Медицина. Экспертная система
Статьи энциклопедии
Переломы
Переломы (fracturae) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические П., возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную, нормальную кость, и патологические, происходящие в измененной каким-либо патологическим процессом кости при сравнительно небольшой травме или спонтанно. Термин «перелом» используют для обозначения аналогичных повреждений некоторых других тканей, например перелом хряща.
Травматические переломы
Все травматические П. {Переломы} разделяют на закрытые, при которых не нарушена целость кожи или слизистых оболочек, и открытые, сопровождающиеся их повреждением. Главным отличием открытых П. {Переломы} от закрытых является непосредственное сообщение области П. {Переломы} кости с внешней средой, в результате которого все открытые П. {Переломы} первично инфицированы (бактериально загрязнены) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, двойные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т- и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны П., сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные П., при которых происходит разрушение, сминание костной ткани. При простом П. {Переломы} образуются два отломка — проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 или сегментарные П. {Переломы} Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате П. {Переломы} кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном П.
К переломам также относят повреждении кости, при которых происходит нарушение ее целости по типу надлома, трещины, вдавления или растрескивания. Если плоскость излома распространяется не более чем на 1/2 диаметра трубчатой кости, говорят о надломе; если она проходит дальше, но не доходит до конуса, повреждение считают трещиной.
Переломы в пределах одного анатомо-функционального образования называют изолированными, например переломы шейки бедренной кости, диафиза плечевой кости, лодыжек; П. {Переломы} в двух или более анатомо-функциональных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности — множественными, например переломы шейки и диафиза бедренной кости, костей плеча и предплечья, обеих голеней и т.п. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов называют сочетанными, например переломы костей таза с повреждением мочевого пузыря или позвоночника с повреждением спинного мозга (связанные ссылки: Позвоночно-спинномозговая травма) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные П. {Переломы} Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные П. {Переломы} Внутрисуставные П. {Переломы} могут сопровождаться смещением суставных поверхностей — вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.
Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация открытых П., разработанная А.В. Капланом и О.Н. Марковой, в которой учитываются характер и размеры повреждения кожи и мягких тканей, повреждение магистральных сосудов. Она позволяет на основании анализа совокупности этих факторов определить тяжесть и особенности открытого П. {Переломы} Согласно этой классификации заглавными буквами русского алфавита обозначают вид раны (характер повреждения кожи и подлежащих мягких тканей) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 : А — ограниченные, нетяжелые (колотые, рубленые раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Б — средней тяжести (ушибленные, рваные раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 ; В — тяжелые (размозженные и раздавленные раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Размеры раны обозначают римскими цифрами: I (малые) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — до 1,5 см; II (средние) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — от 2 до 9 см; III (большие) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — 10 см и более. В классификацию включены также переломы IV группы — крайне тяжелые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности, раздроблением кости и разрушением мягких тканей на большом протяжении, повреждением магистральных артерий.
Особую группу составляют огнестрельные П. {Переломы} костей. Наибольшее распространение в нашей стране получила их классификация, разработанная С.С. Ткаченко, в которой учитываются вид ранящего снаряда (пулевые, осколочные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , характер ранения (сквозные, слепые, касательные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , вид П. {Переломы} (неполные — дырчатые, краевые, поперечные, продольные, косые; полные — вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , локализация ранения (верхняя, средняя или нижняя треть плеча, предплечья, бедра, голени, кисти, стопы) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Указывают также сопутствующее повреждение мягких тканей и его характер — обширное или незначительное: крупных сосудов, нервов — с повреждением или без него.
В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные П. {Переломы} голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные П. {Переломы} голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.
Открытые П. {Переломы} могут быть первично- и вторично-открытыми. При первично-открытом П. {Переломы} травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые П. {Переломы} нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым П. {Переломы} кости. При вторично-открытом П. {Переломы} рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.
Плоскость П. {Переломы} кости имеет, как правило, косой или винтообразный характер. При прямом механизме возникновения П. {Переломы} тяжесть повреждения кости и мягких тканей зависит от массы, скорости движения, угла, под которым действует травмирующий агент (связанные ссылки: Повреждения) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Форма разрушения кости зависит также от физических свойств самой кости — ее структуры, твердости, упругости. Эти свойства кости неодинаковы у людей разного возраста и в разных костях скелета, так же как и на протяжении какой-либо одной кости.
Смещение отломков при П. {Переломы} возникает под действием травмирующей силы, а также под влиянием тяги мышц. Точки прикрепления мышц к кости при нарушении ее целости меняют свое взаимное положение, наступает рефлекторное сокращение (ретракция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 мышц. Известную роль играют тяжесть периферической части сломанной конечности, биомеханические особенности суставов, с которыми связаны центральный и периферический отломки. Различают следующие виды смещения отломков: по длине — отломки заходят один за другой, вклиниваются или расходятся; по ширине (боковое) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , под углом; по оси кости (ротационное) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Обычно смещение отломков происходит одновременно в нескольких плоскостях и направлениях.
Как при закрытых, так и особенно при открытых П., наряду с нарушением целости кости повреждаются окружающие кость мягкие ткани, что обусловлено как непосредственным действием травмирующего фактора, так и смещением костных отломков. Чаще всего в зоне П. {Переломы} отмечают ушибы, кровоизлияния, небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате чего образуется гематома.
Нередко костные отломки повреждают располагающиеся по соседству внутренние органы, например мочевой пузырь при П. {Переломы} костей таза, легкие при П. {Переломы} ребер. Сместившиеся отломки могут также травмировать магистральные сосуды, нервы, кожу или слизистые оболочки. При смещении отломков возможно ущемление между ними (интерпозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 мышц, сосудов, нервов. Несвоевременное их освобождение от сдавления может привести к параличу, нарушению кровоснабжения конечности, несращению отломков.
При П. {Переломы} костей в очаге повреждения возникает комплекс патологоанатомических изменений, среди которых ведущее место занимает перелом. В зоне травмы формируется очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации — заживление костной раны или образование костной мозоли. Процесс заживления (мозолеобразования) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 имеет определенную стадийность. В первые дни образуется материальный запас для регенерата, мобилизуются клеточные и тканевые ресурсы, включаются нервные, гуморальные и иммунные звенья управления процессом репарации. Затем происходят образование и дифференциация тканевых структур. Недифференцированные плюрипотентные полибласты под влиянием ряда факторов превращаются в остеобласты, фибробласты или хондробласты, что сопровождается образованием рубцовой или хрящевой ткани. В дальнейшем идет минерализация белковой основы регенерата и возникают ангиогенные костные структуры, что можно выявить при рентгенологическом исследовании со 2-й до 4-й недели после травмы. Завершают процесс сращения вторичная перестройка и восстановление исходной структуры кости, которые длятся месяцами.
Направление процесса репаративной регенерации при П. {Переломы} костей, с клинической точки зрения, определяется тремя основными факторами: анатомическое сопоставление, неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации (мозолеобразования) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , восстановление кровоснабжения в зоне перелома. Если все три условия заживления костной раны соблюдены, то происходит первичное заживление — непосредственный переход (дифференцировка) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания факторов не удается получить, то между отломками кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань, т.е. происходит вторичное заживление.
Клиническая картина. Клиническими признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков — деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерны гемартроз, а при смещении отломков изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
Для открытых П., наряду со всеми клиническими признаками П. {Переломы} со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи (связанные ссылки: Раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. Общее состояние пострадавших при изолированных П., как правило, бывает удовлетворительным. При множественных, сочетанных, открытых П. {Переломы} общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.
При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области П. {Переломы} Наблюдается также укорочение конечности (изредка ее удлинение) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Нарушение правильного расположения костных выступов — анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около- или внутрисуставные П. {Переломы} сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается не свойственными данному суставу патологическими движениями. При П. {Переломы} без смещения отломков и вколоченных П. {Переломы} некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных П. {Переломы} шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного П. {Переломы} в невколоченный.
В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды. П., называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, — соскальзывание (смещение) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 эпифизов (апофизов) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого П. {Переломы} является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном П. {Переломы} возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные П. {Переломы} по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. П. {Переломы} у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.
Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются П. {Переломы} костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются П. {Переломы} в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные П. {Переломы} тел позвонков. П. {Переломы} чаще всего возникают при небольшой травме — простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью.
Осложнения. При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри (чаще всего на голени) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Т.о., закрытый П. {Переломы} может превратиться через несколько дней в открытый (так называемый вторично-открытый П.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых П. {Переломы} костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых П. {Переломы} редко возникает нагноение гематомы. При открытых П. {Переломы} наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция. У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми П. {Переломы} наряду с шоком возможна жировая эмболия. При П., сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов — анемия. К поздним осложнениям П. {Переломы} относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко П. {Переломы} осложняются синдромом Зудека (связанные ссылки: Зудека атрофия) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При около- и внутрисуставных П. {Переломы} наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз (связанные ссылки: Остеоартрозы) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , контрактуры, посттравматический отек.
Диагноз. В диагностике П. {Переломы} большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выяснением всех условий и механизма травмы. Часто они бывают весьма типичны для определенных П. {Переломы} костей, например возникновение компрессионного перелома тел позвонков при падении с высоты на ноги; перелома лодыжек при подворачивании стопы кнаружи.
При обследовании пострадавшего с П. {Переломы} костей конечностей необходимо проверить наличие пульса на дистальном отделе конечности ниже уровня П. {Переломы} При подозрении на повреждение магистрального сосуда показана ангиография. Исследование кожной чувствительности и функции мышц позволяет судить о возможном повреждении периферических нервов или ц.н.с. при травмах черепа или позвоночника. Особенно тщательно необходимо обследовать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии или в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.
Основным в диагностике П. {Переломы} является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К его прямым признакам относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных П., так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками П. {Переломы} являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при П. {Переломы} пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющем давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.
Линия перелома отражает зазор между отломками и отсутствует, если его нет (при суперпозиции отломков, вколоченных и компрессионных П.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Для выявления этого симптома необходимо, чтобы плоскость перелома совпадала с направлением пучка лучей на достаточном протяжении. Нередко данное условие выполняется не на всем протяжении плоскости перелома, что создает ложное впечатление неполного перелома (трещины) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Линия перелома становится лучше видна за счет резорбции краев отломков в первые недели после перелома. Ее могут имитировать линейные просветления, обусловленные тангенциальным эффектом при суперпозиции костей, врожденными дефектами костной ткани, артефактами, каналами питающих артерий, а в костях свода черепа — также сосудистыми бороздами и швами. Краевые отрывы костных фрагментов следует дифференцировать с неслившимися ядрами окостенения, сверхкомплектными костями, параоссальными обызвествлениями и оссификатами.
По количеству и направлению линий перелома судят о его характере — поперечном, косом, спиралевидном, оскольчатом, Т- или У-образном и т.д. Переход линии перелома на суставную поверхность является определяющим признаком внутрисуставного перелома. Перерыв коркового слоя, отображающий линию перелома в компактном веществе, относят к достоверным его симптомам.
Смещение отломков — также патогномоничный признак перелома. Различают следующие виды смещения: боковое (по ширине кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , по длине (захождение или расхождение) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , угловое и ротационное (по оси кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . В грудных для диагностики случаях следует обращать внимание на минимальное боковое смещение с образованием ступеньки по контуру кости.
Каждому виду и локализации П. {Переломы} соответствуют определенные смещения отломков, обусловленные тягой прикрепляющихся к ним мышц. Отрывные П. {Переломы} в области прикрепления сухожилий и связок к костям характеризуются смещением костных фрагментов в направлении тяги соответствующей мышцы или смещением конечности в результате действия травмирующей силы.
При вколоченных и компрессионных П. {Переломы} основным рентгенологическим симптомом является реформация кости. Деформации при таких П. {Переломы} отличаются от деформаций, обусловленных нарушениями формирования костей, тем, что имеется перерыв коркового слоя и полоска уплотнения костной структуры, которым соответствует компримирование костных трабекул в зоне вклинения отломков. Так, клиновидная деформация тела позвонка при компрессионном переломе сопровождается перерывом компактной пластинки по переднему или боковому контуру со ступенеподобной или угловой деформацией последнего, перерывом или продавливанием замыкающей пластинки, более или менее выраженным уплотнением костной структуры.
Рентгенологическая картина позволяет судить о механизме, повреждений костей. Ряд особенностей имеют переломы «от перегрузки», которые расцениваются многими авторами как патологическая перестройка кости. Трудно переоценить значение рентгенологического исследования в распознавании патологических переломов, возникающих при неадекватной травме вследствие снижения механической прочности костей на почве локального патологического процесса или системного поражения скелета (связанные ссылки: Педжета болезнь) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При этом обнаруживают изменения фирмы и структуры костей, периостальную реакцию и другие симптомы, которые не могут быть объяснены самим повреждением кости. Наиболее частой причиной П. {Переломы} при неадекватном характере травмы в пожилом возрасте является остеопороз.
Рентгенологическое исследование представляет собой основной метод контроля репозиции отломков и правильности их положения на протяжении всего лечения и при различных его методах. Оно дает возможность оценить результаты остеосинтеза и других хирургических вмешательств; позволяет судить о заживлении переломов, которое происходит за счет периостальной, эндостальной и интермедиарной костной мозоли. При диафизарных П. {Переломы} ранее всего обнаруживается периостальная мозоль. Хорошо сопоставленные и надежно фиксированные отломки срастаются без периостальной мозоли (так называемое первичное заживление) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Переломы тех отделов скелета, которые построены в основном из губчатого вещества, срастаются за счет эндостальной мозоли. В процессе ее образования контуры отломков и линия перелома становятся все менее отчетливыми, а уплотнение структуры, обусловленное вклинением отломков или компрессией, исчезает. Консолидация отломков характеризуется восстановлением непрерывной костной структуры, в т.ч. компактных пластинок.
Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике осложнений переломов, к которым относятся посттравматический остеомиелит при открытых П., асептический некроз кости (см Некроз кости асептический) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , замедленное и неправильное сращение отломков, избыточная костная мозоль, образование ложного сустава, остеоартроз при внутрисуставных переломах, а у детей нарушения роста костей, например при эпифизеолизе.
Лечение. Ведущей задачей лечения П. {Переломы} костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Необходимо сопоставить отломки (репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.
При закрытых П. {Переломы} костей первая врачебная помощь заключается в обезболивании места перелома путем введения в гематому 1—2% раствора новокаина и наложении средств транспортной иммобилизации (связанные ссылки: Шинирование) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При открытых П. {Переломы} основными задачами первой врачебной помощи являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация, подготовка к эвакуации, бережная транспортировка в лечебное учреждение, где может быть оказана квалифицированная или специализированная помощь. На месте происшествия или в лечебном учреждении при выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают кровоостанавливающий жгут. Рану закрывают стерильной повязкой. Ни в коем случае нельзя вправлять торчащий кнаружи отломок кости. Для обезболивания (связанные ссылки: Анестезия местная) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 производят футлярную новокаиновую блокаду выше места перелома по Вишневскому.
Для репозиции — сопоставления (вправления) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 отломков добиваются полного обезболивания. С этой целью применяют местную анестезию или наркоз. Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном состоянии и препятствует их вправлению. Репозицию производят закрытым способом (закрытая репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 или оперативно (открытая репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 или специальные аппараты (аппаратная репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , с помощью которых производят растягивание по длине или оказывают непосредственное давление на отломки. Открытую репозицию выполняют через операционный разрез в области перелома с использованием специальных инструментов. Фиксация отломков кости достигается с помощью гипсовых повязок (связанные ссылки: Гипсовая техника) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , скелетного вытяжения или остеосинтеза. Все методы лечения П. {Переломы} костей делятся на консервативные и оперативные. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Они дополняют друг друга и ни в коей мере не следует их противопоставлять.
Консервативные методы, в свою очередь, разделяют на функциональные — без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией поврежденного сегмента, иммобилизационные и тракционные — скелетное вытяжение. Часто их сочетают, комбинируют друг с другом, например скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию.
Функциональные (безиммобилизационные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 методы лечения применяют, например, при лечении некоторых компрессионных П. {Переломы} тел позвонков (связанные ссылки: Позвоночник) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . В этих случаях большое значение имеет ЛФК. Функциональный метод используют также при лечении стабильных (устойчивых) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 П. {Переломы} плеча или голени, если иммобилизация ограничивается наложением тутора. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц пожилого и старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя произвести операцию или наложить скелетное вытяжение на большой срок. В этих случаях сращения П. {Переломы} не происходит или отломки срастаются в неправильном положении.
Иммобилизационный метод состоит в наложении на поврежденную конечность различного вида гипсовых повязок. При П. {Переломы} со смещением отломков этому предшествует репозиция или скелетное вытяжение. Наиболее часто этот метод применяют при лечении П. {Переломы} без смещения или с небольшим смещением отломков. Гипсовая повязка может быть также использована для временной иммобилизации, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить другой метод лечения П., а также в качестве транспортной иммобилизации (связанные ссылки: Иммобилизация) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , например при косых, винтообразных, оскольчатых П. {Переломы} костей конечностей.
Для оперативного лечения закрытых П. {Переломы} существуют абсолютные и относительные показания. К первым из них относятся П., которые в силу биомеханических причин без операции не срастаются, например П. {Переломы} локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные П. {Переломы} с интерпозицией в полость сустава костного отломка, П., сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, а также угроза превращения закрытого П. {Переломы} в открытый. Относительными показаниями являются интерпозиция мягких тканей между отломками, неустранимая консервативными методами, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении, а также состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их скреплении различными, чаще металлическими, конструкциями.
При открытых П., которые рассматриваются как первично-инфицированные, главным методом профилактики развития гнойной раневой инфекции является первичная хирургическая обработка раны (связанные ссылки: Хирургическая обработка раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Только после ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, особенно эффективен наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами (связанные ссылки: Дистракционно-компрессионные аппараты) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Погружной остеосинтез используют реже, т.к. он требует строгих показаний для своего применения.
Лечебная физкультура при П. {Переломы} в комплексе с другими средствами консервативного восстановительного лечения (массаж, механотерапия, физиотерапия, трудотерапия и др.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 составляет основу медицинской и профессиональной реабилитации больных. На ранних стадиях консолидации общими задачами ЛФК является стимуляция обменных и репаративных процессов в организме, профилактика или ликвидация последствий гипостатических осложнений, нормализация психоэмоционального тонуса.
Для реализации указанных задач при П. {Переломы} костей ног или туловища используют гигиеническую гимнастику, больных обучают навыкам самообслуживания. Комплекс упражнений гигиенической гимнастики обычно включает 10—12 общетонизирующих упражнений для мышц неповрежденных конечностей или туловища, например в исходном положении лежа, которые чередуют с дыхательными упражнениями. Гигиеническую гимнастику проводят в палате групповым методом под руководством инструктора по ЛФК.
Основной формой проведения ЛФК при П. {Переломы} являются индивидуальные занятия, методика их проведения должна соответствовать периоду болезни. Так, на ранних этапах лечения П. {Переломы} в период иммобилизации в задачи ЛФК входят предупреждение и ликвидация гипотрофии мышц поврежденных сегментов конечностей или туловища, профилактика контрактур. Для предупреждения и ликвидации гипостатических осложнений в этот период применяют массаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. Для профилактики гипотрофии мышц и контрактур используют изометрические напряжения мышц, воображаемые (идеомоторные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 движения в иммобилизованных суставах. С целью общетонизирующего воздействия выполняют активные физические упражнения в неповрежденных сегментах и нефиксированных суставах поврежденной конечности. При П. {Переломы} костей нижней конечности в задачи ЛФК входит также тренировка опорной функции поврежденной нижней конечности. С этой целью многократно, ритмично надавливают стопой на упор, расположенный в ножном конце кровати (доска, ящик или специальное педальное устройство) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
После того как больной может заниматься в вертикальном положении, его обучают ходьбе с помощью костылей, вначале без опоры на поврежденную конечность, а в дальнейшем, если есть уверенность в прочной фиксации костных отломков, с частичной осевой нагрузкой. Критерием, определяющим величину осевой нагрузки, является отсутствие болей в области перелома при ходьбе. Осевую нагрузку при ходьбе с помощью костылей в случае отсутствия противопоказаний (возможность вторичного смещения костных отломков, инфекция в области перелома и др.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 постоянно увеличивают и в течение 1—3 недель доводят до максимума, т.е. больному разрешают ходьбу с тростью или с полной нагрузкой. Ходьба с одним костылем как промежуточный этап нецелесообразна, т.к. может привести к выработке порочной походки.
После прекращения иммобилизации в задачи ЛФК входят: восстановление подвижности в суставах, силы мышц, сложнокоординированных движений, особенно встречающихся в быту, и производственных навыков, тренировка выносливости к различным физическим нагрузкам. Это позволяет обеспечить полную медицинскую и профессиональную реабилитацию и создать условия для социальной реадаптации больных.
При ряде повреждений скелета (переломы хирургической шейки плечевой кости, неосложненные переломы позвоночника, таза и пр.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 лечебная физкультура является ведущим методом в комплексе лечебных мероприятий. Репозицию, иммобилизацию и восстановление функции при функциональном методе лечения П. {Переломы} проводят с первых дней после травмы параллельно, в процессе выполнения специальных физических упражнений.
Комплексное применение ЛФК и физиотерапии после выписки больных из стационара осуществляется в поликлиниках и врачебно-физкультурных диспансерах. Более целесообразно этот этап проводить в условиях специализированных отделений восстановительного лечения или реабилитационных центрах, пребывание в которых позволяет значительно улучшить функциональный исход.
При лечении П. {Переломы} широко используют физиобальнеотерапию. В ранние сроки после травмы для снятия болей, уменьшения отека и улучшения кровообращения применяют УВЧ, ультразвук, индуктотермию. Позднее, после снятия гипсовой повязки, назначают электрофорез или фонофорез с различными лекарственными веществами, УФ-облучение, электростимуляцию мышц. После полного сращения П. {Переломы} показаны хвойные или хвойно-соляные, хлоридно-натриевые, радоновые, йодобромные ванны. При внутрисуставных П. {Переломы} часто применяют талассотерапию, аппликации парафина и озокерита. Для стимуляции образования костной мозоли широко используют постоянный и переменный слабый электрический ток, аппликационную и дистанционную магнитотерапию, а также лазертерапию расфокусированным лучом лазера.
При лечении П. {Переломы} у детей применяют в основном консервативные методы — ручную репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение. Из оперативных методов у детей старшего возраста широко используют наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Открытую репозицию и погружной остеосинтез производят редко по строгим показаниям: при повреждении сосудисто-нервного пучка, угрозе превращения закрытого П. {Переломы} в открытый, а также при оскольчатых внутрисуставных П. {Переломы} и часто встречающемся при некоторых типах П. {Переломы} несращении или асептическом некрозе кости. У детей следует добиваться идеальной репозиции отломков, устраняя смещение по длине, угловые и ротационные смещения. Вопрос о возможности самокоррекции деформации в процессе роста решается индивидуально. Во многих случаях деформация может по мере роста ребенка увеличиваться. Особенно тщательно следует репонировать и добиваться стабильного положения фрагментов при эпифизеолизе, чтобы не наступило преждевременное закрытие ростковой зоны, которое может привести к деформации конечности и отставанию ее в росте. При консервативном лечении П. {Переломы} у детей следует избегать наложения глухих гипсовых повязок из-за опасности развития отека и нарушения кровоснабжения конечности.
У лиц пожилого и старческого возраста при лечении П. {Переломы} необходимо учитывать их общее состояние, т.к. подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. В этом возрасте противопоказано лечение П., связанное с длительным постельным режимом. Для лечения П. {Переломы} у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, нетравматичные методы консервативного и оперативного лечения, дающие удовлетворительное восстановление формы кости и функции поврежденной конечности.
Патологические переломы
Патологические П., как правило, возникают под влиянием небольшой травмы или происходят спонтанно в кости, пораженной каким-либо патологическим процессом чаще всего деструктивного характера (при доброкачественных и злокачественных опухолях или метастазах в кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Патологические П. {Переломы} наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни (заболевания) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Реже патологические П. {Переломы} возникают при воспалительных заболеваниях кости: остеомиелите, туберкулезе и др.
Диагноз патологического перелома основывается на данных анамнеза: больные в прошлом лечились по поводу онкологических заболеваний, отмечали боли в пораженном сегменте и т.п. Наиболее ценную информацию дает рентгенологическое исследование, при необходимости используют радионуклидную диагностику. В сомнительных случаях диагноз уточняют с помощью биопсии.
Выбор метода лечения зависит от характера основного патологического процесса, его распространенности в кости, локализации. Нередко патологические П. {Переломы} срастаются даже при консервативном лечении, однако при злокачественных опухолях кости и метастазах в костную ткань такое сращение является временным и ненадежным, т.к. опухоль постепенно разрушает образовавшуюся мозоль.
При нарушении целости кости, обусловленном онкологическим заболеванием, при возможности удаляют опухоль, а затем производят остеосинтез или эндопротезирование. Лечение патологических П. {Переломы} при хронических воспалительных процессах направлено на ликвидацию воспаления кости (например, при остеомиелите производят секвестрнекрэктомию) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 и создание условий для ее сращения; наложение компрессивно-дистракционного аппарата или гипсовой повязки.
Библиогр.: Военно-полевая хирургия, под редакцией К.М. Лисицына и Ю.Г. Шапошникова, с. 298, М., 1982; Зедгенидзе Г.А. и Линденбратен Л.Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 103, Л., 1957; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М., 1979; он же. Травматология пожилого возраста, М., 1977; Каплан А.В. и Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей. Ташкент, 1975, библиогр.; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. М., 1984; Крупко И.В. Руководство по травматологии и ортопедии, т 1, Л., 1974; Линденбратен Л.Д. и Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология, с. 269, М., 1984; Неотложная хирургическая помощь при травмах, под редакцией Б.Д. Комарова, с. 216, М., 1984; Травматология и ортопедия, под редакцией Г.С. Юмашева, М., 1990; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972.
Травматические переломы
Все травматические П. {Переломы} разделяют на закрытые, при которых не нарушена целость кожи или слизистых оболочек, и открытые, сопровождающиеся их повреждением. Главным отличием открытых П. {Переломы} от закрытых является непосредственное сообщение области П. {Переломы} кости с внешней средой, в результате которого все открытые П. {Переломы} первично инфицированы (бактериально загрязнены) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, двойные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т- и V-образные переломы. Для губчатой кости характерны П., сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные П., при которых происходит разрушение, сминание костной ткани. При простом П. {Переломы} образуются два отломка — проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 или сегментарные П. {Переломы} Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате П. {Переломы} кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном П.
К переломам также относят повреждении кости, при которых происходит нарушение ее целости по типу надлома, трещины, вдавления или растрескивания. Если плоскость излома распространяется не более чем на 1/2 диаметра трубчатой кости, говорят о надломе; если она проходит дальше, но не доходит до конуса, повреждение считают трещиной.
Переломы в пределах одного анатомо-функционального образования называют изолированными, например переломы шейки бедренной кости, диафиза плечевой кости, лодыжек; П. {Переломы} в двух или более анатомо-функциональных образованиях в одном или нескольких сегментах конечности — множественными, например переломы шейки и диафиза бедренной кости, костей плеча и предплечья, обеих голеней и т.п. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов называют сочетанными, например переломы костей таза с повреждением мочевого пузыря или позвоночника с повреждением спинного мозга (связанные ссылки: Позвоночно-спинномозговая травма) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные П. {Переломы} Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные П. {Переломы} Внутрисуставные П. {Переломы} могут сопровождаться смещением суставных поверхностей — вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.
Наибольшее распространение в нашей стране получила классификация открытых П., разработанная А.В. Капланом и О.Н. Марковой, в которой учитываются характер и размеры повреждения кожи и мягких тканей, повреждение магистральных сосудов. Она позволяет на основании анализа совокупности этих факторов определить тяжесть и особенности открытого П. {Переломы} Согласно этой классификации заглавными буквами русского алфавита обозначают вид раны (характер повреждения кожи и подлежащих мягких тканей) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 : А — ограниченные, нетяжелые (колотые, рубленые раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Б — средней тяжести (ушибленные, рваные раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 ; В — тяжелые (размозженные и раздавленные раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Размеры раны обозначают римскими цифрами: I (малые) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — до 1,5 см; II (средние) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — от 2 до 9 см; III (большие) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 — 10 см и более. В классификацию включены также переломы IV группы — крайне тяжелые повреждения с нарушением жизнеспособности конечности, раздроблением кости и разрушением мягких тканей на большом протяжении, повреждением магистральных артерий.
Особую группу составляют огнестрельные П. {Переломы} костей. Наибольшее распространение в нашей стране получила их классификация, разработанная С.С. Ткаченко, в которой учитываются вид ранящего снаряда (пулевые, осколочные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , характер ранения (сквозные, слепые, касательные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , вид П. {Переломы} (неполные — дырчатые, краевые, поперечные, продольные, косые; полные — вколоченные, крупнооскольчатые, мелкооскольчатые, раздробленные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , локализация ранения (верхняя, средняя или нижняя треть плеча, предплечья, бедра, голени, кисти, стопы) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Указывают также сопутствующее повреждение мягких тканей и его характер — обширное или незначительное: крупных сосудов, нервов — с повреждением или без него.
В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные П. {Переломы} голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные П. {Переломы} голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.
Открытые П. {Переломы} могут быть первично- и вторично-открытыми. При первично-открытом П. {Переломы} травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые П. {Переломы} нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым П. {Переломы} кости. При вторично-открытом П. {Переломы} рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.
Плоскость П. {Переломы} кости имеет, как правило, косой или винтообразный характер. При прямом механизме возникновения П. {Переломы} тяжесть повреждения кости и мягких тканей зависит от массы, скорости движения, угла, под которым действует травмирующий агент (связанные ссылки: Повреждения) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Форма разрушения кости зависит также от физических свойств самой кости — ее структуры, твердости, упругости. Эти свойства кости неодинаковы у людей разного возраста и в разных костях скелета, так же как и на протяжении какой-либо одной кости.
Смещение отломков при П. {Переломы} возникает под действием травмирующей силы, а также под влиянием тяги мышц. Точки прикрепления мышц к кости при нарушении ее целости меняют свое взаимное положение, наступает рефлекторное сокращение (ретракция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 мышц. Известную роль играют тяжесть периферической части сломанной конечности, биомеханические особенности суставов, с которыми связаны центральный и периферический отломки. Различают следующие виды смещения отломков: по длине — отломки заходят один за другой, вклиниваются или расходятся; по ширине (боковое) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , под углом; по оси кости (ротационное) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Обычно смещение отломков происходит одновременно в нескольких плоскостях и направлениях.
Как при закрытых, так и особенно при открытых П., наряду с нарушением целости кости повреждаются окружающие кость мягкие ткани, что обусловлено как непосредственным действием травмирующего фактора, так и смещением костных отломков. Чаще всего в зоне П. {Переломы} отмечают ушибы, кровоизлияния, небольшие разрывы мышц и мелких сосудов, в результате чего образуется гематома.
Нередко костные отломки повреждают располагающиеся по соседству внутренние органы, например мочевой пузырь при П. {Переломы} костей таза, легкие при П. {Переломы} ребер. Сместившиеся отломки могут также травмировать магистральные сосуды, нервы, кожу или слизистые оболочки. При смещении отломков возможно ущемление между ними (интерпозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 мышц, сосудов, нервов. Несвоевременное их освобождение от сдавления может привести к параличу, нарушению кровоснабжения конечности, несращению отломков.
При П. {Переломы} костей в очаге повреждения возникает комплекс патологоанатомических изменений, среди которых ведущее место занимает перелом. В зоне травмы формируется очаг ирритации, который приводит в действие механизмы репаративной регенерации — заживление костной раны или образование костной мозоли. Процесс заживления (мозолеобразования) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 имеет определенную стадийность. В первые дни образуется материальный запас для регенерата, мобилизуются клеточные и тканевые ресурсы, включаются нервные, гуморальные и иммунные звенья управления процессом репарации. Затем происходят образование и дифференциация тканевых структур. Недифференцированные плюрипотентные полибласты под влиянием ряда факторов превращаются в остеобласты, фибробласты или хондробласты, что сопровождается образованием рубцовой или хрящевой ткани. В дальнейшем идет минерализация белковой основы регенерата и возникают ангиогенные костные структуры, что можно выявить при рентгенологическом исследовании со 2-й до 4-й недели после травмы. Завершают процесс сращения вторичная перестройка и восстановление исходной структуры кости, которые длятся месяцами.
Направление процесса репаративной регенерации при П. {Переломы} костей, с клинической точки зрения, определяется тремя основными факторами: анатомическое сопоставление, неподвижность отломков на весь период, необходимый для консолидации (мозолеобразования) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , восстановление кровоснабжения в зоне перелома. Если все три условия заживления костной раны соблюдены, то происходит первичное заживление — непосредственный переход (дифференцировка) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 регенерата в костную ткань. Если же такого оптимального сочетания факторов не удается получить, то между отломками кроме остеоидной ткани, накапливается фибробластическая и хондробластическая ткань, т.е. происходит вторичное заживление.
Клиническая картина. Клиническими признаками перелома кости являются боль, отечность тканей, патологическая подвижность и крепитация костных отломков, нарушение функции, при возникновении смещения отломков — деформация конечности. Для внутрисуставных переломов, кроме того, характерны гемартроз, а при смещении отломков изменение взаимоотношений опознавательных точек (костных выступов) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
Для открытых П., наряду со всеми клиническими признаками П. {Переломы} со смещением отломков, обязательно наличие раны кожи (связанные ссылки: Раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , артериальное, венозное, смешанное или капиллярное кровотечение, выраженное в разной степени. Сломанная кость может быть обнажена на большем или меньшем протяжении. Общее состояние пострадавших при изолированных П., как правило, бывает удовлетворительным. При множественных, сочетанных, открытых П. {Переломы} общее тяжелое состояние пострадавших часто обусловлено травматическим шоком.
При переломе со смещением отломков отмечают вынужденное, порочное положение конечности, деформацию с нарушением ее оси, припухлость, кровоподтек. При пальпации определяют резкую локальную болезненность, патологическую подвижность и крепитацию костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности вызывает резкое усиление боли в области П. {Переломы} Наблюдается также укорочение конечности (изредка ее удлинение) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Нарушение правильного расположения костных выступов — анатомических ориентиров кости выявляют при пальпации. Около- или внутрисуставные П. {Переломы} сопровождаются сглаживанием контуров сустава, увеличением его в объеме из-за скопления крови в его полости (гемартроз) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Активные движения в суставе могут отсутствовать или быть резко ограничены из-за боли. Попытка пассивных движений также усиливает боль или сопровождается не свойственными данному суставу патологическими движениями. При П. {Переломы} без смещения отломков и вколоченных П. {Переломы} некоторые клинические симптомы могут отсутствовать. Например, при вколоченных П. {Переломы} шейки бедра больные могут даже передвигаться с нагрузкой на конечность, что приводит к смещению отломков и превращению вколоченного П. {Переломы} в невколоченный.
В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды. П., называемые эпифизеолизом и апофизеолизом, — соскальзывание (смещение) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 эпифизов (апофизов) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого П. {Переломы} является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном П. {Переломы} возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные П. {Переломы} по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. П. {Переломы} у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.
Наиболее частым видом повреждения опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются П. {Переломы} костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются П. {Переломы} в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные П. {Переломы} тел позвонков. П. {Переломы} чаще всего возникают при небольшой травме — простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью.
Осложнения. При закрытых переломах в некоторых случаях развивается некроз кожи в результате прямой травмы или давления отломков кости изнутри (чаще всего на голени) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Т.о., закрытый П. {Переломы} может превратиться через несколько дней в открытый (так называемый вторично-открытый П.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Скопление гематомы в субфасциальном пространстве при закрытых П. {Переломы} костей часто вызывает развитие субфасциального гипертензионного синдрома с расстройством кровообращения и иннервации дистальных отделов конечности из-за сдавления сосудисто-нервного пучка. Субфасциальный гипертензионный синдром, сдавление или повреждение магистрального сосуда отломком кости могут привести к развитию гангрены конечности, тромбозам венозных и артериальных сосудов, недостаточности кровоснабжения конечности, фолькманновской контрактуре, а при повреждении нервов к параличам, парезам. При закрытых П. {Переломы} редко возникает нагноение гематомы. При открытых П. {Переломы} наиболее частыми осложнениями являются поверхностное или глубокое нагноение раны, остеомиелит, значительно реже развивается анаэробная инфекция. У пострадавших с множественными, сочетанными повреждениями и открытыми П. {Переломы} наряду с шоком возможна жировая эмболия. При П., сопровождающихся длительным раздавливанием конечности, может наблюдаться синдром длительного сдавления при сочетанном повреждении магистральных сосудов — анемия. К поздним осложнениям П. {Переломы} относят неправильное сращение отломков, замедленное сращение, несросшиеся переломы и ложные суставы. Нередко П. {Переломы} осложняются синдромом Зудека (связанные ссылки: Зудека атрофия) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При около- и внутрисуставных П. {Переломы} наиболее частыми осложнениями являются образование гетеротопических параартикулярных оссификатов, посттравматический деформирующий артроз (связанные ссылки: Остеоартрозы) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , контрактуры, посттравматический отек.
Диагноз. В диагностике П. {Переломы} большое значение имеет тщательно собранный анамнез с выяснением всех условий и механизма травмы. Часто они бывают весьма типичны для определенных П. {Переломы} костей, например возникновение компрессионного перелома тел позвонков при падении с высоты на ноги; перелома лодыжек при подворачивании стопы кнаружи.
При обследовании пострадавшего с П. {Переломы} костей конечностей необходимо проверить наличие пульса на дистальном отделе конечности ниже уровня П. {Переломы} При подозрении на повреждение магистрального сосуда показана ангиография. Исследование кожной чувствительности и функции мышц позволяет судить о возможном повреждении периферических нервов или ц.н.с. при травмах черепа или позвоночника. Особенно тщательно необходимо обследовать пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии или в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.
Основным в диагностике П. {Переломы} является рентгенологическое исследование. Как правило, достаточно рентгенограмм в двух стандартных проекциях, хотя в некоторых случаях используют косые и атипичные, а при переломах черепа и специальные проекции. Диагноз перелома во всех случаях должен быть подтвержден объективными рентгенологическими симптомами. К его прямым признакам относятся наличие линии перелома (линия просветления в теневом отображении кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , перерыва коркового слоя, смещения отломков, изменения костной структуры, включая как уплотнение при вколоченных и компрессионных П., так и участки просветления за счет смещения костных осколков при переломах плоских костей, деформации кости, например при компрессионных переломах. У детей, помимо перечисленных, признаками П. {Переломы} являются также деформация коркового слоя при переломах по типу зеленой веточки и деформация хрящевой пластинки зоны роста, например при эпифизеолизе. Следует учитывать и косвенные симптомы переломов — изменения прилежащих мягких тканей. К ним относят утолщения и уплотнения тени мягких тканей за счет гематомы и отека, исчезновение и деформацию физиологических просветлений в области суставов, затемнение воздухоносных полостей при П. {Переломы} пневматизированных костей. Косвенным признаком перелома, имеющем давность не менее 2—3 недель, является местный остеопороз, обусловленный интенсивной перестройкой костной ткани.
Линия перелома отражает зазор между отломками и отсутствует, если его нет (при суперпозиции отломков, вколоченных и компрессионных П.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Для выявления этого симптома необходимо, чтобы плоскость перелома совпадала с направлением пучка лучей на достаточном протяжении. Нередко данное условие выполняется не на всем протяжении плоскости перелома, что создает ложное впечатление неполного перелома (трещины) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Линия перелома становится лучше видна за счет резорбции краев отломков в первые недели после перелома. Ее могут имитировать линейные просветления, обусловленные тангенциальным эффектом при суперпозиции костей, врожденными дефектами костной ткани, артефактами, каналами питающих артерий, а в костях свода черепа — также сосудистыми бороздами и швами. Краевые отрывы костных фрагментов следует дифференцировать с неслившимися ядрами окостенения, сверхкомплектными костями, параоссальными обызвествлениями и оссификатами.
По количеству и направлению линий перелома судят о его характере — поперечном, косом, спиралевидном, оскольчатом, Т- или У-образном и т.д. Переход линии перелома на суставную поверхность является определяющим признаком внутрисуставного перелома. Перерыв коркового слоя, отображающий линию перелома в компактном веществе, относят к достоверным его симптомам.
Смещение отломков — также патогномоничный признак перелома. Различают следующие виды смещения: боковое (по ширине кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , по длине (захождение или расхождение) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , угловое и ротационное (по оси кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . В грудных для диагностики случаях следует обращать внимание на минимальное боковое смещение с образованием ступеньки по контуру кости.
Каждому виду и локализации П. {Переломы} соответствуют определенные смещения отломков, обусловленные тягой прикрепляющихся к ним мышц. Отрывные П. {Переломы} в области прикрепления сухожилий и связок к костям характеризуются смещением костных фрагментов в направлении тяги соответствующей мышцы или смещением конечности в результате действия травмирующей силы.
При вколоченных и компрессионных П. {Переломы} основным рентгенологическим симптомом является реформация кости. Деформации при таких П. {Переломы} отличаются от деформаций, обусловленных нарушениями формирования костей, тем, что имеется перерыв коркового слоя и полоска уплотнения костной структуры, которым соответствует компримирование костных трабекул в зоне вклинения отломков. Так, клиновидная деформация тела позвонка при компрессионном переломе сопровождается перерывом компактной пластинки по переднему или боковому контуру со ступенеподобной или угловой деформацией последнего, перерывом или продавливанием замыкающей пластинки, более или менее выраженным уплотнением костной структуры.
Рентгенологическая картина позволяет судить о механизме, повреждений костей. Ряд особенностей имеют переломы «от перегрузки», которые расцениваются многими авторами как патологическая перестройка кости. Трудно переоценить значение рентгенологического исследования в распознавании патологических переломов, возникающих при неадекватной травме вследствие снижения механической прочности костей на почве локального патологического процесса или системного поражения скелета (связанные ссылки: Педжета болезнь) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При этом обнаруживают изменения фирмы и структуры костей, периостальную реакцию и другие симптомы, которые не могут быть объяснены самим повреждением кости. Наиболее частой причиной П. {Переломы} при неадекватном характере травмы в пожилом возрасте является остеопороз.
Рентгенологическое исследование представляет собой основной метод контроля репозиции отломков и правильности их положения на протяжении всего лечения и при различных его методах. Оно дает возможность оценить результаты остеосинтеза и других хирургических вмешательств; позволяет судить о заживлении переломов, которое происходит за счет периостальной, эндостальной и интермедиарной костной мозоли. При диафизарных П. {Переломы} ранее всего обнаруживается периостальная мозоль. Хорошо сопоставленные и надежно фиксированные отломки срастаются без периостальной мозоли (так называемое первичное заживление) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Переломы тех отделов скелета, которые построены в основном из губчатого вещества, срастаются за счет эндостальной мозоли. В процессе ее образования контуры отломков и линия перелома становятся все менее отчетливыми, а уплотнение структуры, обусловленное вклинением отломков или компрессией, исчезает. Консолидация отломков характеризуется восстановлением непрерывной костной структуры, в т.ч. компактных пластинок.
Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в диагностике осложнений переломов, к которым относятся посттравматический остеомиелит при открытых П., асептический некроз кости (см Некроз кости асептический) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , замедленное и неправильное сращение отломков, избыточная костная мозоль, образование ложного сустава, остеоартроз при внутрисуставных переломах, а у детей нарушения роста костей, например при эпифизеолизе.
Лечение. Ведущей задачей лечения П. {Переломы} костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции. Необходимо сопоставить отломки (репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , обеспечить хорошую фиксацию, но при этом движения в соседних суставах и функция мышц не должны пострадать.
При закрытых П. {Переломы} костей первая врачебная помощь заключается в обезболивании места перелома путем введения в гематому 1—2% раствора новокаина и наложении средств транспортной иммобилизации (связанные ссылки: Шинирование) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При открытых П. {Переломы} основными задачами первой врачебной помощи являются борьба с шоком, болью, кровотечением, предупреждение вторичного микробного загрязнения раны, иммобилизация, подготовка к эвакуации, бережная транспортировка в лечебное учреждение, где может быть оказана квалифицированная или специализированная помощь. На месте происшествия или в лечебном учреждении при выраженном артериальном или венозном кровотечении накладывают кровоостанавливающий жгут. Рану закрывают стерильной повязкой. Ни в коем случае нельзя вправлять торчащий кнаружи отломок кости. Для обезболивания (связанные ссылки: Анестезия местная) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 производят футлярную новокаиновую блокаду выше места перелома по Вишневскому.
Для репозиции — сопоставления (вправления) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 отломков добиваются полного обезболивания. С этой целью применяют местную анестезию или наркоз. Боль вызывает рефлекторное сокращение мышц, что удерживает отломки в смещенном состоянии и препятствует их вправлению. Репозицию производят закрытым способом (закрытая репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 или оперативно (открытая репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции (ручная репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 или специальные аппараты (аппаратная репозиция) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , с помощью которых производят растягивание по длине или оказывают непосредственное давление на отломки. Открытую репозицию выполняют через операционный разрез в области перелома с использованием специальных инструментов. Фиксация отломков кости достигается с помощью гипсовых повязок (связанные ссылки: Гипсовая техника) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , скелетного вытяжения или остеосинтеза. Все методы лечения П. {Переломы} костей делятся на консервативные и оперативные. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Они дополняют друг друга и ни в коей мере не следует их противопоставлять.
Консервативные методы, в свою очередь, разделяют на функциональные — без иммобилизации или с минимальной иммобилизацией поврежденного сегмента, иммобилизационные и тракционные — скелетное вытяжение. Часто их сочетают, комбинируют друг с другом, например скелетное вытяжение и гипсовую иммобилизацию.
Функциональные (безиммобилизационные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 методы лечения применяют, например, при лечении некоторых компрессионных П. {Переломы} тел позвонков (связанные ссылки: Позвоночник) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . В этих случаях большое значение имеет ЛФК. Функциональный метод используют также при лечении стабильных (устойчивых) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 П. {Переломы} плеча или голени, если иммобилизация ограничивается наложением тутора. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц пожилого и старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя произвести операцию или наложить скелетное вытяжение на большой срок. В этих случаях сращения П. {Переломы} не происходит или отломки срастаются в неправильном положении.
Иммобилизационный метод состоит в наложении на поврежденную конечность различного вида гипсовых повязок. При П. {Переломы} со смещением отломков этому предшествует репозиция или скелетное вытяжение. Наиболее часто этот метод применяют при лечении П. {Переломы} без смещения или с небольшим смещением отломков. Гипсовая повязка может быть также использована для временной иммобилизации, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить другой метод лечения П., а также в качестве транспортной иммобилизации (связанные ссылки: Иммобилизация) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 , например при косых, винтообразных, оскольчатых П. {Переломы} костей конечностей.
Для оперативного лечения закрытых П. {Переломы} существуют абсолютные и относительные показания. К первым из них относятся П., которые в силу биомеханических причин без операции не срастаются, например П. {Переломы} локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные П. {Переломы} с интерпозицией в полость сустава костного отломка, П., сопровождающиеся повреждением магистральных сосудов и нервных стволов, а также угроза превращения закрытого П. {Переломы} в открытый. Относительными показаниями являются интерпозиция мягких тканей между отломками, неустранимая консервативными методами, вторичное смещение отломков в гипсовой повязке или на скелетном вытяжении, а также состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их скреплении различными, чаще металлическими, конструкциями.
При открытых П., которые рассматриваются как первично-инфицированные, главным методом профилактики развития гнойной раневой инфекции является первичная хирургическая обработка раны (связанные ссылки: Хирургическая обработка раны) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Только после ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, особенно эффективен наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами (связанные ссылки: Дистракционно-компрессионные аппараты) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Погружной остеосинтез используют реже, т.к. он требует строгих показаний для своего применения.
Лечебная физкультура при П. {Переломы} в комплексе с другими средствами консервативного восстановительного лечения (массаж, механотерапия, физиотерапия, трудотерапия и др.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 составляет основу медицинской и профессиональной реабилитации больных. На ранних стадиях консолидации общими задачами ЛФК является стимуляция обменных и репаративных процессов в организме, профилактика или ликвидация последствий гипостатических осложнений, нормализация психоэмоционального тонуса.
Для реализации указанных задач при П. {Переломы} костей ног или туловища используют гигиеническую гимнастику, больных обучают навыкам самообслуживания. Комплекс упражнений гигиенической гимнастики обычно включает 10—12 общетонизирующих упражнений для мышц неповрежденных конечностей или туловища, например в исходном положении лежа, которые чередуют с дыхательными упражнениями. Гигиеническую гимнастику проводят в палате групповым методом под руководством инструктора по ЛФК.
Основной формой проведения ЛФК при П. {Переломы} являются индивидуальные занятия, методика их проведения должна соответствовать периоду болезни. Так, на ранних этапах лечения П. {Переломы} в период иммобилизации в задачи ЛФК входят предупреждение и ликвидация гипотрофии мышц поврежденных сегментов конечностей или туловища, профилактика контрактур. Для предупреждения и ликвидации гипостатических осложнений в этот период применяют массаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. Для профилактики гипотрофии мышц и контрактур используют изометрические напряжения мышц, воображаемые (идеомоторные) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 движения в иммобилизованных суставах. С целью общетонизирующего воздействия выполняют активные физические упражнения в неповрежденных сегментах и нефиксированных суставах поврежденной конечности. При П. {Переломы} костей нижней конечности в задачи ЛФК входит также тренировка опорной функции поврежденной нижней конечности. С этой целью многократно, ритмично надавливают стопой на упор, расположенный в ножном конце кровати (доска, ящик или специальное педальное устройство) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 .
После того как больной может заниматься в вертикальном положении, его обучают ходьбе с помощью костылей, вначале без опоры на поврежденную конечность, а в дальнейшем, если есть уверенность в прочной фиксации костных отломков, с частичной осевой нагрузкой. Критерием, определяющим величину осевой нагрузки, является отсутствие болей в области перелома при ходьбе. Осевую нагрузку при ходьбе с помощью костылей в случае отсутствия противопоказаний (возможность вторичного смещения костных отломков, инфекция в области перелома и др.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 постоянно увеличивают и в течение 1—3 недель доводят до максимума, т.е. больному разрешают ходьбу с тростью или с полной нагрузкой. Ходьба с одним костылем как промежуточный этап нецелесообразна, т.к. может привести к выработке порочной походки.
После прекращения иммобилизации в задачи ЛФК входят: восстановление подвижности в суставах, силы мышц, сложнокоординированных движений, особенно встречающихся в быту, и производственных навыков, тренировка выносливости к различным физическим нагрузкам. Это позволяет обеспечить полную медицинскую и профессиональную реабилитацию и создать условия для социальной реадаптации больных.
При ряде повреждений скелета (переломы хирургической шейки плечевой кости, неосложненные переломы позвоночника, таза и пр.) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 лечебная физкультура является ведущим методом в комплексе лечебных мероприятий. Репозицию, иммобилизацию и восстановление функции при функциональном методе лечения П. {Переломы} проводят с первых дней после травмы параллельно, в процессе выполнения специальных физических упражнений.
Комплексное применение ЛФК и физиотерапии после выписки больных из стационара осуществляется в поликлиниках и врачебно-физкультурных диспансерах. Более целесообразно этот этап проводить в условиях специализированных отделений восстановительного лечения или реабилитационных центрах, пребывание в которых позволяет значительно улучшить функциональный исход.
При лечении П. {Переломы} широко используют физиобальнеотерапию. В ранние сроки после травмы для снятия болей, уменьшения отека и улучшения кровообращения применяют УВЧ, ультразвук, индуктотермию. Позднее, после снятия гипсовой повязки, назначают электрофорез или фонофорез с различными лекарственными веществами, УФ-облучение, электростимуляцию мышц. После полного сращения П. {Переломы} показаны хвойные или хвойно-соляные, хлоридно-натриевые, радоновые, йодобромные ванны. При внутрисуставных П. {Переломы} часто применяют талассотерапию, аппликации парафина и озокерита. Для стимуляции образования костной мозоли широко используют постоянный и переменный слабый электрический ток, аппликационную и дистанционную магнитотерапию, а также лазертерапию расфокусированным лучом лазера.
При лечении П. {Переломы} у детей применяют в основном консервативные методы — ручную репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение. Из оперативных методов у детей старшего возраста широко используют наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Открытую репозицию и погружной остеосинтез производят редко по строгим показаниям: при повреждении сосудисто-нервного пучка, угрозе превращения закрытого П. {Переломы} в открытый, а также при оскольчатых внутрисуставных П. {Переломы} и часто встречающемся при некоторых типах П. {Переломы} несращении или асептическом некрозе кости. У детей следует добиваться идеальной репозиции отломков, устраняя смещение по длине, угловые и ротационные смещения. Вопрос о возможности самокоррекции деформации в процессе роста решается индивидуально. Во многих случаях деформация может по мере роста ребенка увеличиваться. Особенно тщательно следует репонировать и добиваться стабильного положения фрагментов при эпифизеолизе, чтобы не наступило преждевременное закрытие ростковой зоны, которое может привести к деформации конечности и отставанию ее в росте. При консервативном лечении П. {Переломы} у детей следует избегать наложения глухих гипсовых повязок из-за опасности развития отека и нарушения кровоснабжения конечности.
У лиц пожилого и старческого возраста при лечении П. {Переломы} необходимо учитывать их общее состояние, т.к. подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. В этом возрасте противопоказано лечение П., связанное с длительным постельным режимом. Для лечения П. {Переломы} у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, нетравматичные методы консервативного и оперативного лечения, дающие удовлетворительное восстановление формы кости и функции поврежденной конечности.
Патологические переломы
Патологические П., как правило, возникают под влиянием небольшой травмы или происходят спонтанно в кости, пораженной каким-либо патологическим процессом чаще всего деструктивного характера (при доброкачественных и злокачественных опухолях или метастазах в кости) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 . Патологические П. {Переломы} наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни (заболевания) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Реже патологические П. {Переломы} возникают при воспалительных заболеваниях кости: остеомиелите, туберкулезе и др.
Диагноз патологического перелома основывается на данных анамнеза: больные в прошлом лечились по поводу онкологических заболеваний, отмечали боли в пораженном сегменте и т.п. Наиболее ценную информацию дает рентгенологическое исследование, при необходимости используют радионуклидную диагностику. В сомнительных случаях диагноз уточняют с помощью биопсии.
Выбор метода лечения зависит от характера основного патологического процесса, его распространенности в кости, локализации. Нередко патологические П. {Переломы} срастаются даже при консервативном лечении, однако при злокачественных опухолях кости и метастазах в костную ткань такое сращение является временным и ненадежным, т.к. опухоль постепенно разрушает образовавшуюся мозоль.
При нарушении целости кости, обусловленном онкологическим заболеванием, при возможности удаляют опухоль, а затем производят остеосинтез или эндопротезирование. Лечение патологических П. {Переломы} при хронических воспалительных процессах направлено на ликвидацию воспаления кости (например, при остеомиелите производят секвестрнекрэктомию) ( 1513664654 ELTASK.COM: 1188271349 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 561950879 Справочник. Отзывы. android ) 1513664654 и создание условий для ее сращения; наложение компрессивно-дистракционного аппарата или гипсовой повязки.
Библиогр.: Военно-полевая хирургия, под редакцией К.М. Лисицына и Ю.Г. Шапошникова, с. 298, М., 1982; Зедгенидзе Г.А. и Линденбратен Л.Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 103, Л., 1957; Каплан А.В. Повреждения костей и суставов. М., 1979; он же. Травматология пожилого возраста, М., 1977; Каплан А.В. и Маркова О.Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей. Ташкент, 1975, библиогр.; Краснов А.Ф., Аршин В.М. и Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. М., 1984; Крупко И.В. Руководство по травматологии и ортопедии, т 1, Л., 1974; Линденбратен Л.Д. и Наумов Л.Б. Медицинская рентгенология, с. 269, М., 1984; Неотложная хирургическая помощь при травмах, под редакцией Б.Д. Комарова, с. 216, М., 1984; Травматология и ортопедия, под редакцией Г.С. Юмашева, М., 1990; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972.
Оглавление
Статьи энциклопедии
Справочник болезней
Лекарственные препараты
Лекарственные растения
Анатомия
Неотложные состояния и помощь
Cловарь терминов
Международная классификация болезней. МКБ-10.
Стандарты медицины
Анализы и обследования
Психология и психиатрия
Микробиология
Педиатрия (лечение детей)
Лекарственные препараты в педиатрии
Гинекология. Акушерство.
Фармакология
Иммунология
Новости ELTASK.COM (разработчика)
Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом!
Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу
«Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления).
Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ.
Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой!
Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет).
База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников).
Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ.
Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение").
Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить
Сообщение разработчику
Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 27317 / 734342557. Delta: 0.02070 с
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 27317 / 734342557. Delta: 0.02070 с