из ранних признаков повреждения миофибрилл. При атом могут быть обнаружены как контрактурные повреждения (связанные с пересокращением кардиомиоцитов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в виде усиления анизотропии и сближения или слияния А-дисков — чаще по периферии очага ишемии, так и релаксация саркомеров . Наиболее ранние изменения кардиомиоцитов, относящиеся к первым минутам ишемии миокарда, выявляютс электронно-микроскопическим методом. Они характеризуются исчезновением гликогенн из цитоплазмы и ее отеком . В связи с высокой чувствительностью кардиомиоцитов к гипоксии уже в первые 30 мин ишемии в них выявляются существенные изменения органелл, состоящие в разрушении крист и появлении электронно-плотных включений в митохондриях, краевой маргинации хроматина в ядрах.
Некротическая стадия И. м. {Инфаркт миокарда} характеризуется аутолизом погибшей ткани. При этом некрозу подвергаются не только кардиомиоциты, но и структуры стромы (ее клетки, волокна, сосуды) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Активную роль в процессе аутолиза некротизированной ткани играют сегментоядерные гранулоциты, которые к концу вторых суток И. м. {Инфаркт миокарда} формируют вал по периферии очага некроза , а на третьи сутки начинают распадаться с выделением протеолитических ферментов (при этом по периферии очага некроза выявляется клеточный детрит из распавшихся сегментоядерных гранулоцитов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Начиная с четвертых суток некротизированная ткань подвергается фагоцитозу макрофагами (резорбтивная стадия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Они располагаются по периферии очага некроза кнаружи от лейкоцитарного вала, продвигаясь постепенно в процессе резорбции погибшей ткани в глубокие отделы очага. Длительность фазы фагоцитоза зависит от обширности инфаркта. В конце первой недели заболевания наряду с макрофагами в периинфарктной зоне обнаруживается значительное количество лимфоцитов и плазматических клеток, появление которых связывают с реакцией иммунной системы и участием этих клеток в регуляции процессов репарации в очаге повреждения.
Ранние признаки организации очага И. м. {Инфаркт миокарда} обнаруживают к концу первой недели заболевания в виде появления многочисленных фибробластов вокруг сосудов периинфарктной зоны . Постепенно по периферии очага некроза формируется грануляционная ткань, представленная обильной сетью вновь образованных тонкостенных сосудов, многочисленными фибробластами и тонкими волокнами коллагена, постепенно формирующими пучки. Темпы развития ее зависят от многих причин, в первую очередь от структурного состояния периинфарктной зоны. Как правило, грануляционная ткань становится выраженной на второй неделе заболевания.
Благоприятным исходом И. м. {Инфаркт миокарда} является его организация с образованием рубца. При этом функция погибших кардиомиоцитов компенсируется за счет гипертрофии мышечных клеток вне зоны рубца. Постинфарктный рубец формируется из грануляционной ткани, постепенно распространяющейся с периферии и замещающей очаг некроза. В ней со временем увеличивается количество коллагена в виде плотно сформированных пучков, уменьшается активность фибробластов. Новообразованные капилляры редуцируются, формируются разнокалиберные сосуды. Срок образования рубца варьирует от 2 до 4 мес. и зависит прежде всего от величины очага некроза.
Из осложнений И. м, патологоанатомически наиболее часто выявляют разрыв некротизированной стенки сердца , проявления кардиогенного шока, аневризму сердца, реже пристеночные тромбы в сочетании с признаками тромбоэмболии в различные органы, фибринозный перикардит (в т.ч. как проявление синдрома Дресслера) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Внимание патологоанатомов привлекает также состояние структур периинфарктной зоны, поскольку сохранившиеся отделы миокарда во многом определяют прогноз заболеваний. Отмечено, что в кардиомиоцитах периинфарктной зоны закономерно развиваются повреждения различной степени выраженности.
В результате все расширяющегося применения интенсивной терапии в эволюции И. м. {Инфаркт миокарда} появились особенности, которые еще недостаточно исследованы и требуют дальнейшего детального изучения кардиологами и патологоанатомами. Достоверно установлено, что при раннем восстановлении кровотока (в донекротической стадии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в зоне формирующегося И. м. {Инфаркт миокарда} в большинстве ишемизированных кардиомиоцитов развиваются контрактурные повреждения в результате перегрузки их ионами кальция. Наряду с этим нередко в строме появляются очаговые либо диффузные (геморрагический И. м. {Инфаркт миокарда} ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 кровоизлияния . Значительно меньше изучены особенности эволюции И. м. {Инфаркт миокарда} , развивающегося в условиях восстановленного кровотока в некротической и резорбтивной стадиях. Однако получены убедительные данные, во многом раскрывающие положительный клинический эффект реперфузии на течение И. м. {Инфаркт миокарда} , указывающие на благоприятное изменение течения каждой стадии, что выражается ускорением темпов организации очага некроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Характер и выраженность клинических проявлений И. м. {Инфаркт миокарда} в значительной мере определяются массой некротизированного миокарда и локализацией очага некроза.
Крупноочаговый инфаркт миокарда характеризуется обычно наиболее полной клинической картиной и наибольшей выраженностью симптомов, отражающих определенные периоды в развитии заболевания. В типичном течении крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} выделяют пять периодов: продромальный, острейший, острый, подострый и послеинфарктный.
Продромальный период, или так называемое предынфарктное состояние, наблюдается более чем у половины больных. Клинически он характеризуется возникновением или значительным учащением и усилением тяжести приступов стенокардии (так называемая нестабильная стенокардия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также изменениями общего состояния (слабость, утомляемость, снижение настроения, тревога, нарушение сна) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Действие антиангинальных средств у больных, их получающих, становится, как правило, менее эффективным.
Острейший период (время от возникновения ишемии миокарда до первых проявлений его некроза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 продолжается обычно от 30 мин до 2 ч. Для этого периода характерен длительный приступ крайне интенсивной боли за грудиной (status anginosus) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , реже боль локализуется в других отделах грудной клетки, преимущественно в области ее передней стенки либо в эпигастрии (status gastralgicus) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Боль может иррадиировать в руку, плечо, надплечье, ключицу (в большинстве случаев левые, но иногда и правые) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , в шею, нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство (почти никогда — под лопатку) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , изредка — в левую подвздошную область или левое бедро. Иногда максимально интенсивную боль больной ощущает не в груди, а в месте иррадиации, например в области шеи, нижней челюсти. Многие больные не в состоянии точно описать характер боли; одни определяют ее как жгучую, другие как ломящую, третьи — как чувство сдавливания или, напротив, распирания сердца. Максимальной интенсивности боль достигает в течение нескольких минут и продолжается несколько часов, иногда она волнообразно усиливается и ослабевает. Многочасовая боль (в ряде случаев ангинозный статус продолжается более суток) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 свидетельствует либо о пролонгированном течении И. м. {Инфаркт миокарда} , когда некроз постепенно захватывает все новые участки миокарда, либо о присоединении эпистенокардиального перикардита. В редких случаях боль сравнительно слабая и больной может не обратить на нее внимания. Чаще это бывает у больных в состоянии сильного психоэмоционального напряжения, алкогольного опьянения, а также во время или вскоре после аортокоронарного шунтирования. Исключительно редко боль отсутствует.
В острейшем периоде И. м. {Инфаркт миокарда} больные испытывают резкую слабость, чувство нехватки воздуха, страх смерти, обычно отмечаются профузный пот, одышка в покое, нередко (особенно при И. м. {Инфаркт миокарда} нижней локализации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 также тошнота и рвота. При осмотре больного определяются бледность кожи и симптомы, связанные с интенсивной болью (страдальческое выражение лица, двигательное беспокойство или скованность, холодный липкий пот) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . В первые минуты АД повышается, затем прогрессивно снижается как проявление развивающихся сердечной и рефлекторной острой сосудистой недостаточности. Резкое снижение АД обычно связано с развитием кардиогенного шока.
Поскольку сердечная недостаточность развивается прежде всего как левожелудочковая, наиболее ранние ее проявления — одышка и снижение пульсового АД, в тяжелых случаях — сердечная астма или отек легких, который нередко сочетается с развитием кардиогенного шока. Практически у всех больных (кроме случаев поражения синоатриального или атриовентрикулярного узлов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 выявляется тахикардия и определяются различные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Температура кистей и стоп снижается. Пальпаторно определяется ослабление верхушечного толчка сердца. Границы сердца, по данным перкуссии, могут быть расширены влево. При аускультации сердца, кроме тахикардии и возможных нарушений ритма, обнаруживаются значительное ослабление громкости сердечных тонов, особенно I тона; при выраженной левожелудочковой недостаточности появляется ритм галопа (связанные ссылки: Галопа ритм) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , расцениваемый как прогностически неблагоприятный признак. Аускультативная картина над легкими зависит от степени острой левожелудочковой недостаточности. При небольшом застое крови в легких определяется усиленное везикулярное или жесткое дыхание; влажные хрипы (вначале мелкого, а затем все более крупного калибра) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 появляются при развитии отека легких. Интерстициальная фаза отека легких во многих случаях может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании легких.
Острый период наступает непосредственно по окончании острейшего периода и продолжается около 2 сут. — до окончательного отграничения очага некроза (в этот период одна часть миоцитов, расположенных в периинфаркислотной зоне, погибает, другая восстанавливается) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При рецидивирующем течении И. м. {Инфаркт миокарда} продолжительность острого периода может удлиняться до 10 и более дней.
В первые часы острого периода исчезает ангинозная боль. Сохранение болевых ощущений возможно при развитии эпистенокардиального перикардита, а также при продолженном или рецидивирующем течении И. м. {Инфаркт миокарда} Сердечная недостаточность и артериальная гипотензия, как правило, остаются и могут даже прогрессировать, а в некоторых случаях они возникают уже по окончании острейшего периода. Нарушения ритма и проводимости сердца определяются у подавляющего большинства, а при мониторном наблюдении практически у всех больных. Резорбционный синдром, развивающийся в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} , характеризуется возникновением лихорадочной реакции (при этом температура тела лишь в редких случаях превышает 38,5 °) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , появлением нейтрофильного лейкоцитоза. Нарушается соотношение белковых фракций крови: содержание альбуминов уменьшается, а глобулинов и фибриногена увеличивается; в крови определяется патологический С-реактивный белок. Как правило, отмечается анэозинофилия, которую, как и умеренное повышение в крови содержания глюкозы, относят к проявлениям острой стрессовой реакции. В результате распада кардиомиоцитов в плазме крови и в моче появляется свободный миоглобин и повышается активность ряда ферментов плазмы крови; уже в первые часы заболевания возрастает активность креатинфосфокиназы (особенно ее МВ-фракции) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , несколько позже и лактатдегидрогеназы (преимущественно за счет ее первого изоэнзима) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а примерно к концу первых суток заболевания начинает существенно повышаться активность аспарагиновой и в меньшей степени аланиновой трансаминаз (аминотрансфераз) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Подострый период, соответствующий интервалу времени от полного отграничения очага некроза до замещения его нежной соединительной тканью, продолжается примерно в течение 1 мес. Клинические симптомы, связанные с уменьшением массы функционирующего миокарда (сердечная недостаточность) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и его электрической нестабильностью (аритмии сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , в этот период проявляются по-разному. Они могут постепенно регрессировать, оставаться стабильными или нарастать, что зависит в основном от обширности очаговых изменений и развития такого осложнения, как аневризма сердца. В среднем частота и тяжесть нарушений сердечного ритма в подостром периоде постепенно уменьшаются; через 2—3 нед. нередко восстанавливается нарушенная в острейшем периоде И. м. {Инфаркт миокарда} проводимость, но у многих больных возникшая блокада сердца стойко сохраняется. Общее самочувствие больных, как правило, улучшается. Одышка в покое, а также аускультативные и рентгенологические признаки застоя крови в легких при отсутствии аневризмы сердца и недостаточности митрального клапана уменьшаются или исчезают. Звучность сердечных тонов постепенно повышается, но полностью у большинства больных не восстанавливается. Систолическое АД у большинства больных постепенно повышается, хотя и не достигает исходной величины. Если И. м. {Инфаркт миокарда} развился на фоне артериальной гипертензии, систолическое АД остается значительно более низким, чем до И. м. {Инфаркт миокарда} , тогда как диастолическое существенно не изменяется («обезглавленная» артериальная гипертензия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Проявления резорбционного синдрома постепенно уменьшаются. В течение первой недели И. м. {Инфаркт миокарда} обычно нормализуется температура тела и число лейкоцитов в крови, но повышается СОЭ; активность аминотрансфераз, креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы постепенно возвращается к обычному уровню. В крови появляются эозинофилы; содержание в ней глюкозы нормализуется. Более длительное сохранение повышенной температуры тела и лейкоцитоза свидетельствует либо о пролонгированном или рецидивирующем течении заболевания (в этих случаях остается длительно повышенной и активность ферментов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , либо о возникновении таких осложнений, как тромбоэндокардит, постинфарктный синдром, или присоединении сопутствующих воспалительных заболеваний (пневмонии, тромбофлебита и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Приступы стенокардии могут отсутствовать; их исчезновение у больного, страдавшего стенокардией до И. м. {Инфаркт миокарда} , свидетельствует о полной закупорке артерии, в бассейне которой до инфаркта периодически возникала ишемия миокарда. Сохранение или появление приступов стенокардии в подостром периоде указывает либо на «незавершенность» инфаркта (неполную окклюзию артерии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , либо на многососудистое поражение с плохим развитием коллатералей, что прогностически неблагоприятно из-за сохраняющейся опасности рецидивирования или развития повторного инфаркта.
Послеинфарктный период, следующий за подострым, завершает течение И. м. {Инфаркт миокарда} , поскольку в исходе этого периода предполагается окончательное формирование в зоне инфаркта плотного рубца. Принято считать, что при типичном течении крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} послеинфарктный период заканчивается в срок, соответствующий примерно 6 мес. с момента возникновения очага некроза. В этот период постепенно развивается компенсаторная гипертрофия сохранившегося миокарда, благодаря которой сердечная недостаточность, если она возникла в более ранние периоды И. м. {Инфаркт миокарда} , у части больных может ликвидироваться. Однако при больших размерах поражения миокарда полная компенсация не всегда возможна, и признаки сердечной недостаточности сохраняются или нарастают.
Двигательная активность и толерантность к физической нагрузке у больных без сердечной недостаточности в послеинфарктном периоде, как правило, постепенно возрастают. Частота сердечных сокращений приближается к нормальной. Аритмии сердца, в первую очередь желудочковая экстрасистолия, отмечаются у большинства больных, но частота экстрасистол и их опасность для жизни больного обычно значительно уменьшаются. Нарушения проводимости, не исчезнувшие в подостром периоде заболевания, обычно сохраняются. Изменению показатели анализов крови в большинстве своем нормализуются; иногда в течение нескольких недель сохраняются некоторое повышение СОЭ и сдвиг белковых фракций крови.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда по своим клиническим проявлениям отличается от крупноочагового менее четкой периодичностью течения и меньшей выраженностью симптомов в остром и подостром периодах. Хотя между обширностью поражения миокарда и интенсивностью болевого синдрома нет четкого параллелизма, ангинозная боль в острейшем периоде мелкоочагового И. м. {Инфаркт миокарда} в большинстве случаев также выражена слабее, чем при крупноочаговом. Значительно реже наблюдается рефлекторная и связанная с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия. Умеренная тахикардия (обычно рефлекторная) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 наблюдается не у всех больных и чаще всего не связана с острой сердечной недостаточностью: звучность тонов сердца практически не меняется. Сердечная недостаточность развивается лишь в тех случаях, когда множественные очажки некроза возникают в уже измененном миокарде (обычно на фоне постинфарктного кардиосклероза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Нарушения ритма и проводимости встречаются значительно реже, чем при крупноочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} , хотя при неблагоприятной локализации очага некроза могут носить крайне тяжелый характер (полная атриовентрикулярная блокада, «злокачественные» желудочковые аритмии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Предпосылки для формирования аневризмы сердца отсутствуют. При наиболее часто встречающейся субэндокардиальной локализации некроза возможно повреждение эндокарда с развитием пристеночного тромба и тромбоэмболических осложнений, которые, однако, возникают непосредственно реже, чем при крупноочаговом трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} Изменения лабораторных показателей сравнительно невелики; число лейкоцитов в крови может не выходить за пределы нормальных значений; активность ферментов повышается значительно меньше, чем при крупноочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} Мелкоочаговый И. м. {Инфаркт миокарда} иногда предшествует развитию крупноочагового.
Атипичные формы инфаркта миокарда характеризуются отсутствием симптома боли в острейшем периоде или полной ее нетипичностью (по выраженности, локализации, иррадиации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Заболевание [болезнь] может начинаться с возникновения острой левожелудочковой недостаточности или развития кардиогенного шока. Первыми проявлениями И. м. {Инфаркт миокарда} могут быть также желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокады с Морганьи — Адамса — Стокса синдромом. Иногда И. м. {Инфаркт миокарда} или послеинфарктный кардиосклероз выявляется лишь при случайном электрокардиографическом исследовании.
Повторный инфаркт миокарда примерно в 1/3 случаев развивается на протяжении 3 лет после предыдущего. По клинической картине он обычно мало отличается от первичного, но чаще наблюдается безболевое начало, и течение чаще осложняется острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями проводимости и ритма сердца. Изменения лабораторных показателей при повторных И. м. {Инфаркт миокарда} носят такой же характер, как и при первичных. Повторные мелкоочаговые некрозы миокарда у некоторых больных наблюдаются при первичном мелкоочаговом поражении. Однако наблюдаются случаи, когда при тяжелой стенокардии они бывают довольно частыми, сопровождая на протяжении многих месяцев или даже нескольких лет наиболее тяжелые и длительные ангинозные приступы. Подобное течение заболевания постепенно ведет к развитию левожелудочковой недостаточности, нередко сопровождается тяжелыми нарушениями проводимости и ритма сердца. Если повторные мелкоочаговые некрозы миокарда сочетаются с такими нарушениями ритма сердца, как пароксизмальная тахикардия, определить причинно-следственные отношения между ними бывает очень трудно, поскольку выраженная тахикардия при наличии стеноза коронарной артерии может привести к развитию мелкоочаговых некрозов.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Большинство прогностически неблагоприятных осложнений развивается в острейшем и остром периодах И. м. {Инфаркт миокарда} Они характеризуются как нарушениями деятельности самого сердца и развитием в нем вторичных патологических процессов (например, тромбоза в желудочках) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , так и поражением других органов вследствие общих нарушений кровообращения и расстройств микроциркуляции. С последними связаны, в частности, развитие острого эрозивного гастрита, панкреатита, парезы желудка и кишечника, часть наблюдаемых нервных и психических расстройств. Ряд осложнений развивается в относительно поздние периоды течения заболевания. К ним относятся, например, осложнения, связанные с сенсибилизацией организма продуктами распада некротизированного миокарда (синдром Дресслера, синдром передней грудной стенки и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , объединяемые понятием постинфарктный синдром, а также иногда постепенно развивающаяся хроническая сердечная недостаточность. Наибольшее значение имеют такие осложнения И. м. {Инфаркт миокарда} , как кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, аритмии и блокады сердца, разрыв сердца, аневризма сердца, эпистенокардиальный перикардит, тромбоэмболии в артерии малого и большого кругов кровообращения, нервные и психические расстройства.
Кардиогенный шок — одно из наиболее грозных осложнений острейшего и острого периодов И. м. {Инфаркт миокарда} , развивающееся в первые минуты или, реже, в первые часы заболевания. При продолженном или рецидивирующем течении И. м. {Инфаркт миокарда} кардиогенный шок может возникнуть позднее. Шоку обычно предшествует сильнейшая загрудинная боль, но иногда он служит первым или даже единственным клиническим проявлением развития И. м. {Инфаркт миокарда} Принято выделять рефлекторный шок (как реакцию на чрезмерное болевое раздражение) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , так называемый истинный шок, обусловленный нарушением сократительной функции пораженного миокарда, аритмогенный шок (связанный с аритмией сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и ареактивный шок — тяжелейшее состояние с глубоким коллапсом и анурией, не поддающееся терапии. Характерен внешний вид больного: заостренные черты лица, кожа бледная с серовато-цианотичным оттенком, холодная, покрыта липким потом. При продолжительном шоке кожа приобретает мраморный вид в связи с появлением на ней цианотичных полос и пятен. Больной адинамичен, почти не реагирует на окружающее. Пульс частый, нитевидный. Систолическое АД резко снижено (обычно ниже 80 мм рт. ст.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , но у больных с тяжелой исходной артериальной гипертензией симптомы шока могут появиться уже при систолическом АД порядка 110—120 мм рт. ст. При глубоком (ареактивном) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 шоке АД часто не определяется, развивается стойкая анурия, чаще всего свидетельствующая о необратимости шока.
Острая сердечная недостаточность в подавляющем большинстве случаев развивается как левожелудочковая вследствие поражения стенок левого желудочка или (особенно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сосочковых мышц. Проявляется снижением систолического и пульсового АД, одышкой, сердечной астмой или отеком легких, резким приглушением I тона сердца, иногда ритмом галопа.
Приступ сердечной астмы начинается с нарастающего ощущения нехватки воздуха, переходящего в удушье. Дыхание учащено, при вдохе раздуваются крылья носа; больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Над легкими аускультативно определяется усиленное везикулярное или жесткое дыхание, иногда в задненижних отделах выслушиваются непостоянные мелкопузырчатые хрипы.
С нарастанием левожелудочковой недостаточности развивается отек легких: появляется цианоз, резко учащается дыхание, в котором принимают участие вспомогательные мышцы. Перкуторный звук над легкими притупляется. Характерно возникновение в легких вначале мелко- и среднепузырчатых, затем громких, крупнопузырчатых клокочущих хрипов, слышимых на расстоянии. Появляется кашель с пенистой мокротой, которая содержит прожилки крови или имеет розоватый оттенок (примесь крови) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Правожелудочковая недостаточность редко осложняет И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде. Ее развитие заставляет предполагать такие осложнения, как тромбоэмболия легочных артерий, образование аневризмы межжелудочковой перегородки с резким уменьшением объема полости правого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки. Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает закономерно, если некроз распространяется на правый желудочек или развивается изолированный инфаркт правого желудочка. Клинически острая правожелудочковая сердечная недостаточность проявляется набуханием вен, особенно заметным на шее, их видимой пульсацией, быстрым увеличением печени, сопровождающимся болью в правом подреберье из-за растяжения глиссоновой капсулы, появлением акроцианоза.
Нарушения сердечного ритма и проводимости осложняют почти все случаи крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} и нередко встречаются при мелкоочаговых инфарктах. По данным мониторного наблюдения, нарушения начинают постепенно уменьшаться уже в остром периоде заболевания.
Наиболее распространенный вид аритмий сердца у больных И. м. {Инфаркт миокарда} — желудочковая экстрасистолия. Считают, что политопная, групповая и так называемая ранняя желудочковая экстрасистолия служат предвестниками желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков сердца. Ранними называют желудочковые экстрасистолы, зубец R которых на ЭКГ совпадает с вершиной зубца Т предыдущего желудочкового комплекса. Однако фибрилляция желудочков при И. м. {Инфаркт миокарда} может развиться и без всяких предвестников.
Желудочковая тахикардия, по разным данным, наблюдается в 10—30% случаев острого И. м. {Инфаркт миокарда} Она может трансформироваться в наиболее грозные аритмии — трепетание и фибрилляцию (мерцание) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 желудочков. Различают первичную фибрилляцию желудочков вследствие функциональной электрической нестабильности миокарда, и вторичную фибрилляцию, связанную с обширным некротическим и периинфарктным поражением миокарда. Первичная фибрилляция в течение первых 3—4 мин после ее возникновения устраняется разрядом дефибриллятора; в дальнейшем на фоне противоаритмической лекарственной терапии удерживается исходный ритм сердца. При вторичной фибрилляции ритм сердца или вообще не удается восстановить, или восстановленный ритм сохраняется лишь несколько секунд.
Сравнительно нечасто возникают и обычно представляют меньшую опасность, чем проявления желудочковой эктопической активности, наджелудочковые нарушения ритма сердца. Предсердная экстрасистолия регистрируется примерно у 1/4 больных, мерцательная аритмия — еще реже. Мерцательная тахиаритмия, а также наблюдающиеся у некоторых больных пароксизмы предсердной или атриовентрикулярной тахикардии могут способствовать развитию сердечной недостаточности, а иногда и аритмогенного коллапса.
При И. м. {Инфаркт миокарда} могут развиться все виды нарушений проводимости (связанные ссылки: Блокада сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Чаще всего они возникают в острейшем или остром периодах заболевания. Наиболее опасна полная предсердно-желудочковая блокада, а также неполная блокада высокой степени, для которых характерна резкая брадикардия, часто проявляющаяся синдромом Морганьи — Адамса — Стокса. Прогностически неблагоприятна также полная блокада правой ветви атриовентрикулярного пучка, возникшая при И. м. {Инфаркт миокарда} передней локализации. Если блокада сердца не исчезает в течение первых 10 дней заболевания, наиболее вероятно, что она необратима.
Разрыв сердца может возникнуть при трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} между вторым и десятым днями болезни. Нередко ему предшествует резчайшая загрудинная боль. После разрыва стенки левого желудочка больной погибает обычно через несколько секунд или минут от тампонады сердца, приводящей к асистолии. При небольших надрывах сердца тампонада развивается в течение нескольких часов. При редко наблюдаемом разрыве межжелудочковой перегородки появляется грубый систолодиастолический шум, выслушиваемый в третьем-четвертом межреберных промежутках и проводящийся слева направо. Если размеры перфорационного отверстия велики, развивается острая правожелудочковая сердечная недостаточность; небольшие надрывы сопровождаются постепенным прогрессированием недостаточности правого желудочка. Разрыв сосочковой мышцы при И. м. {Инфаркт миокарда} также наблюдается редко и распознается по внезапному появлению на верхушке сердца грубого шума недостаточности митрального клапана (шум проводится в левую подмышечную область) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и развитию острой левожелудочковой недостаточности, резистентной к лечению; нередко развивается кардиогенный шок.
Аневризма сердца — осложнение обширного трансмурального И. м. {Инфаркт миокарда} В остром периоде заболевания выпячивание стенки сердца в области очага некроза характерно практически для всех случаев трансмурального инфаркта. В дальнейшем, при формировании рубца, это выпячивание чаще всего исчезает. Возникновению хронической аневризмы сердца способствуют артериальная гипертензия и грубые нарушения двигательного режима в первые дни заболевания. Аневризма сердца, локализующаяся в стенке левого желудочка, предрасполагает к образованию массивных внутрижелудочковых тромбов и развитию левожелудочковой недостаточности. Существует мнение, что формирование пристеночных тромбов при аневризме носит компенсаторный характер, поскольку они, организуясь, уменьшают полость левого желудочка и восстанавливают ее форму, закрывая аневризматическое выпячивание. Аневризма левого желудочка, особенно передней локализации, диагностируется путем сопоставления клинических и электрокардиографических данных. Аневризма межжелудочковой перегородки, сильно выпячивающаяся в полость правого желудочка (в связи с тем, что давление в левом желудочке значительно выше, чем в правом) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 может служить причиной правожелудочковой недостаточности.
Эпистенокардиальный перикардит — асептический перикардит, почти во всех случаях осложняющий течение трансмурального И. м. {Инфаркт миокарда} Единственным надежным клиническим признаком эпистенокардиального перикардита служит шум трения перикарда, выслушать который удается лишь при передней локализации И. м. {Инфаркт миокарда} Шум слышен в пятой точке аускультации, иногда над верхушкой сердца, на протяжении немногих часов. С появлением экссудата он исчезает. Предположить развитие перикардита позволяют изменение первоначального характера боли (боль при эпистенокардиальном перикардите описывают как режущую или колющую) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и большая ее продолжительность (1 сут. и более) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также связь боли с дыхательными движениями, если одновременно развивается реактивный плеврит.
Тромбоэмболические осложнения благодаря широкому применению тромболитических средств, антикоагулянтов и антиагрегантов, а также в связи с ранней активизацией больных стали встречаться примерно в 10 раз реже, чем в период, когда антикоагулянты не применялись. Источником тромбоэмболий при И. м. {Инфаркт миокарда} обычно служит внутриполостной тромбоз (чаще в левом желудочке сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , иногда сопутствующий тромбофлебит. Чаще всего внутриполостной тромбоз и тромбоэмболия в артерии системы большого круга кровообращения наблюдаются при аневризме сердца, а также при асептическом воспалении пристеночного тромба (тромбоэндокардит) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Нервные и психические расстройства при И. м. {Инфаркт миокарда} , связаны в значительной степени с нарушением мозгового кровообращения, чаще функционального характера, а иногда вследствие тромбоза или тромбоэмболии мелких сосудов головного мозга. Неврологические расстройства в таких случаях могут стать ведущими клиническими проявлениями острого периода, особенно при наличии очаговой неврологической симптоматики и угнетении сознания. Существенную патогенетическую роль могут играть гипоксия мозга вследствие развивающейся при И. м. {Инфаркт миокарда} сердечной недостаточности и токсическое воздействие на головной мозг продуктов распада очага некроза в мышце сердца.
Психические нарушения чаще встречаются у лиц старших возрастных групп, особенно после 60 лет. Уже в острейшем периоде И. м. {Инфаркт миокарда} может появляться страх смерти, сопровождающийся беспокойством, тревогой, тоской. Некоторые больные молчаливы, неподвижны, другие, напротив, крайне раздражительны. Психические расстройства, наблюдаемые в дальнейшем течении И. м. {Инфаркт миокарда} , можно разделить на две группы: непсихотические и психотические. Первая группа включает астенические и неврозоподобные состояния, а также аффективные синдромы — депрессивный, тревожно-депрессивный, эйфорический. Вторую группу составляют различные расстройства сознания — оглушенность, сопор, делириозные и сумеречные состояния.
В клинике психопатологических нарушений при И. м. {Инфаркт миокарда} большое место занимают эмоциональные расстройства. В первые дни И. м. {Инфаркт миокарда} чаще всего обнаруживается тревожно-депрессивный синдром. Страх смерти, тоска, тревога, тревожная депрессия могут сменяться психомоторным возбуждением. Больные в таком состоянии пытаются встать с постели, ходить, много говорят. Тревожная депрессия, сопровождающаяся устойчивой и длительной тоскливостью, может явиться причиной суицидальных действий. При ухудшении соматического состояния, нарастании гипоксии депрессия может сменяться эйфорией, а при улучшении соматического состояния вновь может появиться депрессия. Редко в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} развиваются психотические состояния с изменением сознания, обычно кратковременные (продолжаются от 1 мин до 5—6 сут.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При тяжелом течении И. м. {Инфаркт миокарда} у больных старше 60 лет иногда наблюдается состояние оглушенности, которое может переходить в сопор. Длительная интенсивная боль (ангинозный статус) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , состояние клинической смерти, гипоксия, тяжелые нарушения ритма приводят в некоторых случаях к появлению различных по глубине сумеречных состояний сознания, иногда к развитию делирия. Реактивные состояния чаще всего наблюдаются в период между 2-м и 15-м днями болезни. В более позднем периоде в состоянии больных доминирует астения разных оттенков, могут появляться ипохондрия, истериформные реакции, состояния навязчивости.
Неврозоподобные синдромы при И. м. {Инфаркт миокарда} отличаются разнообразием симптоматики. Навязчивости и ипохондрические состояния носят характер либо преувеличения, либо патологической прикованности внимания к имеющимся ощущениям.
В послеинфарктном периоде психотические состояния наблюдаются редко. Часто отмечаются нарушения сна и астения, а у больных с церебральным атеросклерозом возможны оглушенность и спутанность сознания. В этот период возможен «уход» больных в болезнь с тяжелыми невротическими реакциями, истерией и фобиями.
ДИАГНОЗ
На догоспитальном этапе врач обязан предположить развитие И. м во всех случаях впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии, особенно при длительности приступа боли свыше 30 мин или при впервые выявленной во время приступа аритмии сердца. В пользу диагноза инфаркта миокарда в таких случаях должны интерпретироваться и изменения ЭКГ, регистрируемой на месте, даже если они ограничены только признаками ишемии миокарда.
При типичном течении И. м. {Инфаркт миокарда} диагноз не представляет трудностей, т.к. основывается на достаточно специфичной совокупности симптомов. Наиболее характерны развившаяся в течение нескольких минут длительная интенсивная загрудинная боль, не купируемая приемом нитроглицерина, повышение АД в первые минуты болевого приступа, сменяющееся артериальной гипотензией, тахикардия, приглушенность тонов сердца.
Поскольку все больные с подозрением на развитие И. м. {Инфаркт миокарда} подлежат экстренной госпитализации, полное обоснование диагноза осуществляется уже в стационаре. К наиболее ранним признакам, объективно подтверждающим диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} , относятся характерные изменения ЭКГ, появление в плазме крови и в моче свободного миоглобина (уже в первые часы болезни) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и повышение активности в крови МВ-фракции креатинфосфокиназы, а в последующем также лактатдегидрогеназы и аспарагиновой аминотрансферазы. Диагностическое значение имеют также повышение температуры тела и характерные изменения крови: лейкоцитоз со сдвигом влево и анэозинофилией, возникающий в первый день и постепенно уменьшающийся с 3—4-го дня, когда начинает повышаться СОЭ, достигая максимума к концу первой недели болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 уже при нормальном количестве лейкоцитов в крови (симптом «ножниц», или «перекреста» в динамике лейкоцитоза и СОЭ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
При атипичной клинической картине диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} предполагается, как правило, в тех случаях, когда начало болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 проявляется сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости сердца, если по анамнезу и данным обследования их нельзя достоверно связать с другим заболеванием.
При атипичной локализации болей о развитии И. м. {Инфаркт миокарда} следует думать, если боли сопутствуют резкая слабость, холодный пот, адинамия или психомоторное возбуждение, приглушенность тонов сердца, кратковременная артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией, тахикардия. Малейшее подозрение на наличие И. м. {Инфаркт миокарда} требует срочного электрокардиографического исследования и определения активности ферментов крови, свободного миоглобина в плазме крови и моче. Распознать И. м. {Инфаркт миокарда} при клинически бессимптомном течении можно лишь ретроспективно на основании обнаружения электрокардиографических признаков очагового поражения, давность которого редко удается выяснить.
Электрокардиографическая диагностика. Основным методом уточнения диагноза И. м. {Инфаркт миокарда} , его локализации и обширности, а также определения вида таких осложнений И. м. {Инфаркт миокарда} , как нарушения ритма и проводимости сердца, является электрокардиографическое исследование. ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях, но в некоторых случаях, особенно при неопределенности выявляемых изменений ЭКГ, используют и другие системы отведений. Характерные изменения ЭКГ в разные сроки развития инфаркта при очаговой дистрофии миокарда и стенокардии представлены в табл. 1 и иллюстрации к ней , а типичная динамика ЭКГ при инфарктах с локализацией в передней и задней стенках левого желудочка — на .
Таблица 1.
Наиболее характерные изменения электрокардиограммы при стенокардии, очаговой дистрофии миокарда, мелкоочаговом и крупноочаговом инфарктах миокарда различной локализации (таблица иллюстрирована схематическим изображением изменений ЭКГ на рис. 9) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018
В первые минуты крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} на ЭКГ отмечается лишь смещение вниз (депрессия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сегмента ST. В дальнейшем сегмент ST смещается вверх, сливаясь с положительным зубцом Т и образуя так называемую монофазную кривую (, отведения I, aVL, V1—V4; , отведения Ill, aVF) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Примерно в это же время начинает уменьшаться зубец R, который при трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} через несколько часов исчезает, а при интрамуральном сохраняется. В первые часы крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} формируется также патологический зубец Q, который считается патологическим, если он появляется в том отведении, где отсутствует в норме, или если его амплитуда значительно увеличивается, а продолжительность составляет не менее 0,04 с. Указанные изменения при передней локализации И. м. {Инфаркт миокарда} выявляются преимущественно в грудных отведениях (V1—V4) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , в меньшей степени —в отведениях I и II , при нижней (заднедиафрагмальной) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 локализации — в отведениях II, III и aVF , при боковой локализации — в отведениях V5—V6 и aVL.
При мелкоочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} часто отсутствует один из основных признаков массивной деструкции миокарда — выраженный патологический зубец Q. Изменения ЭКГ при субэндокардиальном И. м. {Инфаркт миокарда} обычно ограничиваются депрессией сегмента ST и формированием симметричного отрицательного зубца Т в отведениях, соответствующих локализации поражения; при редко встречающемся мелкоочаговом субэпикардиальном И. м. {Инфаркт миокарда} сегмент ST в этих отведениях смещается вверх.
Динамика ЭКГ при крупноочаговом неосложненном И. м. {Инфаркт миокарда} характеризуется постепенным возвращением на изоэлектрическую линию сегмента ST и формированием отрицательного симметричного — так называемого коронарного зубца Т (, отведения aVL, V2—V4; отведение aVF) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Эти процессы завершаются к концу острого периода И. м. {Инфаркт миокарда} ; в дальнейшем глубина зубца Т постепенно уменьшается, и со временем он может стать изоэлектричным или положительным. При мелкоочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} сегмент ST в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии; инверсия зубца Т может сохраняться несколько месяцев.
Сложной бывает диагностика повторных И. м. {Инфаркт миокарда} в связи с тем, что возникающие изменения ЭКГ в этих случаях часто маскируются уже имевшимися. Не менее трудно иногда дифференцировать изменения ЭКГ при инфаркте и при блокаде левой ножки пучка Гиса, особенно если И. м. {Инфаркт миокарда} развивается на фоне или приводит к возникновению полной блокады левой ножки. В таких случаях анализ ЭКГ малоинформативен; необходимо динамическое электрокардиографическое наблюдение, сопоставление динамики ЭКГ с клиническими и лабораторными данными.
Радионуклидная диагностика основана на способности ряда радиофармацевтических препаратов накапливаться в очаге инфаркта либо на оценке состояния кровотока в миокарде по распределению изотопа в сердце, которое зависит от перфузии миокарда. Используется несколько методик, из которых наиболее распространены сцинтиграфия миокарда с накапливающимися в очаге некроза 99mTc-пирофосфатом или меченными моноклональными антителами к поврежденным кардиомиоцитам (иммуносцинтиграфия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl-хлоридом.
Метод сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом позволяет визуализировать зону инфаркта миокарда по включению в поврежденную область этого препарата, способного, как считают, связываться с отложениями фосфата кальция и кристаллами гидрооксиапатита в митохондриях необратимо поврежденных ишемией клеток, а также захватываться лейкоцитами, участвующими в воспалительной реакции поврежденной ткани и мигрирующими к периферии очага некроза. Метод чувствителен только в период с начала развития некротических изменений и до завершения резорбции и появления процессов репарации в очаге, т.е., не ранее чем через 12 ч и не позже, чем через 2 нед. с момента развития заболевания. Поскольку в областях рубцовых изменений накопления препарата не происходит, метод отличается достаточно высокой специфичностью.
Для осуществления сцинтиграфии больному внутривенно вводят раствор 99mTc-пирофосфата (10—15 мКи) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и через 11/2—2 ч производят полипозиционную сцинтиграфию области сердца в трех стандартных проекциях: передней, передней левой косой (под углом 45°) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и левой боковой. При компьютерной обработке сцинтиграмм на экране дисплея определяют также зоны включения радионуклида в грудине и в одном из ребер. Подсчитывают число импульсов в каждой зоне и проводят их количественное сопоставление. При анализе сцинтиграмм учитывают очаговый или диффузный характер накопления, его локализацию и распространенность. Диффузное накопление наблюдается после приступов стенокардии, при кардиомиопатиях, стенозирующем коронарном атеросклерозе. Интенсивность накопления радионуклида в миокарде оценивают путем сопоставления активности очагов его включения в миокарде с активностью накопления в грудине и ребрах. С большой степенью достоверности острый инфаркт миокарда диагностируют в случае очагового накопления препарата в миокарде по интенсивности равном или превышающем включение в грудину. Диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} сомнителен при диффузном характере накопления радионуклида или при интенсивности накопления, равной включению в ребра и менее.
Визуальная оценка сцинтиграмм в разных проекциях позволяет определить локализацию и распространенность инфаркта .
Метод практически не имеет противопоказаний и рекомендуется во всех случаях затрудненной диагностики острого И. м. {Инфаркт миокарда} , в частности при повторных инфарктах и при развитии И. м. {Инфаркт миокарда} на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Исследования в динамике через 7—14 дней позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания, развитие аневризмы.
Метод иммуносцинтиграфии начинает развиваться благодаря внедрению радиофармацевтических препаратов с мечеными моноклональными антителами. Для диагностики И. м. {Инфаркт миокарда} предложен препарат Миосцинт, содержащий меченые антитела к сердечному миозину и накапливающийся только в области инфаркта, не включаясь, в отличие от 99mTc-пирофосфата, в костную ткань. Этот метод из всех других методов радионуклидной диагностики И. м. {Инфаркт миокарда} отличается наибольшей специфичностью.
Метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl-хлоридом позволяет выявить по сцинтиграммам, выполненным в стандартных проекциях, область инфаркта миокарда, которая представляется участком с отсутствием микроциркуляции, соответствующим размерам И. м. {Инфаркт миокарда} . Результаты исследования недостаточно специфичны, поскольку перфузионные дефекты могут быть связаны с рубцовыми изменениями миокарда и имеют диагностическое значение лишь в сопоставлении с клиническими данными. Однако метод может дать ценную диагностическую информацию в самые ранние сроки развития И. м. {Инфаркт миокарда} , когда еще не сформировались характерные изменения на ЭКГ.
Рентгенологическая диагностика возможна лишь в подострой стадии И. м. {Инфаркт миокарда} , когда состояние больного позволит достаточно длительно пребывать ему в положении стоя. Рентгеноскопия иногда выявляет зоны гипокинезии или акинезии по контуру тени левого желудочка сердца или так называемую парадоксальную пульсацию, т. е. выпячивание пораженной области в период систолы. Особенно четко выявляют парадоксальную пульсацию рентгено- или электрокимография, с помощью которых лучше определяются и зоны гипо- и акинезии передней, боковой и верхушечной локализации (при другой локализации И. м. {Инфаркт миокарда} рентгенологическое исследование неинформативно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . В связи с расширяющимся применением тромболитической терапии и попытками хирургического лечения И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде для определения локализации тромбоза венечных артерий в первые часы развития И. м. {Инфаркт миокарда} стали применять селективную коронарографию.
Ультразвуковая диагностика не имеет ограничений применения в разные сроки развития И. м. {Инфаркт миокарда} , так как эхокардиография может быть произведена у постели больного. Исследование дает ценную информацию для уточнения локализации и обширности И. м. {Инфаркт миокарда} , для распознавания ряда его осложнений. Существенное значение имеет возможность определения размеров полостей сердца и оценки его сократительной способности. С помощью эхокардиографии в области некроза выявляют зоны акинезии, в периинфарктной области — гипокинезии. Метод дает возможность визуализировать внутриполостные свободные и пристеночные тромбы, жидкость в полости перикарда. Ультразвуковая допплерография выявляет регургитацию при осложнении И м. недостаточностью левого атриовентрикулярного клапана (например, вследствие инфаркта папиллярной мышцы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , сброс крови из левого желудочка в правый при перфорации межжелудочковой перегородки.
Дифференциальный диагноз. На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика И. м. {Инфаркт миокарда} с другими заболеваниями проводится в минимальном объеме, т.к. в сомнительных случаях предпочтение отдается предположению о возникновении И. м. {Инфаркт миокарда} , и больной срочно госпитализируется. Ошибки чаще возникают при атипичном течении И. м. {Инфаркт миокарда} Так, острую левожелудочковую недостаточность при безболевом И. м. {Инфаркт миокарда} , если она возникает на фоне повышения АД, иногда ошибочно расценивают как проявление кардиального гипертензивного криза (при гипертонической болезни, хромаффиноме) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , Во избежание такой ошибки следует помнить, что острая левожелудочковая недостаточность при отсутствии первичной патологии сердца у больных гипертонической болезнью развивается лишь при крайне высоком АД (всегда выше 220/120 мм рт. ст. — связанные ссылки: Гипертонические кризы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а хромаффиному можно предположить в случае пароксизмального подъема АД, сопровождающегося другими симптомами генерализованного возбуждения адренорецепторов. Во всех подобных случаях для исключения И. м. {Инфаркт миокарда} необходима регистрация ЭКГ. Кардиогенный шок при И. м. {Инфаркт миокарда} , когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза комы другого происхождения, если тяжелые нарушения гемодинамики неверно оцениваются как симптомы комы, а не шока.
Весьма сложна дифференциальная диагностика И. м. {Инфаркт миокарда} при атипичной локализации боли. Гастралгическую форму И. м. {Инфаркт миокарда} , особенно если он сопровождается тошнотой и рвотой, часто принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит. Поэтому при интенсивной боли в эпигастрии и рвоте, особенно если они сопровождаются падением АД без четких симптомов острого живота, необходимо электрокардиографическое исследование, до получения результатов которого следует воздержаться от таких манипуляций, как промывание желудка. Первичная локализация боли в местах, куда она обычно иррадиирует, может обусловить неправильный диагноз плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний И. м. {Инфаркт миокарда} практически всегда сопровождается симптомами общего характера (слабость, адинамия, тахикардия, изменения АД) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Боль при невралгиях обычно бывает продолжительной, нередко поверхностной, связанной с позой тела; часто выявляются болевые точки по ходу межреберий, в околопозвоночной и позвоночной областях, изменения на ЭКГ отсутствуют. Иногда ошибочный диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} ставят больным с опоясывающим лишаем, особенно в период, когда еще нет герпетических высыпаний на коже (обычно по ходу межреберного нерва) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ; диагноз уточняют тщательным анализом жалоб с учетом отсутствия изменений на ЭКГ.
Весьма трудной бывает иногда дифференциация И. м. {Инфаркт миокарда} и тромбоэмболии легочных артерий. Боль в грудной клетке при эмболии ветвей легочного ствола обычно локализуется не загрудинно, однако нередко наблюдается коллапс, изменения ЭКГ в ряде случаев напоминают картину И. м. {Инфаркт миокарда} нижней локализации, отличаясь от нее признаками острой перегрузки правых отделов сердца. При массивной эмболии крупных ветвей легочного ствола, как правило, развивается острая правожелудочковая недостаточность, редко осложняющая течение И. м. {Инфаркт миокарда} Важный, но непостоянный и часто поздний (на 2—3-й сутки) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 симптом тромбоэмболии — кровохарканье. В дифференциальной диагностике учитывают, что тромбоэмболия чаще возникает в послеоперационном и послеродовом периодах, при тромбофлебите, флеботромбозе, но принимают также во внимание, что она может быть и осложнением острого И. м. {Инфаркт миокарда} В ряде случаев уточнению диагноза способствуют рентгенологическое и радионуклидное исследования, а также определение активности ферментов крови (для эмболии не характерно значительное повышение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, повышается не первый, а второй изофермент лактатдегидрогеназы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Отсутствие изменений ЭКГ и специфичного для И. м. {Инфаркт миокарда} повышения активности ферментов крови при резких болях в груди может быть обусловлено развитием расслаивающей аневризмы аорты. Для подтверждения или исключения последней применяют методы, позволяющие визуализировать аорту, — ультразвуковое исследование, компьютерную рентгенотомографию, грудную аортографию.
Иногда И. м. {Инфаркт миокарда} приходится дифференцировать с острым, в частности вирусным, перкардитом, при котором боль в области сердца может быть интенсивной и длительной. Его легче предположить, если боль связана с дыханием и отсутствуют тяжелые осложнения, присущие И. м. {Инфаркт миокарда} Шум трения перикарда выслушивается у большинства больных вирусным перикардитом, но он может быть связан и с эпистенокардиальным перикардитом при И. м. {Инфаркт миокарда} Изменения ЭКГ, если они выявляются, нередко имеют черты сходства с наблюдаемыми при И. м. {Инфаркт миокарда} , поэтому важное значение имеет динамическое электрокардиографическое наблюдение. В трудных случаях диагноз уточняют исследованием активности креатинфосфокиназы в крови (у больных перикардитом она не повышена) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , определением свободного миоглобина в плазме крови и моче (при вирусном и бактериальном перикардите он не определяется) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также с помощью эхокардиографии (связанные ссылки: Перикардит) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Ошибочный диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} при спонтанном пневмотораксе возможен только при недостаточно тщательном обследовании больного, даже если он находится в состоянии болевого шока. Для пневмоторакса характерны выраженный тимпанит и отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов над соответствующей половиной грудной клетки.
Дифференциальный диагноз между И. м. {Инфаркт миокарда} и так называемыми некоронарогенными некрозами миокарда (могут вызываться разными факторами) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сложен и проводится обычно в условиях стационара. В связи с тем, что дистрофия и воспаление миокарда любого происхождения могут трансформироваться в некроз, дифференциальный диагноз требует многостороннего обследования больного. Учитывают, что некоронарогенный некроз чаще бывает мелкоочаговым и развивается постепенно.
ЛЕЧЕНИЕ
При установленном диагнозе И. м. {Инфаркт миокарда} , подозрении на его развитие, а также при появлении предвестников И. м. {Инфаркт миокарда} (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 больной должен быть срочно госпитализирован, т.к. рано начатое адекватное лечение иногда позволяет предупредить развитие инфаркта или ограничить размеры очага некроза в миокарде. Желательна транспортировка больного специализированной кардиологической бригадой скорой помощи и госпитализация в специализированное кардиологическое отделение, располагающее палатами (блоками) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 интенсивной терапии. Такие палаты обеспечиваются высококвалифицированными медицинскими кадрами и оборудуются системами для мониторного наблюдения за рядом показателей жизненно важных функций и динамикой ЭКГ, а также аппаратурой для кардиологической реанимации. Ранняя госпитализация и лечение больного в специализированных блоках интенсивной терапии составляют два первых принципа оптимальной организации лечебного процесса для больных И. м. {Инфаркт миокарда} ; третий принцип — проведение восстановительного лечения (реабилитации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которое начинают в стационаре и завершают в специализированном санатории и на дому.
Первоочередные лечебные мероприятия направлены на купирование болевого приступа, ограничение периинфарктной зоны (включая проведение тромболитической терапии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и борьбу с грозными осложнениями И. м. {Инфаркт миокарда} (кардиогенным шоком, отеком легких и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Купирование боли — важнейшая и самая неотложная часть первой помощи больному, оказываемой на догоспитальном этапе лечения И. м. {Инфаркт миокарда} Интенсивная боль может вызвать рефлекторный шок, затрудняющий терапию, а также психомоторное возбуждение, отрицательно сказывающееся на течении заболевания. Больному немедленно дают нитроглицерин под язык (1—2 таблетки) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и, если в течение 5 мин боль не купирована, внутривенно вводят 2 мл 1% раствора морфина (или омнопона) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина (в случае появления признаков угнетения дыхательного центра дополнительно вводят в вену 2—3 мл 25% раствора кордиамина) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 либо проводят нейролептаналгезию — внутривенное введение нейролептика дроперидола (2,5—5 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 с анальгетиком фентанилом (0,05—0,1 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Купирование боли с помощью перидуральной анестезии либо наркоза закисью азота достаточно эффективно, но не находит широкого применения из-за технических сложностей и необходимости применения специальной аппаратуры.
Лечение, направленное на уменьшение периинфарктной зоны, проводится уже в стационаре; оно может быть хирургическим или только медикаментозным. Последнее включает раннее применение тромболитической и антикоагулянтной терапии, а также внутривенное капельное введение 0,01% раствора нитроглицерина с начальной скоростью 25 мкг/мин, изменяемой в дальнейшем в зависимости от динамики АД и пульса: ее увеличивают, если повышенное АД не снижается, уменьшают при снижении АД или учащении сердечных сокращений более чем на 15—20%. Активность нитроглицерина резко снижается при контакте с емкостями и трубками из поливинилхлоридных пластмасс. При невозможности внутривенного введения дают нитроглицерин сублингвально (по 1 таблетке каждые 15 минут под контролем АД и частоты пульса) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Нитроглицерин уменьшает нагрузку на сердце, снижая как общее периферическое сопротивление кровотоку, так и венозный возврат.
Попытки применения для уменьшения размеров периинфарктной зоны b-адреноблокаторов, верапамила, курантила, лидазы, средств, улучшающих трофику миокарда (АТФ, витаминов, анаболических стероидов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также гипербарической оксигенации и вспомогательного кровообращения в виде контрапульсации пока не показали их убедительных преимуществ.
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при отсутствии к ней противопоказаний проводится как можно раньше. Она состоит в применении тромболитических средств, относящихся к протеолитическим ферментам (стрептазы, стрептокиназы, авелизина и др., а также отечественного иммобилизованного фермента стрептодеказы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , гепарина и антиагрегантов (средств, уменьшающих способность тромбоцитов к агрегации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Установлено, что лизировать тромб удается не только при внутрикоронарном введении ферментов, как предполагалось ранее, но и при их внутривенном введении.
Лечение тромболитическими средствами целесообразно начинать не позднее чем через 3—4 ч с момента развития И. м. {Инфаркт миокарда} По прошествии 4 ч от начала болевого приступа возможность лизиса тромба резко уменьшается, да и достижение тромболитического эффекта в эти сроки уже не оказывает благоприятного влияния, ограничивающего периинфарктную зону и размеры инфаркта. Состояние больного при позднем лизировании тромба обычно даже ухудшается, что связывают с развитием плазмо- и геморрагий в очаге поражения, где тяжелые некротические и дистрофические изменения распространяются и на стенки мелких сосудов.
Перед введением тромболитических ферментов (обычно стрептодеказы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 с целью предотвращения аллергической реакции внутривенно вводят 240 мг преднизолона. Стрептодеказу вводят внутривенно капельно в дозе 300 000 ФЕ в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если лизис тромба не наступил, тем же способом дополнительно вводят 240 000—270 000 ФЕ препарата. Лизирование внутрикоронарного тромба может быть документировано с помощью коронарографии, но чаще ориентируются на косвенные признаки восстановления коронарного кровотока, выражающиеся так называемым синдромом реперфузии миокарда. Этот синдром характеризуется возобновлением на несколько минут загрудинной боли, непродолжительным умеренным снижением АД, появлением частых желудочковых экстрасистол и «пробежек» желудочковой тахикардии (по данным ЭКГ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и других тяжелых нарушений ритма сердца, выраженность которых уже в первые минуты после восстановления коронарного кровотока начинает постепенно уменьшаться. Патогномоничным электрокардиографическим признаком синдрома реперфузии является быстрое, происходящее на глазах, полное возвращение сегмента ST на изоэлектрическую линию или существенное приближение к ней наряду с формированием отрицательных «коронарных» зубцов Т. Чем меньше времени прошло с момента образования тромба до момента его рассасывания, тем более четко выражена описанная динамика ЭКГ.
Одновременно с введением тромболитических ферментов начинают лечение гепарином. Первую дозу гепарина (10000—15000 ЕД) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 добавляют во флакон капельницы с раствором тромболитического фермента. В дальнейшем, в течение первой недели, продолжают лечение гепарином (внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки или подкожно в клетчатку околопупочной области 2 раза в сутки) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в дозах, определяемых по динамике свертываемости крови (обычно 5000—10000 ЕД) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Оптимальное время свертывания крови при лечении гепарином — около 20 мин; если оно превышает 20 мин, очередную инъекцию не делают. От широко распространенного в 50—60-х гг. лечения больных И. м. {Инфаркт миокарда} антикоагулянтами непрямого действия (подавляющими синтез протромбина печенью) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 практически отказались, главным образом в связи с недоказанностью их эффективности и большой частотой осложнений такой терапии.
С первого дня заболевания назначают антиагреганты, из которых обычно предпочитают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в дозе 0,125 г в сутки (за один прием) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Лечение ацетилсалициловой кислотой больных, перенесших И. м. {Инфаркт миокарда} , продолжают в течение года и более, а при наличии стенокардии — постоянно.
Применение тромболитических средств, гепарина и антиагрегантов противопоказано больным с предрасположенностью к кровотечениям (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, патология свертывающей системы крови и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Хирургическое лечение с целью реваскуляризации миокарда для уменьшения периинфарктной зоны и предотвращения увеличения очага некроза состоит в проведении в первые часы острого И. м. {Инфаркт миокарда} экстренных операций на венечных артериях сердца — аорто- или маммарокоронарного шунтирования, эндартериэктомии, баллонной ангиопластики (связанные ссылки: Ишемическая болезнь сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Убедительных данных о преимуществах хирургического лечения И. м. {Инфаркт миокарда} перед медикаментозным пока нет. Наиболее обнадеживающие результаты получены в случаях, когда хирургическое вмешательство проведено раньше, чем наступила полная окклюзия тромбом венечной артерии.
Лечение кардиогенного шока предполагает обязательное эффективное купирование болевого приступа, что при рефлекторном шоке может оказаться достаточным для восстановления АД и периферической гемодинамики. В случае стойкого снижения АД при истинном кардиогенном шоке вводят прессорные амины: на догоспитальном этапе — 1% раствор мезатона (0,5—1 мл подкожно или 0,1—0,5 мл в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а в условиях стационара— дофамин или норадреналин капельно внутривенно (на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 под контролем АД, плазмозаменители (реополиглюкин, высокомолекулярный декстран и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , преднизолон в дозе 90—120 мг. Сердечные гликозиды показаны в случае, если И. м. {Инфаркт миокарда} развился на фоне гипертрофии сердца или имеющейся сердечной недостаточности; применяют их с осторожностью под контролем динамики ЭКГ. Состояние больного иногда пытаются улучшить с помощью вспомогательного кровообращения, а также гипербарической оксигенации, однако эффективность их не постоянна, а при ареактивном кардиогенном шоке отсутствует, т.к. он связан с необратимой неспособностью сохраненной части миокарда левого желудочка обеспечить нагнетание необходимого минимума крови в артерии.
Основным в лечении аритмогенного шока является восстановление сердечного ритма или повышение темпа сокращений сердца при выраженной брадикардии, обычно связанной с полной атриовентрикулярной блокадой.
Лечение нарушений ритма и проводимости сердца требуется не только при аритмогенном шоке и всегда проводится при аритмиях, угрожающих асистолией или развитием фибрилляции желудочков. Для купирования часто возникающих при И. м. {Инфаркт миокарда} прогностически неблагоприятных форм желудочковой экстрасистолии (политопные, групповые, ранние экстрасистолы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и «пробежек» желудочковой тахикардии обычно применяют лидокаин. Первую дозу лидокаина (100—150 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 на догоспитальном этапе целесообразно ввести внутримышечно. В условиях стационара ее вводят внутривенно струйно, после чего немедленно переходят к капельному вливанию лидокаина со скоростью 2—4 мг в 1 мин. Лидокаин не вызывает гипотензии и почти не оказывает влияния на проводимость; при капельном введении его действие прекращается сразу по окончании введения. Высокой антиаритмической активностью обладает новокаинамид, который применяют внутримышечно (5—10 мл 10% раствора) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или перорально не менее 4 раз в сутки (по 0,75—1 г на прием) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При внутривенном введении этого препарата нередко развивается коллапс. Лечение новокаинамидом проводят под электрокардиографическим контролем, т.к. препарат угнетает внутрижелудочковую и предсердно-желудочковую проводимость. Из средств, способных предупредить развитие фибрилляции желудочков, наиболее эффективны b-адреноблокаторы. Препараты этой группы при отсутствии противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости I—II степени, синусовая брадикардия, острая левожелудочковая недостаточность) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 целесообразно назначать в небольших дозах всем больным И. м. {Инфаркт миокарда} , поскольку первичная фибрилляция желудочков может возникнуть и в тех случаях, когда не выявляется высокая эктопическая активность желудочков. Наиболее распространенный препарат этой группы пропранолол (анаприлин, обзидан) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 применяют в дозе от 10 до 20 мг 4 раза в сутки под контролем изменений ЭКГ, т.к. он может отрицательно влиять на автоматизм синусового узла, внутрипредсердную и предсердно-желудочковую проводимость. В ряде случаев эффективен дифенин в суточной дозе 0,15—0,3 г. Почти все остальные противоаритмические средства, в частности этмозин, этацизин, хинидин, мекситил, аймалин и др., неспособны предупредить фибрилляцию желудочков или обладают побочными действиями, неприемлемыми при лечении больных острым инфарктом миокарда.
При резистентной к медикаментозному лечению желудочковой тахикардии как можно скорее проводят электроимпульсную терапию. Если больной находится в специализированном лечебном учреждении, ее используют как первое средство устранения желудочковой тахикардии, одновременно начав лечение лидокаином или увеличив скорость его инфузии.
Единственный метод борьбы с трепетанием и мерцанием желудочков — экстренная электрическая дефибрилляции сердца.
Приступ супрапвентрикулярной тахикардии чаще всего купируется внутривенным введением 10 мг верапамила (изоптин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 : реже эффективен новокаинамид. При тахисистолической форме мерцательной аритмии показано применение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , что при аритмии, осложнившей И. м. {Инфаркт миокарда} , может привести к нормализации ритма сердца, а при постоянной форме мерцательной аритмии, существовавшей до развития И. м. {Инфаркт миокарда} , уменьшает частоту сердечных сокращений и препятствует развитию сердечной недостаточности. Если медикаментозное лечение не дает эффекта, то при суправентрикулярной тахикардии и при мерцательной тахиаритмии, связанной с И. м. {Инфаркт миокарда} и осложненной нарастающей сердечной недостаточностью, прибегают к электроимпульсной терапии.
Лечение нарушений атриовентрикулярной проводимости, а также выраженной синусовой брадикардии начинают с введения 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или медленно внутривенно. На догоспитальном этапе при отсутствии условий для проведения инъекции больному с резко выраженной брадикардией в качестве кратковременной неотложной помощи можно дать сублингвально таблетку изадрина (0,005 г) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или 1/2 таблетки (0,01) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 орципреналина сульфата. При полной атриовентрикулярной блокаде, а также при атриовентрикулярной блокаде высокой степени, отличающейся тяжелой брадикардией, наиболее эффективна электрическая стимуляция сердца,
Лечение острой сердечной недостаточности, проявляющейся сердечной астмой или отеком легких, начинают с введения морфина либо фентанила в сочетании с дроперидолом (так же, как при купировании болевого приступа) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Если больной не находится в состоянии кардиогенного шока, для уменьшения нагрузки на сердце используют нитроглицерин, по возможности внутривенно (так же, как и для ограничения периинфарктной зоны) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Для улучшения сократимости миокарда внутривенно вводят 40—80 мг фуросемида (при необходимости повторно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и применяют быстродействующие сердечные гликозиды (0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При альвеолярном отеке легких осуществляют ингаляцию паров 70—80% раствора этилового спирта, который заливают вместо воды в увлажнитель кислородного аппарата; пары спирта способствуют уничтожению пены в отечной жидкости.
Лечение острых психических нарушений. Для борьбы с психомоторным возбуждением в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} используют транквилизаторы (обычно седуксен внутримышечно или внутривенно в дозе 10—20 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также нейролептик дроперидол (2,5—5 мг внутримышечно или внутривенно медленно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При психотических расстройствах тактику лечения определяет психиатр.
Реанимация необходима в случае наступления у больного И. м. {Инфаркт миокарда} клинической смерти длительностью не более 4 мин и при условии, что причиной смерти не являются несовместимые с жизнью нарушения структуры органов (например, разрыв сердца с гемотампонадой) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Если клиническая смерть наступила вне стационара, а у лица, оказывающего помощь, отсутствуют подручные средства, реанимацию начинают с непрямого массажа сердца и искусственного дыхания рот в рот или рот в нос, что иногда позволяет вывести больного из состояния клинической смерти, а чаще не допустить развития биологической смерти до прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи или до госпитализации реанимируемого. При наличии специального оборудования, если отсутствует электрокардиографическая информация в момент клинической смерти, реанимацию начинают с электрической дефибрилляции сердца. В случае неэффективности первого дефибриллирующего разряда немедленно начинают непрямой массаж сердца и искусственное дыхание рот в рот или рот в нос. В это время налаживают регистрацию ЭКГ и аппаратную искусственную вентиляцию легких. При фибрилляции желудочков проводят повторную дефибрилляцию разрядами более высокой энергии. Разряд дефибриллятора может восстановить сердечную деятельность и при асистолии, хотя иногда для этого достаточно резкого удара кулаком по нижней трети грудины реанимируемого с расстояния 20—30 см. Для повышения эффективности реанимации при асистолии в полость левого желудочка вводят адреналин (1 мл 0,1% раствора) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и хлорид кальция (2—5 мл 10% раствора) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При наличии технических условий (обычно в стационаре) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 с целью восстановления деятельности сердца при асистолии может быть применена эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.
Реанимацию продолжают до восстановления кровообращения и самостоятельного дыхания или до появления достоверных признаков биологической смерти. Реанимированных больных помещают в отделение реанимации, где корригируют нарушения кислотно-щелочного баланса и осуществляют интенсивную терапию других возникших осложнений.
Восстановительная терапия, направленная на мобилизацию компенсаторных возможностей организма, психическую и физическую реабилитацию больного, профилактику возможных и устранение развившихся осложнений, начинается с первого дня поступления больного в стационар и продолжается в постинфарктном периоде, а при необходимости и в более поздние сроки болезни. В разные периоды течения И. м. {Инфаркт миокарда} комплекс средств восстановительной терапии видоизменяется; наиболее постоянными его составляющими являются диета, психотерапия, медикаментозные средства профилактики и коррекции нарушенных функций, лечебная физкультура (физическая реабилитация) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которые на послебольничном этапе ведения больного могут сочетаться с санаторно-курортным лечением.
Диета в первые 2 дня болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ограничивается подогретой водой (например, дегазированной минеральной) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , теплым слабым чаем, неохлажденными фруктовыми соками. С 3—4-го дня включают небольшие порции изделий из мясного фарша, молочнокислых продуктов и продуктов, содержащих растительную клетчатку. К концу первой недели переводят больного на общую диету (№10) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , исключая продукты, вызывающие у больного метеоризм.
Очень важно тщательно контролировать регулярность опорожнения кишечника, т.к. натуживание при дефекации чревато серьезными осложнениями. При необходимости применяют растительные слабительные, клизмы. Если больной нуждается в опорожнении кишечника, но не может сделать этого лежа, уже со второго дня заболевания ему помогают сесть (по возможности пассивно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в постели на подкладное судно, опустив ноги.
Рациональная психотерапия предполагает прямое и косвенное внушение больному идеи благоприятного исхода болезни; аутотренинг; постепенное создание путем разъяснительных бесед представления больного об образе его жизни в ближайшие месяцы и годы и возможных ограничениях в связи с приобретенными осложнениями; достижение установки больного на возможность существенной степени реабилитации при выполнении врачебных рекомендаций.
Медикаментозная терапия определяется характером осложнений. Ацетилсалициловую кислоту и бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний назначают всем больным. В подостром и постинфарктном периодах при необходимости применяют психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, иногда нейролептики) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Срок пребывания больного в стационаре зависит от тяжести И. м. {Инфаркт миокарда} и его осложнений. В большинстве лечебных учреждений срок стационарного лечения в зависимости от наличия и тяжести осложнений составляет при мелкоочаговом и интрамуральном И. м. {Инфаркт миокарда} от 20 до 35 дней, при трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} — от 40 до 50 дней и более. Однако на основе большого опыта отечественных и зарубежных исследователей установлено, что такая длительность пребывания в стационаре чрезмерно велика и даже отрицательно сказывается на темпах реабилитации больного, способствует углублению или развитию аффективных нарушений, особенно страха перед выпиской из стационара. Сроки активизации больных, приведенные в табл. 2, имеют лишь ориентировочное значение и при индивидуальном их определении они, по опыту некоторых лечебных учреждений, могут быть сокращены в среднем в 11/2—2 раза. Активные повороты больного в постели на бок все чаще разрешают в первые два дня болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 при любых формах и течении И. м. {Инфаркт миокарда} , за исключением обширного трансмурального инфаркта с тяжелыми осложнениями в остром периоде. В ряде лечебных учреждений длительность пребывания больных трансмуральным И. м. {Инфаркт миокарда} без тяжелых осложнений в стационаре уменьшена до 3—4 нед. Установлено, что это не оказывает отрицательного влияния на дальнейшее течение заболевания. Во многих странах сроки стационарного лечения больных инфарктом миокарда еще меньше.
Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда, ведущим средством достижения которой является ЛФК, осуществляется по программам, составляемым индивидуально в зависимости от величины очага некроза и тяжести течения И. м. {Инфаркт миокарда} , толерантности больного к физической нагрузке, а также в соответствии с задачами данного этапа реабилитации. Ранняя дозированная активизация больного в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} улучшает кардиогемодинамику, ликвидирует неблагоприятные последствия гипокинезии и осложнений, обусловленных постельным режимом, улучшает периферическое кровообращение, активизирует дыхание, облегчая транспорт кислорода в ткани без существенной нагрузки на миокард. Адекватное состоянию больного повышение физических нагрузок на последующих этапах лечения улучшает сократительную функцию миокарда, увеличивает систолический объем сердца. Отмечено, что под влиянием физических упражнений снижаются коагулирующие свойства и повышается активность противосвертывающей системы крови, нормализуется липидный обмен. ЛФК положительно влияет на психоэмоциональное состояние больного, восстанавливает физическую работоспособность и является одним из действенных средств вторичной профилактики хронической ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца. Рост функциональных возможностей кардиореспираторной системы, наблюдаемый при возрастающих по интенсивности физических тренировках, расширяет границы адаптации организма к физическим и психоэмоциональным перегрузкам.
По условиям и задачам проведения физической реабилитации в разные сроки от возникновения И. м. {Инфаркт миокарда} можно выделить три ее фазы, из которых I фаза соответствует стационарному этапу, II фаза — послебольничному этапу до возвращения больного к труду, III фаза — периоду диспансерного наблюдения больного, перенесшего И. м. {Инфаркт миокарда} и возобновившего трудовую деятельность.
На стационарном (больничном) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 этапе реабилитации (I фаза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 критериями назначения ЛФК являются улучшение общего состояния больного, прекращение болей в сердце и удушья, стабилизация артериального давления и отсутствие прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости сердца, а также признаков продолженного И. м. {Инфаркт миокарда} , по данным ЭКГ. Воздерживаются от ЛФК при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнениях, тяжелых нарушениях ритма сердечной деятельности, стенокардии покоя, лихорадке, хотя и в этих случаях положительный психологический эффект для больного может быть получен от проведения с помощью методиста нескольких практических безнагрузочных упражнений (сжать и разжать кисти рук, слегка разогнуть и согнуть стопы и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Основная цель ЛФК на стационарном этапе реабилитации больных И. м. {Инфаркт миокарда} состоит в постепенном расширении физической активности больного, тренировке ортостатической устойчивости гемодинамики, приспособлении больного к элементарному самообслуживанию и выполнению таких нагрузок, как ходьба и подъем по лестнице. Это достигается путем постепенного расширения режима двигательной активности больного от пассивных движений и поворотов к активным поворотам в постели, затем сидению, вставанию, ходьбе, т.е. постепенным освоением режимов 0, I, II, III, IV двигательной активности, предусмотренных программами физической реабилитации больных И. м. {Инфаркт миокарда} , предложенными ВОЗ (1960) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Рекомендованы две программы реабилитации, отличающиеся сроками назначения ЛФК и скоростью возрастания режимов двигательной активности в зависимости от тяжести И. м. {Инфаркт миокарда} , во многом определяемой его обширностью и глубиной (табл. 2) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Для больных с мелкоочаговым неосложненным И. м. {Инфаркт миокарда} программа физической реабилитации рассчитана на 3 нед., для больных с крупноочаговым и осложненным И. м. {Инфаркт миокарда} — в среднем на 5 нед., но в эти программы вносятся коррективы с учетом функционального класса тяжести И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде болезни, например, по Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронову (1988) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , выделяющих 4 таких класса (в зависимости от величины инфаркта, наличия и тяжести осложнений, степени коронарной недостаточности) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Лечебную гимнастику начинают осторожно, не нарушая постельного режима больного, в положении его лежа и контролируя переносимость больным нагрузки. Смену режимов двигательной активности производят, постепенно переходя от выполнения упражнений лежа к выполнению их лежа и сидя, затем сидя, затем сидя и стоя и, наконец, стоя.
Таблица 2.
Инфаркт миокарда — острое заболевание [болезнь] , обусловленное развитием очага или очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушением сократительной и других функций сердца, нередко с формированием клинических синдромов острой сердечной и сосудистой недостаточности и других осложнений, угрожающих жизни больного.
При строгом соблюдении принципов классификации болезней И. м. {Инфаркт миокарда} следует рассматривать как осложнение заболеваний, ведущих к резкому уменьшению или полному прекращению кровотока по одной из венечных артерий сердца, чаще всего атеросклероза. Однако в связи с большой распространенностью и особым клиническим значением И. м. {Инфаркт миокарда} в существующих классификациях его обычно выделяют в самостоятельную нозологическую форму. И. м. {Инфаркт миокарда} следует отличать от некоронарогенных некрозов миокарда (например, при травмах, воспалениях, первичных кардиомиопатиях, некоторых гуморальных нарушениях) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Отдельные случаи И. м. {Инфаркт миокарда} , выявленные на вскрытии, описаны в 19 в., а в 1909 г. В.П. Образцов и Н.Д. Стражеско впервые в мире дали развернутое описание различных клинических форм И. м. {Инфаркт миокарда} , связав его возникновение с тромбозом венечных (коронарных) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 артерий сердца.
По клинико-морфологическим признакам различают крупно- и мелкоочаговый И. м. {Инфаркт миокарда} с указанием зоны поражения: передняя, боковая, нижняя (задняя) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 стенки левого желудочка, верхушка сердца, межжелудочковая перегородка, правый желудочек и т.д. По глубине поражения стенки сердца выделяют трансмуральный И. м. {Инфаркт миокарда} , когда некроз захватывает всю толщу миокарда, эндокард и эпикард; интрамуральный И. м. {Инфаркт миокарда} , когда некротический очаг располагается в толще миокарда; субэндокардиальный И. м. {Инфаркт миокарда} (некроз локализуется в слое миокарда, прилежащем к эндокарду) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и субэпикардиальный И. м. {Инфаркт миокарда} , при котором зона некроза ограничена только слоем миокарда, прилегающим к перикарду. Последняя форма в связи с анатомическими особенностями венечных артерий сердца встречается очень редко.
По обширным статистическим данным, частота И. м. {Инфаркт миокарда} среди мужчин старше 40 лет, проживающих в городах, колеблется в разных регионах мира от 2 до 6 на 1000. У женщин И. м, наблюдается в 11/2—2 раза реже. Считается, что горожане болеют И. м. {Инфаркт миокарда} чаще, чем сельские жители, но степень различия должна оцениваться осторожно, с учетом неодинакового уровня диагностических возможностей. Данные о догоспитальной летальности неоднородны.
Внутрибольничная летальность в наиболее квалифицированных лечебных учреждениях составляла в 1960 г. 20—25%, а к концу 80-х гг. снизилась до 10—15%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Развитие И. м. {Инфаркт миокарда} всегда связано с тяжелой и длительной ишемией участка сердечной мышцы вследствие острой закупорки или внезапно возникшего критического сужения венечной артерии сердца. Причиной закупорки чаще всего служит тромб, иногда кровоизлияние в основание атеросклеротической бляшки или эмболия. К внезапному сужению артерии может вести ее длительный и выраженный спазм, развивающийся, как правило, на участке артерии, пораженном атеросклерозом. Эти факторы могут сочетаться: тромб образуется в области спастического сужения артерии или выпячивания атеросклеротической бляшки, в основание которой произошло кровоизлияние.
Предпосылки к развитию И. м. {Инфаркт миокарда} чаще возникают при атеросклерозе венечных артерий сердца; более чем в 90% случаев острый И. м. {Инфаркт миокарда} бывает проявлением ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца. Исключительно редко причиной И. м. {Инфаркт миокарда} является эмболия коронарной артерии (например, при подостром септическом эндокардите) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или внутрикоронарный тромбоз как следствие воспалительного процесса в эндотелии сосуда (при коронаритах различного генеза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Большинство исследователей считают, что поражение венечных артерий является необходимой предпосылкой к развитию острого И. м. {Инфаркт миокарда} Как показывают многочисленные данные коронароангиографии, во всех случаях крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде выявляется окклюзия магистральных венечных артерий сердца. Эти наблюдения подтверждаются и патолого-анатомическими данными, выявляющими острую закупорку венечных артерий в 90—100% случаев крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} Отсутствие стопроцентного совпадения объясняют возможностью самопроизвольного лизиса коронарного тромба (спонтанная реперфузия миокарда) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которая доказана ангиографически. Атеросклеротическое или иное поражение коронарных артерий при И. м. {Инфаркт миокарда} подтверждается практически во всех случаях.
Вместе с тем отсутствует строгое соответствие между степенью поражения коронарных артерий сердца и вероятностью развития И. м. {Инфаркт миокарда} Иногда очаговые изменения не развиваются при тяжелейшем распространенном коронарном атеросклерозе и даже при ангиографически выявляемой окклюзии крупной коронарной артерии, и, напротив, довольно часто И. м. {Инфаркт миокарда} возникает у больных с единичной нестенозирующей бляшкой коронарной артерии, подчас с трудом выявляемой ангиографически. Отсутствие строгого параллелизма между степенью поражения коронарных артерий сердца и вероятностью развития И. м. {Инфаркт миокарда} объясняется влиянием на состояние коронарного кровотока ряда дополнительных, условий, включая развитие сети коллатералей в системе коронарных артерий и факторы, определяющие склонность к тромбозу (активность свертывающей и противосвертывающей систем крови) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , артериальному ангиоспазму, повышенную потребность миокарда в питании (активность симпатоадреналовой системы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и т.п.
Поскольку атеросклероз является основой изменений, приводящих к инфаркту миокарда, факторы риска возникновения И. м. {Инфаркт миокарда} во многом совпадают с факторами риска развития атеросклероза. К «большим» факторам риска относят некоторые формы гипер- и дислипопротеинемии, артериальную гипертензию (связанные ссылки: Гипертензия артериальная) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , курение табака, низкую физическую активность, нарушения углеводного обмена (особенно диабет сахарный) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , ожирение, возраст старше 50 лет.
Гипер- и дислипопротеинемия наблюдаются у больных И. м. {Инфаркт миокарда} значительно чаще, чем у здоровых лиц. Более всего к возникновению И. м, предрасполагает дислипонротеинемия II б и III типов. Роль артериальной гипертензии как фактора риска И. м. {Инфаркт миокарда} установлена при гипертонической болезни (связь И. м. {Инфаркт миокарда} с симптоматическими формами артериальной гипертензии не доказана) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которая, с одной стороны, способствует развитию атеросклероза, с другой — предрасполагает к локальным спазмам артерий. Повышение частоты И. м. {Инфаркт миокарда} у курящих табак (особенно сигареты) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 показано многочисленными массовыми исследованиями. Известно, что некоторые вещества, образующиеся при сгорании табака, оказывают повреждающее влияние на сосудистую стенку, а высокое содержание карбоксигемоглобина в крови курящих (оно может быть в 25 раз выше, чем у некурящих) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 снижает способность крови к образованию оксигемоглобина и нормальному переносу кислорода. Кроме того, никотин активизирует симпатоадреналовую систему, что способствует развитию спазма артерий и артериол.
Снижение физической активности нередко сочетается с ожирением. По-видимому, одним из патогенетически важных для И. м. {Инфаркт миокарда} следствий гиподинамии является недостаточное развитие на фоне прогрессирующего атеросклероза коллатерального коронарного кровообращения. В этих условиях значительное физическое или психоэмоциональное перенапряжение, многократно увеличивающее потребность миокарда в кислороде и питательных веществах, а также способствующее повышению свертываемости крови, особенно часто ведет к тромбозу стенозированной коронарной артерии, причем процесс тромбообразования усиливается также вследствие ускорения кровотока и возникновения его турбулентности на стенозированном участке.
Частота И. м. {Инфаркт миокарда} достоверно возрастает при сочетании двух и особенно нескольких «больших» факторов риска. Описано более 200 «малых» факторов риска (подагра, употребление мягкой питьевой воды, псориаз, определенные особенности личности и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , этиологическое и патогенетическое значение которых не вполне ясно.
В патогенезе тромбоза коронарных артерий, приводящего к развитию И. м. {Инфаркт миокарда} , выделяют роль местных и общих факторов. Из местных факторов наибольшее значение имеет нарушение целости эндотелия сосудистой стенки в области атеросклеротической бляшки, а также локальное снижение активности тканевой противосвертывающей системы и повышение коагулирующих свойств крови в зоне сосудистого повреждения. Наиболее важные общие нарушения — снижение функциональных возможностей противосвертывающей системы в целом, в частности увеличение содержания в крови ингибиторов гепарина и фибринолизина. В начальной стадии развития И. м. {Инфаркт миокарда} антикоагулянтные и фибринолитические свойства крови на очень непродолжительное время реактивно повышаются (подобная реакция вообще характерна для состояний, угрожающих возникновением внутрисосудистого тромбоза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , после чего резко увеличивается активность прокоагулянтных и антифибринолитических факторов (эта форма реагирования типична для атеросклероза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Большое значение в развитии тромбоза коронарных артерий придают при атеросклерозе повышению склонности тромбоцитов к агрегации.
Патогенез клинических проявлений в острейшем и остром периодах И. м. {Инфаркт миокарда} в своих начальных звеньях непосредственно связан с ишемией и некрозом миокарда, а также с обусловленным некрозом дефектом структуры и функции сердца как целостного органа.
Возникновение характерной сегментарной боли и развитие стрессовых реакций (связанные ссылки: Стресс) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 обусловлены перераздражением интерорецепторов миокарда, эндокарда и эпикарда в зоне ишемии и развивающегося некроза, иррадиацией раздражения в соответствующие сегменты спинного мозга, а так же на подкорковые структуры и кору большого мозга. Как и при стрессе любого происхождения, в первой его фазе активируются механизмы неспецифической защиты и адаптации, в частности система гипоталамус — гипофиз — надпочечники, причем в крови повышается содержание катехоламинов, вызывающих присущую острейшему периоду И. м. {Инфаркт миокарда} артериальную гипертензию и тахикардию. Одно из проявлений стрессовой реакции — анэозинофилия. В дальнейшем патологическая импульсация из очага поражения и крайняя интенсивность боли приводят к истощению общих адаптивных реакций и вызывают рефлекторную артериальную гипотензию вплоть до развития тяжелого коллапса.
Острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы, отека легких, обусловлена резким снижением насосной функции левого желудочка сердца вследствие некроза более или менее значительной части миокарда. Если в зону И. м. {Инфаркт миокарда} вовлечена папиллярная мышца, ее некроз сопровождается развитием острой недостаточности митрального клапана с внезапной выраженной перегрузкой левого предсердия. Это способствует возникновению наджелудочковых аритмий и усугубляет тяжесть левожелудочковой недостаточности. Правожелудочковая недостаточность, иногда возникающая в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} , может быть следствием распространения некроза на миокард правого желудочка, развития острой аневризмы или разрыва межжелудочковой перегородки (синдром Бернгейма) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 либо осложнением сопутствующей эмболии легочных артерий. С развитием сердечной недостаточности связаны в основном дисциркуляторные и гипоксические изменения органов — нарушения мозгового кровообращения, развитие эрозивного гастрита, дисциркуляция в кишечнике с паретической кишечной непроходимостью, дистрофические изменения в печени, почках и других внутренних органах. Существенную патогенетическую роль в возникновении дисциркуляции и гипоксического повреждения органов играют повышенное содержание в крови катехоламинов (способствующих локальным спазмам артериол в одних сосудистых бассейнах, их неадекватной дилатации в других) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и, возможно, также токсическое влияние продуктов распада, образующихся в очаге некроза.
Ряд клинических проявлений патогенетически связан с некрозом миокарда, резорбцией продуктов распада ткани и парабиотическими процессами в зоне, прилежащей к очагу некроза. Некротический распад кардиомиоцитов сопровождается высвобождением миоглобина, креатинфосфокиназы и других ферментов, содержание которых в плазме крови повышается. Резорбция токсических продуктов распада вызывает повышение температуры тела, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а в дальнейшем повышение СОЭ. Возникновение аритмий сердца и нарушений проводимости в значительной мере обусловлено перерывом проводимости в зоне инфаркта, а также возникновением электрофизиологических предпосылок к развитию нарушений ритма и проводимости сердца в периинфарктной зоне.
Перераспределение электролитов в области, прилежащей к очагу некроза, характеризуется нарушением равновесия внутри- и внеклеточного содержания ионов калия и натрия, что сопровождается нарушениями проводимости и ведет к электрической нестабильности клеток, обусловливающей развитие различных аритмий вплоть до фибрилляции сердца.
Некоторые аритмии, в частности предсердные (мерцательная аритмия, суправентрикулярные тахикардии, остановка предсердий) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , связаны с возникновением мелких очагов дистрофии или некроза миокарда на отдалении от основного очага (в синоатриальном узле. в стенках предсердий и т. д.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Истощающее перераздражение ц.н.с. патологическими импульсами с интерорецепторов сердца и острое снижение насосной функции сердца при крупноочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} , особенно при развитии тяжелых аритмий сердца, лежат в основе патогенеза кардиогенного шока и основных его клинических проявлений — резко выраженной артериальной гипотензии и распространенных расстройств микроциркуляции в органах.
Повышение конечного диастолического давления в полости левого желудочка при обширном некрозе миокарда создает предпосылки к формированию аневризмы сердца.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Очаг некроза миокарда (инфаркт) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 локализуется, как правило, в бассейне тромбированной венечной артерии, а при отсутствии тромба — в бассейне наиболее стенозированной ветви. Более чем в половине наблюдений ею является передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, соответственно наиболее частая локализация инфаркта — миокард передней стенки и передней части межжелудочковой перегородки.
Макроскопическая оценка зоны инфаркта в начале заболевания затруднительна, поскольку очаг некроза формируется и отчетливо проявляется к концу первых суток. В случаях смерти больных в первые часы заболевания миокард в области тромбированной венечной артерии может быть дряблым, бледным с участками неравномерного кровенаполнения, но может и существенно не отличаться от миокарда других отделов, поэтому очень важно тщательное исследование венечных артерий сердца для выявления в них окклюзирующего тромба. К концу первых суток очаг некроза приобретает четкие, часто неровные контуры, бледно-желтоватый цвет. который с течением времени сменяется на желтовато- или зеленовато-серый. Параллельно нарастает дряблость ткани в очаге некроза в связи с протекающими в нем процессами миомаляции. По периферии очаг некроза может быть окружен красной каймой , происхождение которой в первые несколько дней заболевания связано с полнокровием сосудов и очаговыми кровоизлияниями в периинфарктной зоне, а начиная со второй недели заболевания кайма, приобретающая яркий красный цвет, образуется западающими участками грануляционной ткани, постепенно замещающей очаг некроза. На месте очага некроза, если он небольшой, уже к концу первого месяца, а при обширном И. м. {Инфаркт миокарда} — к концу второго месяца возникает «молодой» рубец — красновато-серая ткань с белесоватыми прослойками; в последующем она преобразуется в плотную белесоватую рубцовую ткань (постинфарктный рубец) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Макроскопическая картина И. м. {Инфаркт миокарда} может изменяться под влиянием проводившейся интенсивной терапии. Примерно в 30% случаев применения тромболитической терапии в зоне И. м. {Инфаркт миокарда} выявляются кровоизлияния различной степени выраженности. В ряде случаев очаг некроза диффузно пропитывается кровью и от окружающего миокарда отличается более темным равномерным красным цветом, что характеризуют как геморрагический инфаркт миокарда .
В первые 6 ч заболевания, т.е. в донекротической стадии И. м. {Инфаркт миокарда} , при гистологическом исследовании препаратов в очаге ишемии, выявляются в основном изменения сосудов микроциркуляторного русла и вен. Отмечается выраженное паретическое расширение сосудов, их полнокровие, просветы некоторых сосудов заполнены сегментоядерными гранулоцитами. Этим изменениям сопутствуют отек стремы, появление в ней единичных или небольших скоплений сегментоядерных гранулоцитов: кардиомиоциты кажутся мало измененными. Через 10—12 ч от начала заболевания выявляются микроскопические признаки гибели отдельных кардиомиоцитов, затем небольших их групп, а к концу первых суток заболевания — большинства мышечных клеток. Эти признаки состоят в постепенном исчезновении поперечной исчерченности, гомогенизации и эозинофилии цитоплазмы кардиомиоцитов, более интенсивном окрашивании их ядер гематоксилином за счет уплотнения хроматина, иногда ядра выглядят «пустыми» в центре в связи со скоплением хроматина у ядерной мембраны. Для выявления этих и иных изменений в первые часы развития И. м. {Инфаркт миокарда} возникает необходимость в использовании дополнительных методов морфологического исследования (поляризационная, фазово-контрастная, люминесцентная, электронная микроскопия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и гистоферментохимических методов. Важную информацию дает изучение срезов миокарда и поляризованном свете, четко выявляющее нарушения поперечной исчерченности кардиомиоцитов — одною из ранних признаков повреждения миофибрилл. При атом могут быть обнаружены как контрактурные повреждения (связанные с пересокращением кардиомиоцитов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в виде усиления анизотропии и сближения или слияния А-дисков — чаще по периферии очага ишемии, так и релаксация саркомеров . Наиболее ранние изменения кардиомиоцитов, относящиеся к первым минутам ишемии миокарда, выявляютс электронно-микроскопическим методом. Они характеризуются исчезновением гликогенн из цитоплазмы и ее отеком . В связи с высокой чувствительностью кардиомиоцитов к гипоксии уже в первые 30 мин ишемии в них выявляются существенные изменения органелл, состоящие в разрушении крист и появлении электронно-плотных включений в митохондриях, краевой маргинации хроматина в ядрах.
Некротическая стадия И. м. {Инфаркт миокарда} характеризуется аутолизом погибшей ткани. При этом некрозу подвергаются не только кардиомиоциты, но и структуры стромы (ее клетки, волокна, сосуды) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Активную роль в процессе аутолиза некротизированной ткани играют сегментоядерные гранулоциты, которые к концу вторых суток И. м. {Инфаркт миокарда} формируют вал по периферии очага некроза , а на третьи сутки начинают распадаться с выделением протеолитических ферментов (при этом по периферии очага некроза выявляется клеточный детрит из распавшихся сегментоядерных гранулоцитов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Начиная с четвертых суток некротизированная ткань подвергается фагоцитозу макрофагами (резорбтивная стадия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Они располагаются по периферии очага некроза кнаружи от лейкоцитарного вала, продвигаясь постепенно в процессе резорбции погибшей ткани в глубокие отделы очага. Длительность фазы фагоцитоза зависит от обширности инфаркта. В конце первой недели заболевания наряду с макрофагами в периинфарктной зоне обнаруживается значительное количество лимфоцитов и плазматических клеток, появление которых связывают с реакцией иммунной системы и участием этих клеток в регуляции процессов репарации в очаге повреждения.
Ранние признаки организации очага И. м. {Инфаркт миокарда} обнаруживают к концу первой недели заболевания в виде появления многочисленных фибробластов вокруг сосудов периинфарктной зоны . Постепенно по периферии очага некроза формируется грануляционная ткань, представленная обильной сетью вновь образованных тонкостенных сосудов, многочисленными фибробластами и тонкими волокнами коллагена, постепенно формирующими пучки. Темпы развития ее зависят от многих причин, в первую очередь от структурного состояния периинфарктной зоны. Как правило, грануляционная ткань становится выраженной на второй неделе заболевания.
Благоприятным исходом И. м. {Инфаркт миокарда} является его организация с образованием рубца. При этом функция погибших кардиомиоцитов компенсируется за счет гипертрофии мышечных клеток вне зоны рубца. Постинфарктный рубец формируется из грануляционной ткани, постепенно распространяющейся с периферии и замещающей очаг некроза. В ней со временем увеличивается количество коллагена в виде плотно сформированных пучков, уменьшается активность фибробластов. Новообразованные капилляры редуцируются, формируются разнокалиберные сосуды. Срок образования рубца варьирует от 2 до 4 мес. и зависит прежде всего от величины очага некроза.
Из осложнений И. м, патологоанатомически наиболее часто выявляют разрыв некротизированной стенки сердца , проявления кардиогенного шока, аневризму сердца, реже пристеночные тромбы в сочетании с признаками тромбоэмболии в различные органы, фибринозный перикардит (в т.ч. как проявление синдрома Дресслера) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Внимание патологоанатомов привлекает также состояние структур периинфарктной зоны, поскольку сохранившиеся отделы миокарда во многом определяют прогноз заболеваний. Отмечено, что в кардиомиоцитах периинфарктной зоны закономерно развиваются повреждения различной степени выраженности.
В результате все расширяющегося применения интенсивной терапии в эволюции И. м. {Инфаркт миокарда} появились особенности, которые еще недостаточно исследованы и требуют дальнейшего детального изучения кардиологами и патологоанатомами. Достоверно установлено, что при раннем восстановлении кровотока (в донекротической стадии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в зоне формирующегося И. м. {Инфаркт миокарда} в большинстве ишемизированных кардиомиоцитов развиваются контрактурные повреждения в результате перегрузки их ионами кальция. Наряду с этим нередко в строме появляются очаговые либо диффузные (геморрагический И. м. {Инфаркт миокарда} ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 кровоизлияния . Значительно меньше изучены особенности эволюции И. м. {Инфаркт миокарда} , развивающегося в условиях восстановленного кровотока в некротической и резорбтивной стадиях. Однако получены убедительные данные, во многом раскрывающие положительный клинический эффект реперфузии на течение И. м. {Инфаркт миокарда} , указывающие на благоприятное изменение течения каждой стадии, что выражается ускорением темпов организации очага некроза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ
Характер и выраженность клинических проявлений И. м. {Инфаркт миокарда} в значительной мере определяются массой некротизированного миокарда и локализацией очага некроза.
Крупноочаговый инфаркт миокарда характеризуется обычно наиболее полной клинической картиной и наибольшей выраженностью симптомов, отражающих определенные периоды в развитии заболевания. В типичном течении крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} выделяют пять периодов: продромальный, острейший, острый, подострый и послеинфарктный.
Продромальный период, или так называемое предынфарктное состояние, наблюдается более чем у половины больных. Клинически он характеризуется возникновением или значительным учащением и усилением тяжести приступов стенокардии (так называемая нестабильная стенокардия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также изменениями общего состояния (слабость, утомляемость, снижение настроения, тревога, нарушение сна) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Действие антиангинальных средств у больных, их получающих, становится, как правило, менее эффективным.
Острейший период (время от возникновения ишемии миокарда до первых проявлений его некроза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 продолжается обычно от 30 мин до 2 ч. Для этого периода характерен длительный приступ крайне интенсивной боли за грудиной (status anginosus) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , реже боль локализуется в других отделах грудной клетки, преимущественно в области ее передней стенки либо в эпигастрии (status gastralgicus) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Боль может иррадиировать в руку, плечо, надплечье, ключицу (в большинстве случаев левые, но иногда и правые) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , в шею, нижнюю челюсть, в межлопаточное пространство (почти никогда — под лопатку) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , изредка — в левую подвздошную область или левое бедро. Иногда максимально интенсивную боль больной ощущает не в груди, а в месте иррадиации, например в области шеи, нижней челюсти. Многие больные не в состоянии точно описать характер боли; одни определяют ее как жгучую, другие как ломящую, третьи — как чувство сдавливания или, напротив, распирания сердца. Максимальной интенсивности боль достигает в течение нескольких минут и продолжается несколько часов, иногда она волнообразно усиливается и ослабевает. Многочасовая боль (в ряде случаев ангинозный статус продолжается более суток) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 свидетельствует либо о пролонгированном течении И. м. {Инфаркт миокарда} , когда некроз постепенно захватывает все новые участки миокарда, либо о присоединении эпистенокардиального перикардита. В редких случаях боль сравнительно слабая и больной может не обратить на нее внимания. Чаще это бывает у больных в состоянии сильного психоэмоционального напряжения, алкогольного опьянения, а также во время или вскоре после аортокоронарного шунтирования. Исключительно редко боль отсутствует.
В острейшем периоде И. м. {Инфаркт миокарда} больные испытывают резкую слабость, чувство нехватки воздуха, страх смерти, обычно отмечаются профузный пот, одышка в покое, нередко (особенно при И. м. {Инфаркт миокарда} нижней локализации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 также тошнота и рвота. При осмотре больного определяются бледность кожи и симптомы, связанные с интенсивной болью (страдальческое выражение лица, двигательное беспокойство или скованность, холодный липкий пот) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . В первые минуты АД повышается, затем прогрессивно снижается как проявление развивающихся сердечной и рефлекторной острой сосудистой недостаточности. Резкое снижение АД обычно связано с развитием кардиогенного шока.
Поскольку сердечная недостаточность развивается прежде всего как левожелудочковая, наиболее ранние ее проявления — одышка и снижение пульсового АД, в тяжелых случаях — сердечная астма или отек легких, который нередко сочетается с развитием кардиогенного шока. Практически у всех больных (кроме случаев поражения синоатриального или атриовентрикулярного узлов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 выявляется тахикардия и определяются различные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Температура кистей и стоп снижается. Пальпаторно определяется ослабление верхушечного толчка сердца. Границы сердца, по данным перкуссии, могут быть расширены влево. При аускультации сердца, кроме тахикардии и возможных нарушений ритма, обнаруживаются значительное ослабление громкости сердечных тонов, особенно I тона; при выраженной левожелудочковой недостаточности появляется ритм галопа (связанные ссылки: Галопа ритм) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , расцениваемый как прогностически неблагоприятный признак. Аускультативная картина над легкими зависит от степени острой левожелудочковой недостаточности. При небольшом застое крови в легких определяется усиленное везикулярное или жесткое дыхание; влажные хрипы (вначале мелкого, а затем все более крупного калибра) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 появляются при развитии отека легких. Интерстициальная фаза отека легких во многих случаях может быть обнаружена при рентгенологическом исследовании легких.
Острый период наступает непосредственно по окончании острейшего периода и продолжается около 2 сут. — до окончательного отграничения очага некроза (в этот период одна часть миоцитов, расположенных в периинфаркислотной зоне, погибает, другая восстанавливается) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При рецидивирующем течении И. м. {Инфаркт миокарда} продолжительность острого периода может удлиняться до 10 и более дней.
В первые часы острого периода исчезает ангинозная боль. Сохранение болевых ощущений возможно при развитии эпистенокардиального перикардита, а также при продолженном или рецидивирующем течении И. м. {Инфаркт миокарда} Сердечная недостаточность и артериальная гипотензия, как правило, остаются и могут даже прогрессировать, а в некоторых случаях они возникают уже по окончании острейшего периода. Нарушения ритма и проводимости сердца определяются у подавляющего большинства, а при мониторном наблюдении практически у всех больных. Резорбционный синдром, развивающийся в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} , характеризуется возникновением лихорадочной реакции (при этом температура тела лишь в редких случаях превышает 38,5 °) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , появлением нейтрофильного лейкоцитоза. Нарушается соотношение белковых фракций крови: содержание альбуминов уменьшается, а глобулинов и фибриногена увеличивается; в крови определяется патологический С-реактивный белок. Как правило, отмечается анэозинофилия, которую, как и умеренное повышение в крови содержания глюкозы, относят к проявлениям острой стрессовой реакции. В результате распада кардиомиоцитов в плазме крови и в моче появляется свободный миоглобин и повышается активность ряда ферментов плазмы крови; уже в первые часы заболевания возрастает активность креатинфосфокиназы (особенно ее МВ-фракции) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , несколько позже и лактатдегидрогеназы (преимущественно за счет ее первого изоэнзима) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а примерно к концу первых суток заболевания начинает существенно повышаться активность аспарагиновой и в меньшей степени аланиновой трансаминаз (аминотрансфераз) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Подострый период, соответствующий интервалу времени от полного отграничения очага некроза до замещения его нежной соединительной тканью, продолжается примерно в течение 1 мес. Клинические симптомы, связанные с уменьшением массы функционирующего миокарда (сердечная недостаточность) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и его электрической нестабильностью (аритмии сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , в этот период проявляются по-разному. Они могут постепенно регрессировать, оставаться стабильными или нарастать, что зависит в основном от обширности очаговых изменений и развития такого осложнения, как аневризма сердца. В среднем частота и тяжесть нарушений сердечного ритма в подостром периоде постепенно уменьшаются; через 2—3 нед. нередко восстанавливается нарушенная в острейшем периоде И. м. {Инфаркт миокарда} проводимость, но у многих больных возникшая блокада сердца стойко сохраняется. Общее самочувствие больных, как правило, улучшается. Одышка в покое, а также аускультативные и рентгенологические признаки застоя крови в легких при отсутствии аневризмы сердца и недостаточности митрального клапана уменьшаются или исчезают. Звучность сердечных тонов постепенно повышается, но полностью у большинства больных не восстанавливается. Систолическое АД у большинства больных постепенно повышается, хотя и не достигает исходной величины. Если И. м. {Инфаркт миокарда} развился на фоне артериальной гипертензии, систолическое АД остается значительно более низким, чем до И. м. {Инфаркт миокарда} , тогда как диастолическое существенно не изменяется («обезглавленная» артериальная гипертензия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Проявления резорбционного синдрома постепенно уменьшаются. В течение первой недели И. м. {Инфаркт миокарда} обычно нормализуется температура тела и число лейкоцитов в крови, но повышается СОЭ; активность аминотрансфераз, креатининфосфокиназы и лактатдегидрогеназы постепенно возвращается к обычному уровню. В крови появляются эозинофилы; содержание в ней глюкозы нормализуется. Более длительное сохранение повышенной температуры тела и лейкоцитоза свидетельствует либо о пролонгированном или рецидивирующем течении заболевания (в этих случаях остается длительно повышенной и активность ферментов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , либо о возникновении таких осложнений, как тромбоэндокардит, постинфарктный синдром, или присоединении сопутствующих воспалительных заболеваний (пневмонии, тромбофлебита и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Приступы стенокардии могут отсутствовать; их исчезновение у больного, страдавшего стенокардией до И. м. {Инфаркт миокарда} , свидетельствует о полной закупорке артерии, в бассейне которой до инфаркта периодически возникала ишемия миокарда. Сохранение или появление приступов стенокардии в подостром периоде указывает либо на «незавершенность» инфаркта (неполную окклюзию артерии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , либо на многососудистое поражение с плохим развитием коллатералей, что прогностически неблагоприятно из-за сохраняющейся опасности рецидивирования или развития повторного инфаркта.
Послеинфарктный период, следующий за подострым, завершает течение И. м. {Инфаркт миокарда} , поскольку в исходе этого периода предполагается окончательное формирование в зоне инфаркта плотного рубца. Принято считать, что при типичном течении крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} послеинфарктный период заканчивается в срок, соответствующий примерно 6 мес. с момента возникновения очага некроза. В этот период постепенно развивается компенсаторная гипертрофия сохранившегося миокарда, благодаря которой сердечная недостаточность, если она возникла в более ранние периоды И. м. {Инфаркт миокарда} , у части больных может ликвидироваться. Однако при больших размерах поражения миокарда полная компенсация не всегда возможна, и признаки сердечной недостаточности сохраняются или нарастают.
Двигательная активность и толерантность к физической нагрузке у больных без сердечной недостаточности в послеинфарктном периоде, как правило, постепенно возрастают. Частота сердечных сокращений приближается к нормальной. Аритмии сердца, в первую очередь желудочковая экстрасистолия, отмечаются у большинства больных, но частота экстрасистол и их опасность для жизни больного обычно значительно уменьшаются. Нарушения проводимости, не исчезнувшие в подостром периоде заболевания, обычно сохраняются. Изменению показатели анализов крови в большинстве своем нормализуются; иногда в течение нескольких недель сохраняются некоторое повышение СОЭ и сдвиг белковых фракций крови.
Мелкоочаговый инфаркт миокарда по своим клиническим проявлениям отличается от крупноочагового менее четкой периодичностью течения и меньшей выраженностью симптомов в остром и подостром периодах. Хотя между обширностью поражения миокарда и интенсивностью болевого синдрома нет четкого параллелизма, ангинозная боль в острейшем периоде мелкоочагового И. м. {Инфаркт миокарда} в большинстве случаев также выражена слабее, чем при крупноочаговом. Значительно реже наблюдается рефлекторная и связанная с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия. Умеренная тахикардия (обычно рефлекторная) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 наблюдается не у всех больных и чаще всего не связана с острой сердечной недостаточностью: звучность тонов сердца практически не меняется. Сердечная недостаточность развивается лишь в тех случаях, когда множественные очажки некроза возникают в уже измененном миокарде (обычно на фоне постинфарктного кардиосклероза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Нарушения ритма и проводимости встречаются значительно реже, чем при крупноочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} , хотя при неблагоприятной локализации очага некроза могут носить крайне тяжелый характер (полная атриовентрикулярная блокада, «злокачественные» желудочковые аритмии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Предпосылки для формирования аневризмы сердца отсутствуют. При наиболее часто встречающейся субэндокардиальной локализации некроза возможно повреждение эндокарда с развитием пристеночного тромба и тромбоэмболических осложнений, которые, однако, возникают непосредственно реже, чем при крупноочаговом трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} Изменения лабораторных показателей сравнительно невелики; число лейкоцитов в крови может не выходить за пределы нормальных значений; активность ферментов повышается значительно меньше, чем при крупноочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} Мелкоочаговый И. м. {Инфаркт миокарда} иногда предшествует развитию крупноочагового.
Атипичные формы инфаркта миокарда характеризуются отсутствием симптома боли в острейшем периоде или полной ее нетипичностью (по выраженности, локализации, иррадиации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Заболевание [болезнь] может начинаться с возникновения острой левожелудочковой недостаточности или развития кардиогенного шока. Первыми проявлениями И. м. {Инфаркт миокарда} могут быть также желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, полная атриовентрикулярная блокады с Морганьи — Адамса — Стокса синдромом. Иногда И. м. {Инфаркт миокарда} или послеинфарктный кардиосклероз выявляется лишь при случайном электрокардиографическом исследовании.
Повторный инфаркт миокарда примерно в 1/3 случаев развивается на протяжении 3 лет после предыдущего. По клинической картине он обычно мало отличается от первичного, но чаще наблюдается безболевое начало, и течение чаще осложняется острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушениями проводимости и ритма сердца. Изменения лабораторных показателей при повторных И. м. {Инфаркт миокарда} носят такой же характер, как и при первичных. Повторные мелкоочаговые некрозы миокарда у некоторых больных наблюдаются при первичном мелкоочаговом поражении. Однако наблюдаются случаи, когда при тяжелой стенокардии они бывают довольно частыми, сопровождая на протяжении многих месяцев или даже нескольких лет наиболее тяжелые и длительные ангинозные приступы. Подобное течение заболевания постепенно ведет к развитию левожелудочковой недостаточности, нередко сопровождается тяжелыми нарушениями проводимости и ритма сердца. Если повторные мелкоочаговые некрозы миокарда сочетаются с такими нарушениями ритма сердца, как пароксизмальная тахикардия, определить причинно-следственные отношения между ними бывает очень трудно, поскольку выраженная тахикардия при наличии стеноза коронарной артерии может привести к развитию мелкоочаговых некрозов.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Большинство прогностически неблагоприятных осложнений развивается в острейшем и остром периодах И. м. {Инфаркт миокарда} Они характеризуются как нарушениями деятельности самого сердца и развитием в нем вторичных патологических процессов (например, тромбоза в желудочках) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , так и поражением других органов вследствие общих нарушений кровообращения и расстройств микроциркуляции. С последними связаны, в частности, развитие острого эрозивного гастрита, панкреатита, парезы желудка и кишечника, часть наблюдаемых нервных и психических расстройств. Ряд осложнений развивается в относительно поздние периоды течения заболевания. К ним относятся, например, осложнения, связанные с сенсибилизацией организма продуктами распада некротизированного миокарда (синдром Дресслера, синдром передней грудной стенки и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , объединяемые понятием постинфарктный синдром, а также иногда постепенно развивающаяся хроническая сердечная недостаточность. Наибольшее значение имеют такие осложнения И. м. {Инфаркт миокарда} , как кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, аритмии и блокады сердца, разрыв сердца, аневризма сердца, эпистенокардиальный перикардит, тромбоэмболии в артерии малого и большого кругов кровообращения, нервные и психические расстройства.
Кардиогенный шок — одно из наиболее грозных осложнений острейшего и острого периодов И. м. {Инфаркт миокарда} , развивающееся в первые минуты или, реже, в первые часы заболевания. При продолженном или рецидивирующем течении И. м. {Инфаркт миокарда} кардиогенный шок может возникнуть позднее. Шоку обычно предшествует сильнейшая загрудинная боль, но иногда он служит первым или даже единственным клиническим проявлением развития И. м. {Инфаркт миокарда} Принято выделять рефлекторный шок (как реакцию на чрезмерное болевое раздражение) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , так называемый истинный шок, обусловленный нарушением сократительной функции пораженного миокарда, аритмогенный шок (связанный с аритмией сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и ареактивный шок — тяжелейшее состояние с глубоким коллапсом и анурией, не поддающееся терапии. Характерен внешний вид больного: заостренные черты лица, кожа бледная с серовато-цианотичным оттенком, холодная, покрыта липким потом. При продолжительном шоке кожа приобретает мраморный вид в связи с появлением на ней цианотичных полос и пятен. Больной адинамичен, почти не реагирует на окружающее. Пульс частый, нитевидный. Систолическое АД резко снижено (обычно ниже 80 мм рт. ст.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , но у больных с тяжелой исходной артериальной гипертензией симптомы шока могут появиться уже при систолическом АД порядка 110—120 мм рт. ст. При глубоком (ареактивном) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 шоке АД часто не определяется, развивается стойкая анурия, чаще всего свидетельствующая о необратимости шока.
Острая сердечная недостаточность в подавляющем большинстве случаев развивается как левожелудочковая вследствие поражения стенок левого желудочка или (особенно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сосочковых мышц. Проявляется снижением систолического и пульсового АД, одышкой, сердечной астмой или отеком легких, резким приглушением I тона сердца, иногда ритмом галопа.
Приступ сердечной астмы начинается с нарастающего ощущения нехватки воздуха, переходящего в удушье. Дыхание учащено, при вдохе раздуваются крылья носа; больной стремится принять сидячее положение (ортопноэ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Над легкими аускультативно определяется усиленное везикулярное или жесткое дыхание, иногда в задненижних отделах выслушиваются непостоянные мелкопузырчатые хрипы.
С нарастанием левожелудочковой недостаточности развивается отек легких: появляется цианоз, резко учащается дыхание, в котором принимают участие вспомогательные мышцы. Перкуторный звук над легкими притупляется. Характерно возникновение в легких вначале мелко- и среднепузырчатых, затем громких, крупнопузырчатых клокочущих хрипов, слышимых на расстоянии. Появляется кашель с пенистой мокротой, которая содержит прожилки крови или имеет розоватый оттенок (примесь крови) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Правожелудочковая недостаточность редко осложняет И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде. Ее развитие заставляет предполагать такие осложнения, как тромбоэмболия легочных артерий, образование аневризмы межжелудочковой перегородки с резким уменьшением объема полости правого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки. Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает закономерно, если некроз распространяется на правый желудочек или развивается изолированный инфаркт правого желудочка. Клинически острая правожелудочковая сердечная недостаточность проявляется набуханием вен, особенно заметным на шее, их видимой пульсацией, быстрым увеличением печени, сопровождающимся болью в правом подреберье из-за растяжения глиссоновой капсулы, появлением акроцианоза.
Нарушения сердечного ритма и проводимости осложняют почти все случаи крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} и нередко встречаются при мелкоочаговых инфарктах. По данным мониторного наблюдения, нарушения начинают постепенно уменьшаться уже в остром периоде заболевания.
Наиболее распространенный вид аритмий сердца у больных И. м. {Инфаркт миокарда} — желудочковая экстрасистолия. Считают, что политопная, групповая и так называемая ранняя желудочковая экстрасистолия служат предвестниками желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков сердца. Ранними называют желудочковые экстрасистолы, зубец R которых на ЭКГ совпадает с вершиной зубца Т предыдущего желудочкового комплекса. Однако фибрилляция желудочков при И. м. {Инфаркт миокарда} может развиться и без всяких предвестников.
Желудочковая тахикардия, по разным данным, наблюдается в 10—30% случаев острого И. м. {Инфаркт миокарда} Она может трансформироваться в наиболее грозные аритмии — трепетание и фибрилляцию (мерцание) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 желудочков. Различают первичную фибрилляцию желудочков вследствие функциональной электрической нестабильности миокарда, и вторичную фибрилляцию, связанную с обширным некротическим и периинфарктным поражением миокарда. Первичная фибрилляция в течение первых 3—4 мин после ее возникновения устраняется разрядом дефибриллятора; в дальнейшем на фоне противоаритмической лекарственной терапии удерживается исходный ритм сердца. При вторичной фибрилляции ритм сердца или вообще не удается восстановить, или восстановленный ритм сохраняется лишь несколько секунд.
Сравнительно нечасто возникают и обычно представляют меньшую опасность, чем проявления желудочковой эктопической активности, наджелудочковые нарушения ритма сердца. Предсердная экстрасистолия регистрируется примерно у 1/4 больных, мерцательная аритмия — еще реже. Мерцательная тахиаритмия, а также наблюдающиеся у некоторых больных пароксизмы предсердной или атриовентрикулярной тахикардии могут способствовать развитию сердечной недостаточности, а иногда и аритмогенного коллапса.
При И. м. {Инфаркт миокарда} могут развиться все виды нарушений проводимости (связанные ссылки: Блокада сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Чаще всего они возникают в острейшем или остром периодах заболевания. Наиболее опасна полная предсердно-желудочковая блокада, а также неполная блокада высокой степени, для которых характерна резкая брадикардия, часто проявляющаяся синдромом Морганьи — Адамса — Стокса. Прогностически неблагоприятна также полная блокада правой ветви атриовентрикулярного пучка, возникшая при И. м. {Инфаркт миокарда} передней локализации. Если блокада сердца не исчезает в течение первых 10 дней заболевания, наиболее вероятно, что она необратима.
Разрыв сердца может возникнуть при трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} между вторым и десятым днями болезни. Нередко ему предшествует резчайшая загрудинная боль. После разрыва стенки левого желудочка больной погибает обычно через несколько секунд или минут от тампонады сердца, приводящей к асистолии. При небольших надрывах сердца тампонада развивается в течение нескольких часов. При редко наблюдаемом разрыве межжелудочковой перегородки появляется грубый систолодиастолический шум, выслушиваемый в третьем-четвертом межреберных промежутках и проводящийся слева направо. Если размеры перфорационного отверстия велики, развивается острая правожелудочковая сердечная недостаточность; небольшие надрывы сопровождаются постепенным прогрессированием недостаточности правого желудочка. Разрыв сосочковой мышцы при И. м. {Инфаркт миокарда} также наблюдается редко и распознается по внезапному появлению на верхушке сердца грубого шума недостаточности митрального клапана (шум проводится в левую подмышечную область) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и развитию острой левожелудочковой недостаточности, резистентной к лечению; нередко развивается кардиогенный шок.
Аневризма сердца — осложнение обширного трансмурального И. м. {Инфаркт миокарда} В остром периоде заболевания выпячивание стенки сердца в области очага некроза характерно практически для всех случаев трансмурального инфаркта. В дальнейшем, при формировании рубца, это выпячивание чаще всего исчезает. Возникновению хронической аневризмы сердца способствуют артериальная гипертензия и грубые нарушения двигательного режима в первые дни заболевания. Аневризма сердца, локализующаяся в стенке левого желудочка, предрасполагает к образованию массивных внутрижелудочковых тромбов и развитию левожелудочковой недостаточности. Существует мнение, что формирование пристеночных тромбов при аневризме носит компенсаторный характер, поскольку они, организуясь, уменьшают полость левого желудочка и восстанавливают ее форму, закрывая аневризматическое выпячивание. Аневризма левого желудочка, особенно передней локализации, диагностируется путем сопоставления клинических и электрокардиографических данных. Аневризма межжелудочковой перегородки, сильно выпячивающаяся в полость правого желудочка (в связи с тем, что давление в левом желудочке значительно выше, чем в правом) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 может служить причиной правожелудочковой недостаточности.
Эпистенокардиальный перикардит — асептический перикардит, почти во всех случаях осложняющий течение трансмурального И. м. {Инфаркт миокарда} Единственным надежным клиническим признаком эпистенокардиального перикардита служит шум трения перикарда, выслушать который удается лишь при передней локализации И. м. {Инфаркт миокарда} Шум слышен в пятой точке аускультации, иногда над верхушкой сердца, на протяжении немногих часов. С появлением экссудата он исчезает. Предположить развитие перикардита позволяют изменение первоначального характера боли (боль при эпистенокардиальном перикардите описывают как режущую или колющую) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и большая ее продолжительность (1 сут. и более) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также связь боли с дыхательными движениями, если одновременно развивается реактивный плеврит.
Тромбоэмболические осложнения благодаря широкому применению тромболитических средств, антикоагулянтов и антиагрегантов, а также в связи с ранней активизацией больных стали встречаться примерно в 10 раз реже, чем в период, когда антикоагулянты не применялись. Источником тромбоэмболий при И. м. {Инфаркт миокарда} обычно служит внутриполостной тромбоз (чаще в левом желудочке сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , иногда сопутствующий тромбофлебит. Чаще всего внутриполостной тромбоз и тромбоэмболия в артерии системы большого круга кровообращения наблюдаются при аневризме сердца, а также при асептическом воспалении пристеночного тромба (тромбоэндокардит) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Нервные и психические расстройства при И. м. {Инфаркт миокарда} , связаны в значительной степени с нарушением мозгового кровообращения, чаще функционального характера, а иногда вследствие тромбоза или тромбоэмболии мелких сосудов головного мозга. Неврологические расстройства в таких случаях могут стать ведущими клиническими проявлениями острого периода, особенно при наличии очаговой неврологической симптоматики и угнетении сознания. Существенную патогенетическую роль могут играть гипоксия мозга вследствие развивающейся при И. м. {Инфаркт миокарда} сердечной недостаточности и токсическое воздействие на головной мозг продуктов распада очага некроза в мышце сердца.
Психические нарушения чаще встречаются у лиц старших возрастных групп, особенно после 60 лет. Уже в острейшем периоде И. м. {Инфаркт миокарда} может появляться страх смерти, сопровождающийся беспокойством, тревогой, тоской. Некоторые больные молчаливы, неподвижны, другие, напротив, крайне раздражительны. Психические расстройства, наблюдаемые в дальнейшем течении И. м. {Инфаркт миокарда} , можно разделить на две группы: непсихотические и психотические. Первая группа включает астенические и неврозоподобные состояния, а также аффективные синдромы — депрессивный, тревожно-депрессивный, эйфорический. Вторую группу составляют различные расстройства сознания — оглушенность, сопор, делириозные и сумеречные состояния.
В клинике психопатологических нарушений при И. м. {Инфаркт миокарда} большое место занимают эмоциональные расстройства. В первые дни И. м. {Инфаркт миокарда} чаще всего обнаруживается тревожно-депрессивный синдром. Страх смерти, тоска, тревога, тревожная депрессия могут сменяться психомоторным возбуждением. Больные в таком состоянии пытаются встать с постели, ходить, много говорят. Тревожная депрессия, сопровождающаяся устойчивой и длительной тоскливостью, может явиться причиной суицидальных действий. При ухудшении соматического состояния, нарастании гипоксии депрессия может сменяться эйфорией, а при улучшении соматического состояния вновь может появиться депрессия. Редко в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} развиваются психотические состояния с изменением сознания, обычно кратковременные (продолжаются от 1 мин до 5—6 сут.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При тяжелом течении И. м. {Инфаркт миокарда} у больных старше 60 лет иногда наблюдается состояние оглушенности, которое может переходить в сопор. Длительная интенсивная боль (ангинозный статус) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , состояние клинической смерти, гипоксия, тяжелые нарушения ритма приводят в некоторых случаях к появлению различных по глубине сумеречных состояний сознания, иногда к развитию делирия. Реактивные состояния чаще всего наблюдаются в период между 2-м и 15-м днями болезни. В более позднем периоде в состоянии больных доминирует астения разных оттенков, могут появляться ипохондрия, истериформные реакции, состояния навязчивости.
Неврозоподобные синдромы при И. м. {Инфаркт миокарда} отличаются разнообразием симптоматики. Навязчивости и ипохондрические состояния носят характер либо преувеличения, либо патологической прикованности внимания к имеющимся ощущениям.
В послеинфарктном периоде психотические состояния наблюдаются редко. Часто отмечаются нарушения сна и астения, а у больных с церебральным атеросклерозом возможны оглушенность и спутанность сознания. В этот период возможен «уход» больных в болезнь с тяжелыми невротическими реакциями, истерией и фобиями.
ДИАГНОЗ
На догоспитальном этапе врач обязан предположить развитие И. м во всех случаях впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии, особенно при длительности приступа боли свыше 30 мин или при впервые выявленной во время приступа аритмии сердца. В пользу диагноза инфаркта миокарда в таких случаях должны интерпретироваться и изменения ЭКГ, регистрируемой на месте, даже если они ограничены только признаками ишемии миокарда.
При типичном течении И. м. {Инфаркт миокарда} диагноз не представляет трудностей, т.к. основывается на достаточно специфичной совокупности симптомов. Наиболее характерны развившаяся в течение нескольких минут длительная интенсивная загрудинная боль, не купируемая приемом нитроглицерина, повышение АД в первые минуты болевого приступа, сменяющееся артериальной гипотензией, тахикардия, приглушенность тонов сердца.
Поскольку все больные с подозрением на развитие И. м. {Инфаркт миокарда} подлежат экстренной госпитализации, полное обоснование диагноза осуществляется уже в стационаре. К наиболее ранним признакам, объективно подтверждающим диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} , относятся характерные изменения ЭКГ, появление в плазме крови и в моче свободного миоглобина (уже в первые часы болезни) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и повышение активности в крови МВ-фракции креатинфосфокиназы, а в последующем также лактатдегидрогеназы и аспарагиновой аминотрансферазы. Диагностическое значение имеют также повышение температуры тела и характерные изменения крови: лейкоцитоз со сдвигом влево и анэозинофилией, возникающий в первый день и постепенно уменьшающийся с 3—4-го дня, когда начинает повышаться СОЭ, достигая максимума к концу первой недели болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 уже при нормальном количестве лейкоцитов в крови (симптом «ножниц», или «перекреста» в динамике лейкоцитоза и СОЭ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
При атипичной клинической картине диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} предполагается, как правило, в тех случаях, когда начало болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 проявляется сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком, нарушениями ритма и проводимости сердца, если по анамнезу и данным обследования их нельзя достоверно связать с другим заболеванием.
При атипичной локализации болей о развитии И. м. {Инфаркт миокарда} следует думать, если боли сопутствуют резкая слабость, холодный пот, адинамия или психомоторное возбуждение, приглушенность тонов сердца, кратковременная артериальная гипертензия, сменяющаяся гипотензией, тахикардия. Малейшее подозрение на наличие И. м. {Инфаркт миокарда} требует срочного электрокардиографического исследования и определения активности ферментов крови, свободного миоглобина в плазме крови и моче. Распознать И. м. {Инфаркт миокарда} при клинически бессимптомном течении можно лишь ретроспективно на основании обнаружения электрокардиографических признаков очагового поражения, давность которого редко удается выяснить.
Электрокардиографическая диагностика. Основным методом уточнения диагноза И. м. {Инфаркт миокарда} , его локализации и обширности, а также определения вида таких осложнений И. м. {Инфаркт миокарда} , как нарушения ритма и проводимости сердца, является электрокардиографическое исследование. ЭКГ регистрируют в 12 общепринятых отведениях, но в некоторых случаях, особенно при неопределенности выявляемых изменений ЭКГ, используют и другие системы отведений. Характерные изменения ЭКГ в разные сроки развития инфаркта при очаговой дистрофии миокарда и стенокардии представлены в табл. 1 и иллюстрации к ней , а типичная динамика ЭКГ при инфарктах с локализацией в передней и задней стенках левого желудочка — на .
Таблица 1.
Наиболее характерные изменения электрокардиограммы при стенокардии, очаговой дистрофии миокарда, мелкоочаговом и крупноочаговом инфарктах миокарда различной локализации (таблица иллюстрирована схематическим изображением изменений ЭКГ на рис. 9) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018
| Форма патологии | Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности | ||
| В 1—2-й день | на 3—7-й день | после 8-го дня | |
| Стенокардия: | | | |
| вне приступа | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
| во время приступа | Снижение сегмента ST в некоторых отведениях , редко (при так называемой стенокардии Принцметала) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 — его повышение | Отсутствуют | Отсутствуют |
| Очаговая дистрофия миокарда | Незначительное снижение или подъем сегмента ST , иногда инверсия или двухфазность зубца Т в отведениях, соответствующих локализации дистрофии | Незначительная инверсия зубца Т или его двухфазность в тех отведениях, в которых наблюдались изменения в первые два дня | Как правило, ЭКГ нормализуется; возможно снижение вольтажа зубца Т в отведениях, в которых отмечались изменения в предыдущие дни |
| Мелкоочаговый субэндокардиальный инфаркт миокарда | Неглубокий патологический зубец Q, небольшое снижение зубца R, депрессия сегмента ST, возможна инверсия или двухфазность зубца Т в отведениях I, V1—V4 при передней локализации инфаркта, в отведениях III и aVF при нижней (задней) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и в отведениях aVL, V5—V6 — при боковой локализации | Сохраняется патологический зубец Q, снижение зубца R; сегмент ST возвращается к изолинии; зубец Т инвертирован или двухфазен | Патологический зубец Q и снижение зубца R могут быть менее выраженными, но возможно их сохранение в течение всей жизни; изменения зубца Т иногда исчезают, но чаще сохраняются несколько недель или месяцев |
| Мелкоочаговый субэпикардиальный инфаркт миокарда | Изменения те же, что и при мелкоочаговом субэндокардиальном инфаркте, но сегмент ST смещается вверх от изолинии | То же | То же |
| Крупноочаговый интрамуральный инфаркт миокарда | Выраженный патологический зубец Q, снижение зубца R, подъем сегмента ST, сливающегося с зубцом Т в отведениях I, II, V1—V4 при передней локализации, III и aVF — при задней , aVL, V5—V6 — при боковой. При инфаркте передней локализации в отведениях III и aVF, а при инфаркте задней локализации в отведениях I, II, V1—V3 сегмент STдиcкopдaнтно смещен вниз от изолинии | Сохраняются изменения зубцов Q и R; сегмент ST возвращается к изолинии, формируется отрицательный зубец Т , исчезают дискордантные изменения сегмента ST, характерные для первых двух дней заболевания | Изменения зубцов Q и R могут сохраняться в течение всей жизни; обычно в течение нескольких недель остается отрицательным зубец Т, который очень медленно приобретает форму, близкую к исходной |
| Крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда | Формируется зубец QS, сегмент ST резко поднят и сливается с зубцом Т, образуя монофазную кривую в отведениях I, II, V1—V4 при передней локализации, в отведениях II, III, aVF — при задней . При инфаркте передней локализации в отведениях III, aVF, а при задней локализации — в отведениях I, V1—V3 отмечается дискордантное снижение сегмента ST | Сохраняется зубец QS; степень подъема сегмента ST несколько уменьшается; может начинаться формирование отрицательного зубца Т в соответствующих отведениях ; уменьшаются дискордантные изменения, характерные для первых двух дней заболевания | Патологический зубец QS сохраняется на всю жизнь; сегмент ST обычно возвращается к изолинии, хотя может сохраняться его подъем; формируется отрицательный глубокий равнобедренный («коронарный») ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 зубец Т , дискордаитные изменения исчезают |
При мелкоочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} часто отсутствует один из основных признаков массивной деструкции миокарда — выраженный патологический зубец Q. Изменения ЭКГ при субэндокардиальном И. м. {Инфаркт миокарда} обычно ограничиваются депрессией сегмента ST и формированием симметричного отрицательного зубца Т в отведениях, соответствующих локализации поражения; при редко встречающемся мелкоочаговом субэпикардиальном И. м. {Инфаркт миокарда} сегмент ST в этих отведениях смещается вверх.
Динамика ЭКГ при крупноочаговом неосложненном И. м. {Инфаркт миокарда} характеризуется постепенным возвращением на изоэлектрическую линию сегмента ST и формированием отрицательного симметричного — так называемого коронарного зубца Т (, отведения aVL, V2—V4; отведение aVF) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Эти процессы завершаются к концу острого периода И. м. {Инфаркт миокарда} ; в дальнейшем глубина зубца Т постепенно уменьшается, и со временем он может стать изоэлектричным или положительным. При мелкоочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} сегмент ST в течение нескольких дней возвращается к изоэлектрической линии; инверсия зубца Т может сохраняться несколько месяцев.
Сложной бывает диагностика повторных И. м. {Инфаркт миокарда} в связи с тем, что возникающие изменения ЭКГ в этих случаях часто маскируются уже имевшимися. Не менее трудно иногда дифференцировать изменения ЭКГ при инфаркте и при блокаде левой ножки пучка Гиса, особенно если И. м. {Инфаркт миокарда} развивается на фоне или приводит к возникновению полной блокады левой ножки. В таких случаях анализ ЭКГ малоинформативен; необходимо динамическое электрокардиографическое наблюдение, сопоставление динамики ЭКГ с клиническими и лабораторными данными.
Радионуклидная диагностика основана на способности ряда радиофармацевтических препаратов накапливаться в очаге инфаркта либо на оценке состояния кровотока в миокарде по распределению изотопа в сердце, которое зависит от перфузии миокарда. Используется несколько методик, из которых наиболее распространены сцинтиграфия миокарда с накапливающимися в очаге некроза 99mTc-пирофосфатом или меченными моноклональными антителами к поврежденным кардиомиоцитам (иммуносцинтиграфия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl-хлоридом.
Метод сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом позволяет визуализировать зону инфаркта миокарда по включению в поврежденную область этого препарата, способного, как считают, связываться с отложениями фосфата кальция и кристаллами гидрооксиапатита в митохондриях необратимо поврежденных ишемией клеток, а также захватываться лейкоцитами, участвующими в воспалительной реакции поврежденной ткани и мигрирующими к периферии очага некроза. Метод чувствителен только в период с начала развития некротических изменений и до завершения резорбции и появления процессов репарации в очаге, т.е., не ранее чем через 12 ч и не позже, чем через 2 нед. с момента развития заболевания. Поскольку в областях рубцовых изменений накопления препарата не происходит, метод отличается достаточно высокой специфичностью.
Для осуществления сцинтиграфии больному внутривенно вводят раствор 99mTc-пирофосфата (10—15 мКи) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и через 11/2—2 ч производят полипозиционную сцинтиграфию области сердца в трех стандартных проекциях: передней, передней левой косой (под углом 45°) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и левой боковой. При компьютерной обработке сцинтиграмм на экране дисплея определяют также зоны включения радионуклида в грудине и в одном из ребер. Подсчитывают число импульсов в каждой зоне и проводят их количественное сопоставление. При анализе сцинтиграмм учитывают очаговый или диффузный характер накопления, его локализацию и распространенность. Диффузное накопление наблюдается после приступов стенокардии, при кардиомиопатиях, стенозирующем коронарном атеросклерозе. Интенсивность накопления радионуклида в миокарде оценивают путем сопоставления активности очагов его включения в миокарде с активностью накопления в грудине и ребрах. С большой степенью достоверности острый инфаркт миокарда диагностируют в случае очагового накопления препарата в миокарде по интенсивности равном или превышающем включение в грудину. Диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} сомнителен при диффузном характере накопления радионуклида или при интенсивности накопления, равной включению в ребра и менее.
Визуальная оценка сцинтиграмм в разных проекциях позволяет определить локализацию и распространенность инфаркта .
Метод практически не имеет противопоказаний и рекомендуется во всех случаях затрудненной диагностики острого И. м. {Инфаркт миокарда} , в частности при повторных инфарктах и при развитии И. м. {Инфаркт миокарда} на фоне блокады левой ножки пучка Гиса. Исследования в динамике через 7—14 дней позволяют прогнозировать дальнейшее течение заболевания, развитие аневризмы.
Метод иммуносцинтиграфии начинает развиваться благодаря внедрению радиофармацевтических препаратов с мечеными моноклональными антителами. Для диагностики И. м. {Инфаркт миокарда} предложен препарат Миосцинт, содержащий меченые антитела к сердечному миозину и накапливающийся только в области инфаркта, не включаясь, в отличие от 99mTc-пирофосфата, в костную ткань. Этот метод из всех других методов радионуклидной диагностики И. м. {Инфаркт миокарда} отличается наибольшей специфичностью.
Метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl-хлоридом позволяет выявить по сцинтиграммам, выполненным в стандартных проекциях, область инфаркта миокарда, которая представляется участком с отсутствием микроциркуляции, соответствующим размерам И. м. {Инфаркт миокарда} . Результаты исследования недостаточно специфичны, поскольку перфузионные дефекты могут быть связаны с рубцовыми изменениями миокарда и имеют диагностическое значение лишь в сопоставлении с клиническими данными. Однако метод может дать ценную диагностическую информацию в самые ранние сроки развития И. м. {Инфаркт миокарда} , когда еще не сформировались характерные изменения на ЭКГ.
Рентгенологическая диагностика возможна лишь в подострой стадии И. м. {Инфаркт миокарда} , когда состояние больного позволит достаточно длительно пребывать ему в положении стоя. Рентгеноскопия иногда выявляет зоны гипокинезии или акинезии по контуру тени левого желудочка сердца или так называемую парадоксальную пульсацию, т. е. выпячивание пораженной области в период систолы. Особенно четко выявляют парадоксальную пульсацию рентгено- или электрокимография, с помощью которых лучше определяются и зоны гипо- и акинезии передней, боковой и верхушечной локализации (при другой локализации И. м. {Инфаркт миокарда} рентгенологическое исследование неинформативно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . В связи с расширяющимся применением тромболитической терапии и попытками хирургического лечения И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде для определения локализации тромбоза венечных артерий в первые часы развития И. м. {Инфаркт миокарда} стали применять селективную коронарографию.
Ультразвуковая диагностика не имеет ограничений применения в разные сроки развития И. м. {Инфаркт миокарда} , так как эхокардиография может быть произведена у постели больного. Исследование дает ценную информацию для уточнения локализации и обширности И. м. {Инфаркт миокарда} , для распознавания ряда его осложнений. Существенное значение имеет возможность определения размеров полостей сердца и оценки его сократительной способности. С помощью эхокардиографии в области некроза выявляют зоны акинезии, в периинфарктной области — гипокинезии. Метод дает возможность визуализировать внутриполостные свободные и пристеночные тромбы, жидкость в полости перикарда. Ультразвуковая допплерография выявляет регургитацию при осложнении И м. недостаточностью левого атриовентрикулярного клапана (например, вследствие инфаркта папиллярной мышцы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , сброс крови из левого желудочка в правый при перфорации межжелудочковой перегородки.
Дифференциальный диагноз. На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика И. м. {Инфаркт миокарда} с другими заболеваниями проводится в минимальном объеме, т.к. в сомнительных случаях предпочтение отдается предположению о возникновении И. м. {Инфаркт миокарда} , и больной срочно госпитализируется. Ошибки чаще возникают при атипичном течении И. м. {Инфаркт миокарда} Так, острую левожелудочковую недостаточность при безболевом И. м. {Инфаркт миокарда} , если она возникает на фоне повышения АД, иногда ошибочно расценивают как проявление кардиального гипертензивного криза (при гипертонической болезни, хромаффиноме) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , Во избежание такой ошибки следует помнить, что острая левожелудочковая недостаточность при отсутствии первичной патологии сердца у больных гипертонической болезнью развивается лишь при крайне высоком АД (всегда выше 220/120 мм рт. ст. — связанные ссылки: Гипертонические кризы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а хромаффиному можно предположить в случае пароксизмального подъема АД, сопровождающегося другими симптомами генерализованного возбуждения адренорецепторов. Во всех подобных случаях для исключения И. м. {Инфаркт миокарда} необходима регистрация ЭКГ. Кардиогенный шок при И. м. {Инфаркт миокарда} , когда он сопровождается сопорозным состоянием, может быть причиной ошибочного диагноза комы другого происхождения, если тяжелые нарушения гемодинамики неверно оцениваются как симптомы комы, а не шока.
Весьма сложна дифференциальная диагностика И. м. {Инфаркт миокарда} при атипичной локализации боли. Гастралгическую форму И. м. {Инфаркт миокарда} , особенно если он сопровождается тошнотой и рвотой, часто принимают за пищевое отравление, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит. Поэтому при интенсивной боли в эпигастрии и рвоте, особенно если они сопровождаются падением АД без четких симптомов острого живота, необходимо электрокардиографическое исследование, до получения результатов которого следует воздержаться от таких манипуляций, как промывание желудка. Первичная локализация боли в местах, куда она обычно иррадиирует, может обусловить неправильный диагноз плексита или остеохондроза с корешковым синдромом. В отличие от этих заболеваний И. м. {Инфаркт миокарда} практически всегда сопровождается симптомами общего характера (слабость, адинамия, тахикардия, изменения АД) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Боль при невралгиях обычно бывает продолжительной, нередко поверхностной, связанной с позой тела; часто выявляются болевые точки по ходу межреберий, в околопозвоночной и позвоночной областях, изменения на ЭКГ отсутствуют. Иногда ошибочный диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} ставят больным с опоясывающим лишаем, особенно в период, когда еще нет герпетических высыпаний на коже (обычно по ходу межреберного нерва) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ; диагноз уточняют тщательным анализом жалоб с учетом отсутствия изменений на ЭКГ.
Весьма трудной бывает иногда дифференциация И. м. {Инфаркт миокарда} и тромбоэмболии легочных артерий. Боль в грудной клетке при эмболии ветвей легочного ствола обычно локализуется не загрудинно, однако нередко наблюдается коллапс, изменения ЭКГ в ряде случаев напоминают картину И. м. {Инфаркт миокарда} нижней локализации, отличаясь от нее признаками острой перегрузки правых отделов сердца. При массивной эмболии крупных ветвей легочного ствола, как правило, развивается острая правожелудочковая недостаточность, редко осложняющая течение И. м. {Инфаркт миокарда} Важный, но непостоянный и часто поздний (на 2—3-й сутки) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 симптом тромбоэмболии — кровохарканье. В дифференциальной диагностике учитывают, что тромбоэмболия чаще возникает в послеоперационном и послеродовом периодах, при тромбофлебите, флеботромбозе, но принимают также во внимание, что она может быть и осложнением острого И. м. {Инфаркт миокарда} В ряде случаев уточнению диагноза способствуют рентгенологическое и радионуклидное исследования, а также определение активности ферментов крови (для эмболии не характерно значительное повышение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, повышается не первый, а второй изофермент лактатдегидрогеназы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Отсутствие изменений ЭКГ и специфичного для И. м. {Инфаркт миокарда} повышения активности ферментов крови при резких болях в груди может быть обусловлено развитием расслаивающей аневризмы аорты. Для подтверждения или исключения последней применяют методы, позволяющие визуализировать аорту, — ультразвуковое исследование, компьютерную рентгенотомографию, грудную аортографию.
Иногда И. м. {Инфаркт миокарда} приходится дифференцировать с острым, в частности вирусным, перкардитом, при котором боль в области сердца может быть интенсивной и длительной. Его легче предположить, если боль связана с дыханием и отсутствуют тяжелые осложнения, присущие И. м. {Инфаркт миокарда} Шум трения перикарда выслушивается у большинства больных вирусным перикардитом, но он может быть связан и с эпистенокардиальным перикардитом при И. м. {Инфаркт миокарда} Изменения ЭКГ, если они выявляются, нередко имеют черты сходства с наблюдаемыми при И. м. {Инфаркт миокарда} , поэтому важное значение имеет динамическое электрокардиографическое наблюдение. В трудных случаях диагноз уточняют исследованием активности креатинфосфокиназы в крови (у больных перикардитом она не повышена) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , определением свободного миоглобина в плазме крови и моче (при вирусном и бактериальном перикардите он не определяется) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также с помощью эхокардиографии (связанные ссылки: Перикардит) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Ошибочный диагноз И. м. {Инфаркт миокарда} при спонтанном пневмотораксе возможен только при недостаточно тщательном обследовании больного, даже если он находится в состоянии болевого шока. Для пневмоторакса характерны выраженный тимпанит и отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов над соответствующей половиной грудной клетки.
Дифференциальный диагноз между И. м. {Инфаркт миокарда} и так называемыми некоронарогенными некрозами миокарда (могут вызываться разными факторами) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сложен и проводится обычно в условиях стационара. В связи с тем, что дистрофия и воспаление миокарда любого происхождения могут трансформироваться в некроз, дифференциальный диагноз требует многостороннего обследования больного. Учитывают, что некоронарогенный некроз чаще бывает мелкоочаговым и развивается постепенно.
ЛЕЧЕНИЕ
При установленном диагнозе И. м. {Инфаркт миокарда} , подозрении на его развитие, а также при появлении предвестников И. м. {Инфаркт миокарда} (впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 больной должен быть срочно госпитализирован, т.к. рано начатое адекватное лечение иногда позволяет предупредить развитие инфаркта или ограничить размеры очага некроза в миокарде. Желательна транспортировка больного специализированной кардиологической бригадой скорой помощи и госпитализация в специализированное кардиологическое отделение, располагающее палатами (блоками) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 интенсивной терапии. Такие палаты обеспечиваются высококвалифицированными медицинскими кадрами и оборудуются системами для мониторного наблюдения за рядом показателей жизненно важных функций и динамикой ЭКГ, а также аппаратурой для кардиологической реанимации. Ранняя госпитализация и лечение больного в специализированных блоках интенсивной терапии составляют два первых принципа оптимальной организации лечебного процесса для больных И. м. {Инфаркт миокарда} ; третий принцип — проведение восстановительного лечения (реабилитации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которое начинают в стационаре и завершают в специализированном санатории и на дому.
Первоочередные лечебные мероприятия направлены на купирование болевого приступа, ограничение периинфарктной зоны (включая проведение тромболитической терапии) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и борьбу с грозными осложнениями И. м. {Инфаркт миокарда} (кардиогенным шоком, отеком легких и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Купирование боли — важнейшая и самая неотложная часть первой помощи больному, оказываемой на догоспитальном этапе лечения И. м. {Инфаркт миокарда} Интенсивная боль может вызвать рефлекторный шок, затрудняющий терапию, а также психомоторное возбуждение, отрицательно сказывающееся на течении заболевания. Больному немедленно дают нитроглицерин под язык (1—2 таблетки) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и, если в течение 5 мин боль не купирована, внутривенно вводят 2 мл 1% раствора морфина (или омнопона) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина (в случае появления признаков угнетения дыхательного центра дополнительно вводят в вену 2—3 мл 25% раствора кордиамина) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 либо проводят нейролептаналгезию — внутривенное введение нейролептика дроперидола (2,5—5 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 с анальгетиком фентанилом (0,05—0,1 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Купирование боли с помощью перидуральной анестезии либо наркоза закисью азота достаточно эффективно, но не находит широкого применения из-за технических сложностей и необходимости применения специальной аппаратуры.
Лечение, направленное на уменьшение периинфарктной зоны, проводится уже в стационаре; оно может быть хирургическим или только медикаментозным. Последнее включает раннее применение тромболитической и антикоагулянтной терапии, а также внутривенное капельное введение 0,01% раствора нитроглицерина с начальной скоростью 25 мкг/мин, изменяемой в дальнейшем в зависимости от динамики АД и пульса: ее увеличивают, если повышенное АД не снижается, уменьшают при снижении АД или учащении сердечных сокращений более чем на 15—20%. Активность нитроглицерина резко снижается при контакте с емкостями и трубками из поливинилхлоридных пластмасс. При невозможности внутривенного введения дают нитроглицерин сублингвально (по 1 таблетке каждые 15 минут под контролем АД и частоты пульса) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Нитроглицерин уменьшает нагрузку на сердце, снижая как общее периферическое сопротивление кровотоку, так и венозный возврат.
Попытки применения для уменьшения размеров периинфарктной зоны b-адреноблокаторов, верапамила, курантила, лидазы, средств, улучшающих трофику миокарда (АТФ, витаминов, анаболических стероидов) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также гипербарической оксигенации и вспомогательного кровообращения в виде контрапульсации пока не показали их убедительных преимуществ.
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия при отсутствии к ней противопоказаний проводится как можно раньше. Она состоит в применении тромболитических средств, относящихся к протеолитическим ферментам (стрептазы, стрептокиназы, авелизина и др., а также отечественного иммобилизованного фермента стрептодеказы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , гепарина и антиагрегантов (средств, уменьшающих способность тромбоцитов к агрегации) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Установлено, что лизировать тромб удается не только при внутрикоронарном введении ферментов, как предполагалось ранее, но и при их внутривенном введении.
Лечение тромболитическими средствами целесообразно начинать не позднее чем через 3—4 ч с момента развития И. м. {Инфаркт миокарда} По прошествии 4 ч от начала болевого приступа возможность лизиса тромба резко уменьшается, да и достижение тромболитического эффекта в эти сроки уже не оказывает благоприятного влияния, ограничивающего периинфарктную зону и размеры инфаркта. Состояние больного при позднем лизировании тромба обычно даже ухудшается, что связывают с развитием плазмо- и геморрагий в очаге поражения, где тяжелые некротические и дистрофические изменения распространяются и на стенки мелких сосудов.
Перед введением тромболитических ферментов (обычно стрептодеказы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 с целью предотвращения аллергической реакции внутривенно вводят 240 мг преднизолона. Стрептодеказу вводят внутривенно капельно в дозе 300 000 ФЕ в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если лизис тромба не наступил, тем же способом дополнительно вводят 240 000—270 000 ФЕ препарата. Лизирование внутрикоронарного тромба может быть документировано с помощью коронарографии, но чаще ориентируются на косвенные признаки восстановления коронарного кровотока, выражающиеся так называемым синдромом реперфузии миокарда. Этот синдром характеризуется возобновлением на несколько минут загрудинной боли, непродолжительным умеренным снижением АД, появлением частых желудочковых экстрасистол и «пробежек» желудочковой тахикардии (по данным ЭКГ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и других тяжелых нарушений ритма сердца, выраженность которых уже в первые минуты после восстановления коронарного кровотока начинает постепенно уменьшаться. Патогномоничным электрокардиографическим признаком синдрома реперфузии является быстрое, происходящее на глазах, полное возвращение сегмента ST на изоэлектрическую линию или существенное приближение к ней наряду с формированием отрицательных «коронарных» зубцов Т. Чем меньше времени прошло с момента образования тромба до момента его рассасывания, тем более четко выражена описанная динамика ЭКГ.
Одновременно с введением тромболитических ферментов начинают лечение гепарином. Первую дозу гепарина (10000—15000 ЕД) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 добавляют во флакон капельницы с раствором тромболитического фермента. В дальнейшем, в течение первой недели, продолжают лечение гепарином (внутривенно, внутримышечно 4 раза в сутки или подкожно в клетчатку околопупочной области 2 раза в сутки) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в дозах, определяемых по динамике свертываемости крови (обычно 5000—10000 ЕД) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Оптимальное время свертывания крови при лечении гепарином — около 20 мин; если оно превышает 20 мин, очередную инъекцию не делают. От широко распространенного в 50—60-х гг. лечения больных И. м. {Инфаркт миокарда} антикоагулянтами непрямого действия (подавляющими синтез протромбина печенью) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 практически отказались, главным образом в связи с недоказанностью их эффективности и большой частотой осложнений такой терапии.
С первого дня заболевания назначают антиагреганты, из которых обычно предпочитают ацетилсалициловую кислоту (аспирин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в дозе 0,125 г в сутки (за один прием) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Лечение ацетилсалициловой кислотой больных, перенесших И. м. {Инфаркт миокарда} , продолжают в течение года и более, а при наличии стенокардии — постоянно.
Применение тромболитических средств, гепарина и антиагрегантов противопоказано больным с предрасположенностью к кровотечениям (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, патология свертывающей системы крови и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Хирургическое лечение с целью реваскуляризации миокарда для уменьшения периинфарктной зоны и предотвращения увеличения очага некроза состоит в проведении в первые часы острого И. м. {Инфаркт миокарда} экстренных операций на венечных артериях сердца — аорто- или маммарокоронарного шунтирования, эндартериэктомии, баллонной ангиопластики (связанные ссылки: Ишемическая болезнь сердца) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Убедительных данных о преимуществах хирургического лечения И. м. {Инфаркт миокарда} перед медикаментозным пока нет. Наиболее обнадеживающие результаты получены в случаях, когда хирургическое вмешательство проведено раньше, чем наступила полная окклюзия тромбом венечной артерии.
Лечение кардиогенного шока предполагает обязательное эффективное купирование болевого приступа, что при рефлекторном шоке может оказаться достаточным для восстановления АД и периферической гемодинамики. В случае стойкого снижения АД при истинном кардиогенном шоке вводят прессорные амины: на догоспитальном этапе — 1% раствор мезатона (0,5—1 мл подкожно или 0,1—0,5 мл в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а в условиях стационара— дофамин или норадреналин капельно внутривенно (на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 под контролем АД, плазмозаменители (реополиглюкин, высокомолекулярный декстран и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , преднизолон в дозе 90—120 мг. Сердечные гликозиды показаны в случае, если И. м. {Инфаркт миокарда} развился на фоне гипертрофии сердца или имеющейся сердечной недостаточности; применяют их с осторожностью под контролем динамики ЭКГ. Состояние больного иногда пытаются улучшить с помощью вспомогательного кровообращения, а также гипербарической оксигенации, однако эффективность их не постоянна, а при ареактивном кардиогенном шоке отсутствует, т.к. он связан с необратимой неспособностью сохраненной части миокарда левого желудочка обеспечить нагнетание необходимого минимума крови в артерии.
Основным в лечении аритмогенного шока является восстановление сердечного ритма или повышение темпа сокращений сердца при выраженной брадикардии, обычно связанной с полной атриовентрикулярной блокадой.
Лечение нарушений ритма и проводимости сердца требуется не только при аритмогенном шоке и всегда проводится при аритмиях, угрожающих асистолией или развитием фибрилляции желудочков. Для купирования часто возникающих при И. м. {Инфаркт миокарда} прогностически неблагоприятных форм желудочковой экстрасистолии (политопные, групповые, ранние экстрасистолы) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и «пробежек» желудочковой тахикардии обычно применяют лидокаин. Первую дозу лидокаина (100—150 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 на догоспитальном этапе целесообразно ввести внутримышечно. В условиях стационара ее вводят внутривенно струйно, после чего немедленно переходят к капельному вливанию лидокаина со скоростью 2—4 мг в 1 мин. Лидокаин не вызывает гипотензии и почти не оказывает влияния на проводимость; при капельном введении его действие прекращается сразу по окончании введения. Высокой антиаритмической активностью обладает новокаинамид, который применяют внутримышечно (5—10 мл 10% раствора) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или перорально не менее 4 раз в сутки (по 0,75—1 г на прием) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При внутривенном введении этого препарата нередко развивается коллапс. Лечение новокаинамидом проводят под электрокардиографическим контролем, т.к. препарат угнетает внутрижелудочковую и предсердно-желудочковую проводимость. Из средств, способных предупредить развитие фибрилляции желудочков, наиболее эффективны b-адреноблокаторы. Препараты этой группы при отсутствии противопоказаний (выраженная артериальная гипотензия, нарушение атриовентрикулярной проводимости I—II степени, синусовая брадикардия, острая левожелудочковая недостаточность) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 целесообразно назначать в небольших дозах всем больным И. м. {Инфаркт миокарда} , поскольку первичная фибрилляция желудочков может возникнуть и в тех случаях, когда не выявляется высокая эктопическая активность желудочков. Наиболее распространенный препарат этой группы пропранолол (анаприлин, обзидан) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 применяют в дозе от 10 до 20 мг 4 раза в сутки под контролем изменений ЭКГ, т.к. он может отрицательно влиять на автоматизм синусового узла, внутрипредсердную и предсердно-желудочковую проводимость. В ряде случаев эффективен дифенин в суточной дозе 0,15—0,3 г. Почти все остальные противоаритмические средства, в частности этмозин, этацизин, хинидин, мекситил, аймалин и др., неспособны предупредить фибрилляцию желудочков или обладают побочными действиями, неприемлемыми при лечении больных острым инфарктом миокарда.
При резистентной к медикаментозному лечению желудочковой тахикардии как можно скорее проводят электроимпульсную терапию. Если больной находится в специализированном лечебном учреждении, ее используют как первое средство устранения желудочковой тахикардии, одновременно начав лечение лидокаином или увеличив скорость его инфузии.
Единственный метод борьбы с трепетанием и мерцанием желудочков — экстренная электрическая дефибрилляции сердца.
Приступ супрапвентрикулярной тахикардии чаще всего купируется внутривенным введением 10 мг верапамила (изоптин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 : реже эффективен новокаинамид. При тахисистолической форме мерцательной аритмии показано применение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , что при аритмии, осложнившей И. м. {Инфаркт миокарда} , может привести к нормализации ритма сердца, а при постоянной форме мерцательной аритмии, существовавшей до развития И. м. {Инфаркт миокарда} , уменьшает частоту сердечных сокращений и препятствует развитию сердечной недостаточности. Если медикаментозное лечение не дает эффекта, то при суправентрикулярной тахикардии и при мерцательной тахиаритмии, связанной с И. м. {Инфаркт миокарда} и осложненной нарастающей сердечной недостаточностью, прибегают к электроимпульсной терапии.
Лечение нарушений атриовентрикулярной проводимости, а также выраженной синусовой брадикардии начинают с введения 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина внутримышечно или медленно внутривенно. На догоспитальном этапе при отсутствии условий для проведения инъекции больному с резко выраженной брадикардией в качестве кратковременной неотложной помощи можно дать сублингвально таблетку изадрина (0,005 г) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или 1/2 таблетки (0,01) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 орципреналина сульфата. При полной атриовентрикулярной блокаде, а также при атриовентрикулярной блокаде высокой степени, отличающейся тяжелой брадикардией, наиболее эффективна электрическая стимуляция сердца,
Лечение острой сердечной недостаточности, проявляющейся сердечной астмой или отеком легких, начинают с введения морфина либо фентанила в сочетании с дроперидолом (так же, как при купировании болевого приступа) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Если больной не находится в состоянии кардиогенного шока, для уменьшения нагрузки на сердце используют нитроглицерин, по возможности внутривенно (так же, как и для ограничения периинфарктной зоны) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Для улучшения сократимости миокарда внутривенно вводят 40—80 мг фуросемида (при необходимости повторно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и применяют быстродействующие сердечные гликозиды (0,3—0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5—1 мл 0,06% раствора коргликона в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно внутривенно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При альвеолярном отеке легких осуществляют ингаляцию паров 70—80% раствора этилового спирта, который заливают вместо воды в увлажнитель кислородного аппарата; пары спирта способствуют уничтожению пены в отечной жидкости.
Лечение острых психических нарушений. Для борьбы с психомоторным возбуждением в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} используют транквилизаторы (обычно седуксен внутримышечно или внутривенно в дозе 10—20 мг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , а также нейролептик дроперидол (2,5—5 мг внутримышечно или внутривенно медленно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При психотических расстройствах тактику лечения определяет психиатр.
Реанимация необходима в случае наступления у больного И. м. {Инфаркт миокарда} клинической смерти длительностью не более 4 мин и при условии, что причиной смерти не являются несовместимые с жизнью нарушения структуры органов (например, разрыв сердца с гемотампонадой) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Если клиническая смерть наступила вне стационара, а у лица, оказывающего помощь, отсутствуют подручные средства, реанимацию начинают с непрямого массажа сердца и искусственного дыхания рот в рот или рот в нос, что иногда позволяет вывести больного из состояния клинической смерти, а чаще не допустить развития биологической смерти до прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи или до госпитализации реанимируемого. При наличии специального оборудования, если отсутствует электрокардиографическая информация в момент клинической смерти, реанимацию начинают с электрической дефибрилляции сердца. В случае неэффективности первого дефибриллирующего разряда немедленно начинают непрямой массаж сердца и искусственное дыхание рот в рот или рот в нос. В это время налаживают регистрацию ЭКГ и аппаратную искусственную вентиляцию легких. При фибрилляции желудочков проводят повторную дефибрилляцию разрядами более высокой энергии. Разряд дефибриллятора может восстановить сердечную деятельность и при асистолии, хотя иногда для этого достаточно резкого удара кулаком по нижней трети грудины реанимируемого с расстояния 20—30 см. Для повышения эффективности реанимации при асистолии в полость левого желудочка вводят адреналин (1 мл 0,1% раствора) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и хлорид кальция (2—5 мл 10% раствора) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При наличии технических условий (обычно в стационаре) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 с целью восстановления деятельности сердца при асистолии может быть применена эндокардиальная электрическая стимуляция сердца.
Реанимацию продолжают до восстановления кровообращения и самостоятельного дыхания или до появления достоверных признаков биологической смерти. Реанимированных больных помещают в отделение реанимации, где корригируют нарушения кислотно-щелочного баланса и осуществляют интенсивную терапию других возникших осложнений.
Восстановительная терапия, направленная на мобилизацию компенсаторных возможностей организма, психическую и физическую реабилитацию больного, профилактику возможных и устранение развившихся осложнений, начинается с первого дня поступления больного в стационар и продолжается в постинфарктном периоде, а при необходимости и в более поздние сроки болезни. В разные периоды течения И. м. {Инфаркт миокарда} комплекс средств восстановительной терапии видоизменяется; наиболее постоянными его составляющими являются диета, психотерапия, медикаментозные средства профилактики и коррекции нарушенных функций, лечебная физкультура (физическая реабилитация) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , которые на послебольничном этапе ведения больного могут сочетаться с санаторно-курортным лечением.
Диета в первые 2 дня болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ограничивается подогретой водой (например, дегазированной минеральной) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , теплым слабым чаем, неохлажденными фруктовыми соками. С 3—4-го дня включают небольшие порции изделий из мясного фарша, молочнокислых продуктов и продуктов, содержащих растительную клетчатку. К концу первой недели переводят больного на общую диету (№10) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , исключая продукты, вызывающие у больного метеоризм.
Очень важно тщательно контролировать регулярность опорожнения кишечника, т.к. натуживание при дефекации чревато серьезными осложнениями. При необходимости применяют растительные слабительные, клизмы. Если больной нуждается в опорожнении кишечника, но не может сделать этого лежа, уже со второго дня заболевания ему помогают сесть (по возможности пассивно) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в постели на подкладное судно, опустив ноги.
Рациональная психотерапия предполагает прямое и косвенное внушение больному идеи благоприятного исхода болезни; аутотренинг; постепенное создание путем разъяснительных бесед представления больного об образе его жизни в ближайшие месяцы и годы и возможных ограничениях в связи с приобретенными осложнениями; достижение установки больного на возможность существенной степени реабилитации при выполнении врачебных рекомендаций.
Медикаментозная терапия определяется характером осложнений. Ацетилсалициловую кислоту и бета-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний назначают всем больным. В подостром и постинфарктном периодах при необходимости применяют психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, иногда нейролептики) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Срок пребывания больного в стационаре зависит от тяжести И. м. {Инфаркт миокарда} и его осложнений. В большинстве лечебных учреждений срок стационарного лечения в зависимости от наличия и тяжести осложнений составляет при мелкоочаговом и интрамуральном И. м. {Инфаркт миокарда} от 20 до 35 дней, при трансмуральном И. м. {Инфаркт миокарда} — от 40 до 50 дней и более. Однако на основе большого опыта отечественных и зарубежных исследователей установлено, что такая длительность пребывания в стационаре чрезмерно велика и даже отрицательно сказывается на темпах реабилитации больного, способствует углублению или развитию аффективных нарушений, особенно страха перед выпиской из стационара. Сроки активизации больных, приведенные в табл. 2, имеют лишь ориентировочное значение и при индивидуальном их определении они, по опыту некоторых лечебных учреждений, могут быть сокращены в среднем в 11/2—2 раза. Активные повороты больного в постели на бок все чаще разрешают в первые два дня болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 при любых формах и течении И. м. {Инфаркт миокарда} , за исключением обширного трансмурального инфаркта с тяжелыми осложнениями в остром периоде. В ряде лечебных учреждений длительность пребывания больных трансмуральным И. м. {Инфаркт миокарда} без тяжелых осложнений в стационаре уменьшена до 3—4 нед. Установлено, что это не оказывает отрицательного влияния на дальнейшее течение заболевания. Во многих странах сроки стационарного лечения больных инфарктом миокарда еще меньше.
Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда, ведущим средством достижения которой является ЛФК, осуществляется по программам, составляемым индивидуально в зависимости от величины очага некроза и тяжести течения И. м. {Инфаркт миокарда} , толерантности больного к физической нагрузке, а также в соответствии с задачами данного этапа реабилитации. Ранняя дозированная активизация больного в остром периоде И. м. {Инфаркт миокарда} улучшает кардиогемодинамику, ликвидирует неблагоприятные последствия гипокинезии и осложнений, обусловленных постельным режимом, улучшает периферическое кровообращение, активизирует дыхание, облегчая транспорт кислорода в ткани без существенной нагрузки на миокард. Адекватное состоянию больного повышение физических нагрузок на последующих этапах лечения улучшает сократительную функцию миокарда, увеличивает систолический объем сердца. Отмечено, что под влиянием физических упражнений снижаются коагулирующие свойства и повышается активность противосвертывающей системы крови, нормализуется липидный обмен. ЛФК положительно влияет на психоэмоциональное состояние больного, восстанавливает физическую работоспособность и является одним из действенных средств вторичной профилактики хронической ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца. Рост функциональных возможностей кардиореспираторной системы, наблюдаемый при возрастающих по интенсивности физических тренировках, расширяет границы адаптации организма к физическим и психоэмоциональным перегрузкам.
По условиям и задачам проведения физической реабилитации в разные сроки от возникновения И. м. {Инфаркт миокарда} можно выделить три ее фазы, из которых I фаза соответствует стационарному этапу, II фаза — послебольничному этапу до возвращения больного к труду, III фаза — периоду диспансерного наблюдения больного, перенесшего И. м. {Инфаркт миокарда} и возобновившего трудовую деятельность.
На стационарном (больничном) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 этапе реабилитации (I фаза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 критериями назначения ЛФК являются улучшение общего состояния больного, прекращение болей в сердце и удушья, стабилизация артериального давления и отсутствие прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости сердца, а также признаков продолженного И. м. {Инфаркт миокарда} , по данным ЭКГ. Воздерживаются от ЛФК при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнениях, тяжелых нарушениях ритма сердечной деятельности, стенокардии покоя, лихорадке, хотя и в этих случаях положительный психологический эффект для больного может быть получен от проведения с помощью методиста нескольких практических безнагрузочных упражнений (сжать и разжать кисти рук, слегка разогнуть и согнуть стопы и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Основная цель ЛФК на стационарном этапе реабилитации больных И. м. {Инфаркт миокарда} состоит в постепенном расширении физической активности больного, тренировке ортостатической устойчивости гемодинамики, приспособлении больного к элементарному самообслуживанию и выполнению таких нагрузок, как ходьба и подъем по лестнице. Это достигается путем постепенного расширения режима двигательной активности больного от пассивных движений и поворотов к активным поворотам в постели, затем сидению, вставанию, ходьбе, т.е. постепенным освоением режимов 0, I, II, III, IV двигательной активности, предусмотренных программами физической реабилитации больных И. м. {Инфаркт миокарда} , предложенными ВОЗ (1960) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Рекомендованы две программы реабилитации, отличающиеся сроками назначения ЛФК и скоростью возрастания режимов двигательной активности в зависимости от тяжести И. м. {Инфаркт миокарда} , во многом определяемой его обширностью и глубиной (табл. 2) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Для больных с мелкоочаговым неосложненным И. м. {Инфаркт миокарда} программа физической реабилитации рассчитана на 3 нед., для больных с крупноочаговым и осложненным И. м. {Инфаркт миокарда} — в среднем на 5 нед., но в эти программы вносятся коррективы с учетом функционального класса тяжести И. м. {Инфаркт миокарда} в остром периоде болезни, например, по Л.Ф. Николаевой и Д.М. Аронову (1988) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , выделяющих 4 таких класса (в зависимости от величины инфаркта, наличия и тяжести осложнений, степени коронарной недостаточности) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Лечебную гимнастику начинают осторожно, не нарушая постельного режима больного, в положении его лежа и контролируя переносимость больным нагрузки. Смену режимов двигательной активности производят, постепенно переходя от выполнения упражнений лежа к выполнению их лежа и сидя, затем сидя, затем сидя и стоя и, наконец, стоя.
Таблица 2.
Сроки начала применения отдельных режимов двигательной активности на больничном этапе реабилитации у больных с мелкоочаговым и крупноочаговым инфарктом миокарда
| Режим двигательной активности | Вид движений | На какой день после возникновения болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 начинает применяться | ||
| в группах больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда | в группах больных с крупноочаговым инфарктом миокарда | |||
| 0 | Пассивные повороты в постели | — | 3—7 | |
| Гимнастика лежа (комплекс А) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 | — | 4—6 | ||
| I | Активные повороты в постели | 1—2 | 7—8 | |
| Гимнастика лежа (комплекс Б) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 | 3—5 | 8—12 | ||
| II | Присаживание | 3—5 | 15—18 | |
| Гимнастика сидя | 6—7 | 17—21 | ||
| III | Вставание | 8—10 | 21—23 | |
| Гимнастика сидя | 10—12 | 21—27 | ||
| Ходьба в палате | 12—14 | 24—27 | ||
| IV | Ходьба по отделению | 18—20 | 28—30 | |
| Гимнастика стоя | 18—21 | 30—35 | ||
| Ходьба по лестнице | 20—21 | 32—35 | ||
Гимнастические упражнения выполняются вначале с небольшой нагрузкой на мелкие и средние мышечные группы и суставы (кисти, предплечье, стопы, голени) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в медленном темпе (комплекс А) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , затем постепенно включаются упражнения для крупных мышечных групп и суставов (плечевых, тазобедренных, позвоночника) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в медленном и среднем темпе (комплекс Б) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . При мелкоочаговом неосложненном И. м. {Инфаркт миокарда} гимнастику в большинстве случаев начинают с комплекса Б. Физические упражнения динамического характера чередуют с дыхательными упражнениями, упражнениями на расслабление мышц, упражнениями с дозированным мышечным усилением для мелких и средних мышц. Примерные комплексы упражнений для больных И. м. {Инфаркт миокарда} на разных этапах реабилитации представлены на , каждое из них выполняется по 3—4 раза подряд на стационарном этапе реабилитации и по 6—8 раз — на послебольничном. Продолжительность лечебной гимнастики — от 10 мин на постельном режиме до 30 мин на занятиях по III—IV режимам двигательной активности.
Ходьба в палате в медленном темпе дозируется по времени пребывания больного в вертикальном положении (от 2—3 до 10—15 мин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и чередуется с отдыхом лежа и сидя. Ходьба по коридору дозируется в метрах: начинают с 50—100 м и прибавляют каждые 1—2 дня по 100—200 м до ходьбы по 1000 м ежедневно в 2—3 приема (обычно не ранее чем через 1 ч после завтрака, до обеда и после дневного сна) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Ходьбу по лестнице начинают на марше из 2—3 ступеней с опорой на перила или с поддержкой методиста ЛФК. Больной передвигается приставным шагом. Длину марша ежедневно увеличивают на 1—3 ступени; темп восхождения по лестнице медленный.
Контроль переносимости больным физических нагрузок во все периоды стационарного этапа физической реабилитации основывается как на субъективной оценке больным изменений самочувствия, так и на объективной динамике частоты пульса, величины АД и параметров ЭКГ, получаемых, по возможности, с помощью телемониторирования во время лечебной гимнастики, ходьбы по коридору и по лестнице. Критериями адекватности выполняемой физической нагрузки являются хорошее самочувствие больного, умеренная усталость при нагрузке, учащение пульса после нагрузки не более чем до 100—120 ударов в 1 мин, повышение АД не более чем на 20—30 мм рт. ст. от исходного.
Программа стационарного этапа физической реабилитации больного острым И. м. {Инфаркт миокарда} считается выполненной, если больной к концу пребывания в стационаре полностью осваивает IV режим двигательной активности: выполняет предложенный комплекс физических упражнений, свободно ходит на расстояние до 1000 м и поднимается по лестнице на 1—2 этажа.
На послебольничном этапе физической реабилитации (II фаза) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ставится цель подготовить больного к трудовой деятельности. Поэтому индивидуальные программы ЛФК рассчитаны на такое постепенное возрастание физической нагрузки по интенсивности и продолжительности занятий, которое обеспечивает достижение максимальной индивидуальной физической активности больного, восстановление и развитие функциональных возможностей кардиореспираторной системы.
Для составления оптимальной программы ЛФК на этом этапе реабилитации необходимо знание индивидуальной толерантности больного к физической нагрузке, чтобы избежать как неблагоприятных реакций на физические упражнения, так и недогрузки. Наиболее удобным способом определения толерантности больного к нагрузке является велоэргометрическая проба. С ее помощью может быть определена так называемая пороговая нагрузка, при которой у больного возникают приступ стенокардии или одышка, аритмия, патологические изменения ЭКГ, повышение АД свыше 200/100 мм рт. ст. (при высокой толерантности к нагрузке проба прекращается по достижении допустимой для данного возраста максимальной частоты пульса, равной разнице между 220 и возрастом больного в годах) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Результаты велоэргометрической пробы объективно характеризуют степень тяжести проявлений болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 в аспекте функциональных ограничений переносимости определенного уровня нагрузки. Используя последний показатель, целесообразно для относительной стандартизации программ ЛФК выделять и на этом этапе реабилитации также 4 функциональных класса тяжести состояния больных по уровню максимальной переносимой нагрузки: I класс — 100 Вт и более; II класс — от 75 до 100 Вт; III класс — от 50 до 75 Вт; IV класс — менее 50 Вт. Тяжесть состояния больных, соответствующая IV классу, очевидна по клиническим проявлениям (одышка, стенокардия при невысоком темпе ходьбы или в покое и т.д.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ; велоэргометрическая проба таким больным не проводится.
Комплекс средств физической реабилитации на послебольничном этапе включает ЛФК в форме лечебной гимнастики, дозированной ходьбы по определенным маршрутам на местности и по лестнице, тренировок на велотренажере, а также трудотерапию. Уровень нагрузки при занятиях ЛФК подбирают по динамике частоты пульса; характер и продолжительность упражнений избирают в зависимости от функционального класса тяжести состояния больного, по данным велоэргометрической пробы. Учитывая разницу между частотой пульса при пороговой нагрузке в процессе велоэргометрической пробы и частотой пульса в покое, рассчитывают так называемую тренировочную частоту пульса сердечных сокращений как равную 60—75% этой разницы в сумме с частотой пульса в покое. Основной уровень нагрузки в занятиях ЛФК ориентирован на прирост частоты пульса от таковой в состоянии покоя на 60% указанной разницы, лишь периодические — на 75% или более (до субмаксимальной частоты) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Для больных I функционального класса тяжести рекомендуется лечебная гимнастика продолжительностью от 20 до 40 мин с элементами подвижных игр и кратковременного бега трусцой (от 30 с до 2 мин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ; дозированная ходьба на расстояние от 1 до 5 км с чередованием прогулочного и тренировочного темпа (100—120 шагов в 1 мин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ; ходьба по лестнице с освоением 4—5 этажей; занятия на велотренажере с нагрузкой мощностью 25—100 Вт и продолжительностью 10—20 мин. Сеансы трудотерапии с умеренной физической нагрузкой проводят от 1 до 11/2 ч в день. Больным II функционального класса тяжести рекомендуют лечебную гимнастику продолжительностью 25—35 мин; ходьбу до 4 км с чередованием прогулочного и тренировочного темпа; подъемы по лестнице до 3—4-го этажа; занятия на велотренажере с нагрузкой мощностью 25—75 Вт по 10—15 мин; сеансы трудотерапии с умеренном и малой нагрузкой — до 1 ч. При III функциональном классе тяжести упражнения лечебной гимнастики больные выполняют сидя — стоя по 20—30 мин; дозированная ходьба назначается в медленном и среднем темпе (от 60 до 80 шагов в 1 мин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 на расстояние от 1 до 3 км; темп восхождения по лестнице рекомендуют медленный, высоту подъема ограничивают 1—2 этажами. Для больных IV функционального класса тяжести упражнения лечебной гимнастики строго индивидуализируются; дозированную ходьбу рекомендуют по ровной местности. Врачебный контроль адекватности физических нагрузок для больного и их коррекция основываются на тех же принципах, что и в I фазе реабилитации (на больничном этапе) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
Показателями успешности II фазы физической реабилитации являются повышение физической работоспособности больного, по данным функциональных проб с физической нагрузкой, и выполнение больным привычных бытовых и профессиональных нагрузок.
Физическая реабилитация III фазы состоит в поддержании достигнутого больным на II фазе уровня физической работоспособности и повышении профессиональной трудоспособности больного за счет регулярных занятий ЛФК, имеющих на этой фазе также значение одного из ведущих средств вторичной профилактики хронической ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца. Непосредственно после выхода больного на работу выделяют так называемый период врабатывания, продолжающийся от 2 до 4 нед. Затем следуют период частичного ограничения физических нагрузок (до 6 мес.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 и период полной работоспособности. В период врабатывания целесообразно ограничиться лечебной гимнастикой и дозированной ходьбой в объеме, достигнутом больным на предыдущей фазе реабилитации. В период частичного ограничения нагрузок больной выполняет рекомендованный комплекс физических упражнений в домашних условиях 3 раза в неделю, занимается в кабинете ЛФК поликлиники лечебно-оздоровительной гимнастикой (по 30—40 мин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , включая тренировки на велотренажере, и продолжает тренировочную ходьбу по ровной местности и по лестнице. Больным, достигшим полной работоспособности, рекомендуют утреннюю гигиеническую гимнастику, занятия лечебной гимнастикой в группе здоровья, занятия на тренажерах, дозированный небыстрый бег, лыжные прогулки, спортивные игры с учетом возраста и физической подготовленности, ежедневная ходьба на 3—5 км. Наиболее благоприятно действуют гимнастические упражнения динамического характера и упражнения с дозированным изометрическим напряжением мелких и средних мышечных групп ног и рук с последующим расслаблением мышц, а также дыхательные упражнения и упражнения в ходьбе, которую чередуют с дозированным бегом. Эти упражнения рекомендуют выполнять ежедневно, для работающих — в утреннее время (в течение 20—30 мин) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Адекватность нагрузки контролируется в процессе диспансерного наблюдения больного врачом. Больным в возрасте до 50—55 лет, у которых при любой нагрузке из применяемого комплекса оздоровительной физкультуры не возникает неблагоприятных реакций, рекомендуют более интенсивные физические тренировки в группах здоровья продолжительностью до 60—90 мин 2—3 раза в неделю. Другие формы спортивно-прикладных упражнений (катание на лыжах, плавание, гребля, езда на велосипеде, бег трусцой и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 могут быть рекомендованы по индивидуальным показаниям через 1 год после перенесенного И. м. {Инфаркт миокарда} Предварительно проводят обследование больного, определяют коронарный резерв, переносимость физических нагрузок. Больным, перенесшим И. м. {Инфаркт миокарда} , противопоказаны скоростной бег, силовые упражнения и поднятие тяжестей (для мужчин — свыше 10—15 кг, для женщин — свыше 3—5 кг) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 .
ПРОГНОЗ
Летальность при остром И. м. {Инфаркт миокарда} на стационарном этапе лечения в среднем близка к 20%, но значительно различается в группах с разной тяжестью течения заболевания. При неосложненном мелкоочаговом И. м. {Инфаркт миокарда} она ничтожна: больные погибают лишь в случаях, когда мелкоочаговое поражение предшествует развитию крупноочагового И. м. {Инфаркт миокарда} , и крайне редко от нарушений ритма и проводимости. Крупноочаговые, особенно трансмуральные, инфаркты являются причиной большей части смертельных исходов и инвалидизации больных. около 3/4 случаев смерти отмечается на протяжении первых суток, причем почти половина их — в первый час болезни. Улучшают витальный прогноз в острейшем и остром периодах И. м. {Инфаркт миокарда} ранняя госпитализация больных и лечение их в специализированных блоках интенсивной терапии. В течение первого года после выписки из стационара умирает около 10% больных — чаще от повторного И. м. {Инфаркт миокарда} или фибрилляции желудочков.
В подостром, постинфарктном периодах и в более отдаленные сроки витальный прогноз ухудшают стенокардия, не исчезнувшая или появившаяся после И. м. {Инфаркт миокарда} , сердечная недостаточность, частая желудочковая экстрасистолия (особенно политопная, групповая, ранняя) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , «пробежки» или приступы желудочковой тахикардии, повышающие риск внезапной смерти больного от фибрилляции желудочков, а также тяжелые нарушения атриовентрикулярной проводимости, угрожающие асистолией. Особенно неблагоприятен витальный прогноз при сочетании указанных условий. Эти же факторы отрицательно влияют и на трудовой прогноз, который особенно ухудшается при повторных И. м. {Инфаркт миокарда}
Из перенесших И. м. {Инфаркт миокарда} примерно 70—80% больных возвращаются к прежней работе. Правильно проведенная физическая реабилитация на фоне комплексной терапии ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца, сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости увеличивает продолжительность жизни больного и во многих случаях способствует восстановлению трудоспособности.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика И. м. {Инфаркт миокарда} совпадает с мерами первичной профилактики других форм ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца, а у лиц с установленным атеросклерозом венечных артерий сердца включает также устранение или уменьшение влияния факторов риска развития И. м. {Инфаркт миокарда} , что актуально также при вторичной профилактике (предупреждение повторного И. м. {Инфаркт миокарда} ) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 у больных, перенесших И. м. {Инфаркт миокарда} , которые подлежат диспансерному наблюдению. К главным факторам риска относят артериальную гипертензию, гипер- и дислипопротеинемию, нарушения углеводного обмена (особенно сахарный диабет) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , курение, недостаточную физическую активность, ожирение. Лицам, страдающим ишемической болезнью сердца, необходимо постоянное активное лечение, преследующее цель предупредить приступы стенокардии и способствовать развитию коллатералей в системе венечных артерий.
Больные с артериальной гипертензией подлежат диспансерному наблюдению. Им проводится патогенетическая и антигипертензивная терапия, обеспечивающая оптимальный для каждого больного уровень АД и направленная на предупреждение гипертонических кризов. При наличии гиперхолестеринемии большое значение имеет диета, применяемая для лечения и профилактики атеросклероза. Перспективно использование нового класса средств коррекции нарушений липопротеидного обмена (ловастатина, мевастатина и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 , угнетающих синтез холестерина. Целесообразно длительное применение поливитаминов, обязательно содержащих аскорбиновую и никотиновую кислоты. Диета с пониженным содержанием углеводов, а при необходимости и медикаментозная терапия показаны больным с пониженной толерантностью к глюкозе и с явным сахарным диабетом, а также больным с ожирением. Участковые врачи должны уделять серьезное внимание пропаганде среди населения здорового образа жизни с исключением курения, занятиями физической культурой и спортом. Достаточная физическая активность препятствует возникновению и развитию ишемической болезни (заболевания) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 сердца, способствует развитию коллатералей в системе венечных артерий сердца, снижает склонность к тромбообразованию и развитию ожирения. Особое значение занятия физкультурой имеют для лиц, двигательная активность которых недостаточна по условиям трудовой деятельности или иным причинам.
Одна из важных составных частей профилактики И. м. {Инфаркт миокарда} — квалифицированное лечение больных стенокардией. Полагают, что опасность развития И. м. {Инфаркт миокарда} у таких больных уменьшается при длительном профилактическом применении ацетилсалициловой кислоты (по 0,125 г 1 раз в день) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Есть сведения, что постоянный прием b-адреноблокаторов снижает частоту И. м. {Инфаркт миокарда} Данные в отношении других медикаментозных средств (нитратов, антагонистов кальция и др.) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 разноречивы. При стенозирующем атеросклерозе венечных артерий наиболее обнадеживающим средством профилактики И. м. {Инфаркт миокарда} является хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 . Больные с прогрессирующей (нестабильной) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 или впервые возникшей стенокардией подлежат экстренной госпитализации.
К особенностям вторичной профилактики, преследующей цель предупреждения повторных И. м. {Инфаркт миокарда} , относится, в первую очередь, режим физической активности, соответствующий состоянию больного. Больным, перенесшим крупноочаговый И. м. {Инфаркт миокарда} , показана ежедневная длительная (около 2 ч в день) ( 920527018 ELTASK.COM: 152898388 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 1772960682 Справочник. Отзывы. android ) 920527018 ходьба в темпе, при котором не возникает одышки или приступов стенокардии. Из медикаментозных препаратов наибольшее признание получили ацетилсалициловая кислота и бета-адреноблокаторы. Последние в значительной степени уменьшают опасность внезапной смерти от фибрилляции желудочков и, возможно, снижают частоту развития повторных И. м. {Инфаркт миокарда} Лечение стенокардии, артериальной гипертензии, ожирения, сахарного диабета проводят, руководствуясь общими принципами. В случаях тяжелой стенокардии, существенно утяжеляющей состояние больного, следует решать вопрос о целесообразности хирургического лечения.
Источники: Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г. и Работников В.С. Острые расстройства коронарного кровообращения, Тбилиси, 1988; Галанкина И.Е. Морфологические особенности эволюции инфаркта миокарда после эффективной тромболитической терапии, Архив патологии, т. 50, вып. 7, с. 63, 1988; Журавлева А.И. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда, М., 1983; Инфаркт миокарда и стенокардия, в кн.: Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь, под редакцией Е.И. Чазова, с. 47, М., 1989; Инфаркт миокарда, под редакцией Т. Стемпла, пер. с англ., М., 1976, библиогр.; Инфаркт миокарда, Руководство по кардиологии, под редакцией Е.И. Чазова, М., 1982; Николаева Л.Ф., и Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца, Руководство для врачей, с. 61, М., 1988; Руда М.Я. и Зыско А.П. Инфаркт миокарда, М., 1977; Смольянчиков А.В. и Наддачина Т.А. Формирование и организация инфаркта миокарда, Архив патологии, т. 27, вып. 6, с. 14, 1985; Сыркин А.Л. Маркова А.И. и Районова Л.В. Рецидивирующий инфаркт миокарда, М., 1981; Яблоков Д.Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней, с. 245, Томск, 1983.
Оглавление
Статьи энциклопедии
Справочник болезней
Лекарственные препараты
Лекарственные растения
Анатомия
Неотложные состояния и помощь
Cловарь терминов
Международная классификация болезней. МКБ-10.
Стандарты медицины
Анализы и обследования
Психология и психиатрия
Микробиология
Педиатрия (лечение детей)
Лекарственные препараты в педиатрии
Гинекология. Акушерство.
Фармакология
Иммунология
Новости ELTASK.COM (разработчика)
Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом!
Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу
«Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления).
Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ.
Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой!
Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет).
База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников).
Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ.
Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение").
Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить
Сообщение разработчику
Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 11765 / 734002375. Delta: 0.02719 с
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 11765 / 734002375. Delta: 0.02719 с