Медицина. Экспертная система

Плевра (pleura; греческий: pleura ребро, бок) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 — серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.
Анатомия. Различают висцеральную и париетальную П. {Плевра} Висцеральная П., покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной П. {Плевра} к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости. В области корней легких висцеральная П. {Плевра} с медиальной поверхности легких переходит в париетальную П., прилегающую к органам средостения (медиастинальная П.) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 и внутренней поверхности грудной клетки (реберная П) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Реберная и медиастинальная П. {Плевра} внизу переходят в диафрагмальную П., покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной П. {Плевра} образует купол, в котором располагается верхушка легкого. Места перехода частей париетальной П. {Плевра} друг в друга называют плевральными синусами (карманами) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 ; даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими. Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной П. {Плевра} в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной П. {Плевра} — сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной П. {Плевра} имеется узкая щель — плевральная полость, в которой содержится 1—2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см².
Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной П. {Плевра} покрыты мезотелием — однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу П. {Плевра} составляют эластические и коллагеновые волокна. В висцеральной П. {Плевра} эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной П. {Плевра} содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной П. {Плевра} встречаются редко.
Границы висцеральной П. {Плевра} совпадают с границами легких. Задняя граница париетальной П., соответствующая линии перехода реберной П. {Плевра} в медиастинальную, тянется от шейки I ребра вдоль позвоночника до головки XII ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной П. {Плевра} Передняя граница париетальной П. {Плевра} начинается на 3—4 см выше переднего конца I ребра, пересекает грудиноключичный сустав и проходит вниз: справа — медиальнее правого края грудины до места прикрепления хряща VI ребра, где начинается нижняя граница париетальной П., а слева — по левому краю грудины до хряща IV ребра, затем идет книзу и кнаружи, достигая VI ребра, где переходит в нижнюю границу париетальной плевры. Нижняя граница легких располагается выше нижней границы париетальной П., причем при широкой грудной клетке нижняя граница париетальной П. {Плевра} занимает более высокое положение, чем при узкой (табл.) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 .
Таблица
Положение нижней границы париетальной плевры при широкой и узкой грудной клетке

Анатомо-топографический ориентир грудной клетки	Нижняя граница париетальной плевры
	при широкой грудной клетке		при узкой грудной клетке
	справа	слева	справа	слева
Окологрудинная линия	Нижний край хряща VI ребра	Верхний край хряща V ребра	Верхний край хряща VII ребра	Нижний край хряща VI ребра
Среднеключичная линия	Нижний край хряща VI ребра	Верхний край хряща VI ребра	Нижний край хряща VII ребра	Верхний край хряща VII ребра
Передняя подмышечная линия	Верхний край VIII ребра	Верхний край VIII ребра	Верхний край IX ребра	Нижний край IX ребра
Задняя подмышечная линия	Верхний край Х ребра	Середина Х ребра	Верхний край XI ребра	Верхний край XI ребра
Лопаточная линия	Верхний край XI ребра	Середина XI ребра	Нижний край XII ребра	Нижний край XII ребра
Околопозвоночная линия	Одиннадцатое межреберье	Одиннадцатое межреберье	Ниже XII ребра	Ниже XII ребра

Проекция границ легких, их долей и париетальной П. {Плевра} на скелет грудной клетки приводится на .

Реберная П. {Плевра} кровоснабжается задними межреберными артериями (ветвями грудной аорты) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 и частично передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий; диафрагмальная П. {Плевра} — верхними диафрагмальными артериями (ветвей грудной аорты) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 и мышечно-диафрагмальными артериями (ветвями внутренних грудных артерий) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 ; медиастинальная П. {Плевра} — перикардодиафрагмальными артериями, медиастинальными и передними межреберными ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберными артериями, отходящими от грудной части аорты. Висцеральную П. {Плевра} кровоснабжают периферические ветви артерий легких и бронхиальные ветви грудной части аорты; в ней много артериоловенулярных анастомозов. Венозная кровь от П. {Плевра} оттекает по венам, одноименным артериям в систему верхней полой вены.

В плевре имеются густые сети лимфатических капилляров и сплетения лимфатических сосудов. От висцеральной П., как и от легких, лимфа оттекает в сегментарные, долевые, корневые, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы; от задней части реберной П. {Плевра} — в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы; от средней части медиастинальной П. {Плевра} — по ходу перикардодиафрагмальных сосудов вверх в передние средостенные лимфатические узлы; от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы от задней части — в предпозвоночные. От диафрагмальной П. {Плевра} лимфа оттекает в 4 направлениях: от среднемедиальной части — вверх в передние средостенные лимфатические узлы, от среднелатеральной части — в верхние диафрагмальные лимфатические узлы, от задней части — в межреберные и предпозвоночные лимфатические узлы, от передней части — в окологрудинные лимфатические узлы.

Париетальную П. {Плевра} иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную П. {Плевра} — вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной П. {Плевра} содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной П. {Плевра} — только свободные.

Физиология. П. {Плевра} выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной плевры равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 из плевральной полости осуществляется по лимфатическим сосудам париетальной плевры; через висцеральную плевру твердые частицы не выводятся.

Методы исследования и семиотика. Методы исследования включают опрос больного, осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки, аускультацию легких, рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки в различных проекциях, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование, пробную плевральную пункцию с последующим исследованием аспирированного материала, торакоскопию с биопсией плевры.

Большинство патологических процессов в плевре и плевральной полости проявляются образованием плеврального выпота транссудативного (связанные ссылки: Транссудат) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 или экссудативного (связанные ссылки: Экссудат) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 характера; при опросе по возможности следует выяснить причину его накопления. Транссудат в плевральной полости может образовываться при сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, циррозе печени, нефротическом синдроме, гломерулонефрите, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, гипотиреозе, а также при проведении перитонеального диализа. Экссудативный плевральный выпот может наблюдаться при новообразованиях П. {Плевра} (мезотелиоме, метастазах рака) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , инфекционных болезнях, вызванных бактериями (в т.ч. микобактерией туберкулеза) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , грибками, вирусами, и паразитарных заболеваниях, постинфарктном синдроме, саркоидозе, уремии, панкреатите (чаще остром) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , абсцессе печени, поддиафрагмальном абсцессе, перфорации или спонтанном разрыве пищевода, ущемленной грыже диафрагмы, системной и лекарственной красной волчанке, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите, асбестозе, гранулематозе Вегенера, иммунобластной лимфаденопатии, лучевых повреждениях. Кроме того, экссудат в плевральной полости может появляться вследствие побочного действия лекарственных препаратов: бромокриптина, метотрексата, прокарбазина, фурадонина и др.

При воспалительном процессе в П. {Плевра} больные жалуются на боль в груди, сухой (непродуктивный) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 кашель. Поскольку болевые нервные окончания имеются только в париетальной П., боль свидетельствует о воспалении ее париетального листка. Для поражения париетальной П. {Плевра} (опухоль П., фиксированный к грудной стенке абсцесс легкого) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 характерна тупая ноющая боль в груди. Чаще локализация боли, связанной с заболеванием П., соответствует зоне поражения, т.к. париетальная П. {Плевра} иннервируется межреберными нервами. Возможна иррадиация боли в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 или в шею и плечо на стороне поражения (при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной П., иннервируемой диафрагмальными нервами) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Симптомом плеврального выпота является одышка, степень которой часто не пропорциональна его количеству.

При осмотре больного особое внимание обращают на относительные размеры обеих половин грудной клетки и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота грудная клетка увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются.

При пальпации грудной стенки в местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, определяется ослабленное голосовое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию легкого. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.

Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушен или тупой. При умеренном количестве жидкости в плевральной полости верхний уровень тупости имеет вид линии, напоминающей параболу, — линия Эллиса — Дамуазо — Соколова . При большом скоплении жидкости между этой линией и позвоночником определяется треугольный участок тимпанического звука — треугольник Гарленда , а на здоровой стороне у позвоночника можно обнаружить треугольный участок притупленного звука — треугольник Грокко-Раухфуса .

При аускультации отмечается снижение либо полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы которой дыхательные шумы могут быть усилены за счет увеличения проводимости частично сдавленным плевральной жидкостью легким. При уменьшении объема плеврального выпота (под влиянием лечения или самопроизвольном) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , а также при сухом плеврите аускультативно может быть выявлен шум трения П. {Плевра} — грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха, обусловленный соприкосновением шероховатой поверхности листков П. {Плевра} во время дыхания. Одновременно с шумом трения П. {Плевра} возникает локализованная боль в грудной клетке, при задержке дыхания шум трения плевры и боль исчезают.

Для диагностики плеврального выпота, помимо физикальных методов исследования, необходима рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях с предварительной многоосевой рентгеноскопией. Типичная рентгенологическая картина умеренного плеврального выпота обусловлена распределением жидкости в плевральной полости в соответствии с законом силы тяжести: вначале жидкость опускается к основанию плевральной полости и скапливается между нижней поверхностью легкого и диафрагмой, особенно сзади, где реберно-диафрагмальный синус более глубок. По мере накопления жидкость поднимается вверх, как бы покрывая легкое. Рентгенологическое исследование в вертикальном положении больного при небольшом количестве жидкости в плевральной полости позволяет выявить ее между диафрагмой и базальной поверхностью нижней доли легкого, что часто ошибочно расценивают как высокое стояние купола диафрагмы. По мере увеличения объема жидкости (более 500 мл) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 контур диафрагмы на пораженной стороне полностью исчезает, а жидкость распространяется вверх вдоль передней, боковой и задней стенок грудной полости. В положении больного лежа на спине жидкость определяется вдоль задней стенки грудной полости. Осумкованный плевральный выпот в междолевых щелях наиболее отчетливо виден в боковой проекции.

Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении больного, свидетельствует о попадании воздуха в плевральную полость; это наблюдается при бронхоплевральном свище, спонтанном пневмотораксе, сопровождающемся плевральным выпотом, наличии газообразующих микробов в плевральной полости, перфорации, пищевода. Воздух в плевральной полости, не содержащей жидкости, скапливается в ее верхнем отделе, что выявляется при рентгенологическом исследовании. При этом сохраняется обычная форма долей легкого (независимо от степени его коллапса) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 и просматривается линия висцеральной плевры.

При обычном рентгенологическом исследовании может быть выявлено утолщение П., чаще вдоль линии выпуклости грудной стенки и реже в зоне междолевых щелей; оно является следствием интенсивного воспалительного процесса в П. {Плевра} или многолетнего контакта больного с асбестом (однако при асбестозе утолщена только париетальная П.) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Наибольшими разрешающими диагностическими возможностями в этих случаях обладает компьютерная томография. Она может быть использована также для дифференциации локального утолщения П. {Плевра} и периферической опухоли легкого.

Ультразвуковое исследование производят для диагностики осумкованного плеврального выпота (оно позволяет обнаружить даже минимальное его количество — 10—20 мл) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , а также с целью выбора места прокола грудной стенки и определения его глубины, необходимой для аспирации выпота, что повышает безопасность вмешательства.

При выявлении с помощью физикальных и рентгенологических методов плеврального выпота (клинически он проявляется при наличии 300—500 мл) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 плевральную полость пунктируют (связанные ссылки: Плевральная пункция) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , а полученную при аспирации жидкость исследуют. Для дифференциации транссудата и экссудата применяют пробу Ривальты: в стеклянный цилиндр емкостью 100 мл наливают раствор уксусной кислоты (2—3 мл ледяной уксусной кислоты на 100 мл воды) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 и добавляют в него 1—2 капли исследуемой жидкости. Падающая вниз капля экссудата оставляет полоску помутнения, транссудат не дает помутнения или оно бывает очень слабым. Более достоверные результаты получают при исследовании уровня белка и лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости и сыворотке крови. О том, что жидкость является экссудатом, свидетельствует хотя бы один из следующих критериев: отношение содержания белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке крови более 0,5; отношение уровня лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости к ее уровню в сыворотке крови более 0,6; содержание лактатдегидрогеназы в плевральной жидкости превышает ²/₃ величины верхней границы нормального уровня этого фермента в сыворотке крови. Развернутое исследование плевральной жидкости включает также определение содержания глюкозы, активности амилазы, уровня рН, гематокрита (при геморрагической плевральной жидкости) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , изучение клеточного состава, подсчет числа лейкоцитов, бактериоскопию, выделение чистых культур аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Пункционная биопсия париетальной П. {Плевра} проводится с целью микроскопического или микробиологического исследования при экссудативном плевральном выпоте неясного происхождения. Противопоказаниями являются геморрагический диатез, эмпиема плевры, местные поражения кожи. Плевральную пункцию проводят под местной анестезией. После получения содержимого плевральной полости в нее вводят биопсийную иглу с режущим гарпунообразным крючком в дистальной части. По мере извлечения иглы захватывают участок париетальной П., который необходимо исследовать. В связи с опасностью пневмоторакса пункционную биопсию П. {Плевра} выполняют в условиях стационара или в диагностическом центре, после манипуляции необходимы рентгенологический контроль и наблюдение за больным в течение 2 ч.

Торакоскопия (плевроскопия) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 — метод исследования плевральной полости с помощью эндоскопического прибора — торакоскопа, который вводят через прокол грудной стенки. Проводится в условиях стационара в тех случаях, когда после анализа плевральной жидкости и биопсии П. {Плевра} причина появления плеврального выпота остается неясной, а также при опухолях П., инородных телах плевральной полости, спонтанном пневмотораксе. Противопоказаниями служат облитерация плевральной полости, нарушение свертываемости крови, коронарная недостаточность, кахексия. Перед торакоскопией обязательна рентгенография грудной клетки, при необходимости в латеропозиции. Больным с выраженными сердечно-легочными нарушениями в течение 5—7 дней до исследования проводят терапию, направленную на улучшение функции сердца, при тотальных или субтотальных плевритах показаны этапные плевральные пункции, периодичность которых зависит от скорости накопления жидкости; последнюю пункцию выполняют в случае необходимости накануне торакоскопии.

Исследование осуществляют в операционной. Положение больного на операционном столе определяется местом прокола грудной стенки. Для тотального осмотра плевральной полости, лишенной грубых шварт и сращений, наиболее удобно и безопасно производить прокол в области четвертого межреберья, немного отступив кпереди от средней подмышечной линии. При хронических процессах в плевральной полости с осумкованным выпотом место прокола грудной стенки определяют с помощью многоосевой рентгеноскопии или ультразвуковой эхолокации. После местной (инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой для блокады межреберных нервов) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 или общей (эндотрахеальный наркоз) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 анестезии осуществляют плевральную пункцию. Затем при необходимости коллабирования легкого в плевральную полость вводят газ (искусственный пневмоторакс) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . При экссудативных плевритах искусственный пневмоторакс не накладывают. Оптическую систему торакоскопа вводят через троакар и приступают к осмотру плевральной полости. Торакоскопические картины при некоторых видах патологии представлены на рис. 3—7. Осмотр завершают биопсией, используя сблокированные с оптической системой щипцы-кусачки или иглу для биопсии. Заканчивают торакоскопию наложением глубокого П-образного кожно-мышечного шва. В ряде случаев в плевральной полости оставляют тонкий дренаж для контроля ее содержимого и профилактики пневмоторакса и подкожной эмфиземы, особенно вероятных при биопсии висцеральной П. {Плевра} Дренаж соединяют с аспирационной системой, в которой создается разрежение; через 1—2 дня его удаляют и затягивают П-образный шов. Во время торакоскопии могут быть выполнены различные лечебные мероприятия: прижигание воздушных полостей (булл) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , вызвавших спонтанный пневмоторакс, пережигание плевральных сращений (торакокаустика) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , препятствующих спадению булл или расправлению легкого, коагуляция бронхоплевральных свищей малого диаметра.

Патология. Наиболее распространены воспалительные процессы в П. {Плевра} инфекционного и неинфекционного генеза (связанные ссылки: Плеврит) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , сопровождающиеся накоплением в ее полости воспалительного выпота — экссудата, в т.ч. гнойного (эмпиема плевры) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . В плевральной полости может накапливаться выпот невоспалительного характера — транссудат (связанные ссылки: Гидроторакс) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . При нарушении целости П. {Плевра} в плевральной полости может обнаруживаться газ (связанные ссылки: Пневмоторакс) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , кровь (связанные ссылки: Гемоторакс) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Иногда (главным образом при повреждении грудного протока) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 в плевральной полости скапливается лимфа — хилоторакс (связанные ссылки: Грудной проток) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 .

Пороки развития. Врожденные кисты П. {Плевра} встречаются редко, в большинстве случаев их стенки состоят из эпителиальных клеток (эпителиальные кисты) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , изредка в них обнаруживают элементы хрящевых клеток, что может указывать на бронхиальное происхождение кисты. Клиническая симптоматика обычно отсутствует. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводят с паразитарными кистами П. {Плевра} Лечение оперативное. Прогноз благоприятный.

Изменение границ П. {Плевра} с образованием дополнительных складок обычно соответствует аномалиям долевого и сегментарного деления легких и самостоятельного клинического значения не имеет.

Повреждения. Закрытые повреждения П. {Плевра} возникают чаще при сдавлении и контузии грудной клетки (связанные ссылки: Грудь) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Разрывы париетальной П., иногда и висцеральной, являются следствием закрытых переломов ребер и проявляются гемотораксом разной степени, который чаще рассасывается, но возможно его нагноение. Аускультативно в зоне скопления крови обнаруживаются ослабленное дыхание, позже появляется шум трения плевры. Лечение консервативное, за исключением случаев массивного и (или) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 нагноившегося гемоторакса. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Разрыв висцеральной П., сопровождающийся поступлением воздуха в плевральную полость, может происходить при ряде патологических процессов в легких, например при буллезной эмфиземе (спонтанный пневмоторакс) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 .

Открытые повреждения П. {Плевра} проявляются пневмотораксом, при касательных и слепых повреждениях грудной стенки с вовлечением париетальной П. {Плевра} развивается плеврит, сопровождающийся накоплением выпота в плевральной полости. При повреждении париетальной П. {Плевра} с ранением ребер и межреберных сосудов могут возникать гемоторакс, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, болевой шок. Возможно образование экстраплевральной гематомы, которую следует дифференцировать с гемотораксом. Диагноз уточняют при многоосевом рентгенологическом исследовании и пробной плевральной пункции. Лечение проводят в хирургическом стационаре. Для эвакуации воздуха и крови из плевральной полости применяют плевральные пункции, дренирование. В случае продолжающегося кровотечения в плевральную полость и (или) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 невозможности самостоятельного закрытия дефекта П. {Плевра} производят оперативное вмешательство (вскрытие плевральной полости, наложение лигатур и швов) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 с последующим дренированием плевральной полости. Прогноз зависит от характера травмы, своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

Инородные тела плевральной полости — связанные ссылки: Инородные тела.

Паразитарные поражения плевры чаще возникают вторично; они наблюдаются при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе (связанные ссылки: Парагонимозы) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Амебиаз может быть заподозрен при необъяснимом появлении в правой плевральной полости жидкости. У больных амебиазом жидкость в правой плевральной полости может появляться при абсцессе печени вследствие реакции диафрагмы и диафрагмальной П. {Плевра} (перифокальный выпот) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 или в результате прорыва абсцесса через диафрагму. В последнем случае она представляет собой кровь с разрушенными частицами печеночной ткани. При образовании плеврального выпота возникают боль в грудной клетке с иррадиацией в плечо или верхнюю часть лопатки на стороне поражения, одышка. На рентгенограмме выявляют умеренное количество плеврального выпота, высокое стояние купола диафрагмы, нередко дисковидный ателектаз в базальных отделах нижней доли легкого. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют обнаружить абсцесс печени. Для подтверждения амебиаза проводят реакции иммунофлюоресценции и гемагглютинации. С лечебной целью парентерально вводят метронидазол или гидрохлорид эметана. Прогноз благоприятный.

При эхинококкозе первичное поражение П. {Плевра} с развитием кисты наблюдается редко. В большинстве случаев происходит вторичное обсеменение П. {Плевра} при прорыве печеночной гидатидной кисты или гидатидной кисты легких в плевральную полость. Прорыв кисты в плевральную полость сопровождается рвущей болью в грудной клетке, нередко возникает кашель с обильной мокротой, содержащей оболочки кисты, возможен гидропневмоторакс. Диагноз эхинококкоза подтверждается при нахождении сколексов паразита в плевральной жидкости или в биоптате П., а также при положительных результатах реакций латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации. Лечение оперативное. Прогноз зависит от распространенности процесса и сопутствующих осложнений.

Парагонимоз П. {Плевра} возникает при попадании легочной двуустки в плевральную полость и характеризуется образованием плеврального экссудата с низким содержанием глюкозы и высокой активностью лактатдегидрогеназы. Окончательный диагноз устанавливают при выявлении яиц паразита в плевральном выпоте, мокроте, кале. Для лечения используют празиквантель. Прогноз благоприятный.

Рубцово-склеротические, дистрофические и фиброзные изменения. Воспаление, травмы плевры (в т.ч. операционные) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 могут приводить к развитию рубцово-склеротических изменений — плевральных сращений. Распространенные рубцово-склеротические изменения П. {Плевра} (фиброторакс) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого, снижению легочной вентиляции и кровотока. Массивное разрастание соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , образующихся за счет организации фиброзных наложений, может сопровождаться сморщиванием легкого (плевропневмоцирроз) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 ; при этом отмечаются деформация грудной клетки, неподвижность или западение при вдохе одной ее половины, выраженная дыхательная недостаточность, формируется легочное сердце. Единственный способ лечения — декортикация легкого (см. ниже раздел «Операции») ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 .

К дистрофическим изменениям П. {Плевра} относят плевральные бляшки (наслоения гиалинизированной фиброзной ткани) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 и обызвествление П. {Плевра} Плевральные бляшки могут наблюдаться при асбестозе (связанные ссылки: Пневмокониозы) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , возможно их обызвествление (через 40 лет после начала работы с асбестом обызвествленные плевральные бляшки обнаруживают примерно у ¹/₃ больных) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Ограниченное обызвествление П. {Плевра} может возникать также и при пневмокониозах, вызванных тальком, слюдой, бакелитом, известью, оловом и кварцем. Причиной диффузного обызвествления П. {Плевра} (так называемое панцирное легкое) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 может быть длительный воспалительный процесс при гемотораксе, эмпиеме плевры или повторном пневмотораксе туберкулезной этиологии. Обычно отложение извести возникает на внутренней поверхности утолщенной висцеральной П. {Плевра} При выраженных рубцово-склеротических и дистрофических изменениях П. {Плевра} в случае отсутствия распространенных изменений легочной ткани измененные участки П. {Плевра} могут быть удалены оперативным путем. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Опухоли плевры встречаются редко, бывают доброкачественными и злокачественными. Опухолевым процессом могут поражаться все отделы париетальной и висцеральной П., но чаще заднелатеральные отделы. Исходной тканью опухоли обычно является мезотелий, но ею может быть и соединительная ткань, эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов. Иногда опухоли могут развиваться из субплевральной соединительной ткани; такие опухоли уже на ранних стадиях поражают П. {Плевра} и практически неотличимы от первичной опухоли плевры.

Доброкачественные опухоли П. {Плевра} представлены мезотелиомой фиброзного типа (связанные ссылки: Мезотелиома) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , фибромой, ангиомой, липомой, лейомиомой, лимфангиоэндотелиомой и др. Они растут в виде четко отграниченного узла, иногда располагаются на ножке и в таких случаях довольно подвижны. Клинические проявления доброкачественных опухолей П. {Плевра} скудны; они возникают лишь тогда, когда опухоль достигает больших размеров, смещает органы грудной полости и средостения, вызывая боль, одышку, чувство стеснения в груди. Как правило, доброкачественные опухоли П. {Плевра} диагностируются при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическим признаком их является однородная интенсивная тень полукруглой или полуовальной формы, широким основанием прилежащая к реберному краю или, реже, к тени средостения либо диафрагмы; очертания тени обычно четкие; углы, образованные с реберным краем, — тупые . Если опухоль исходит из париетальной П., она смещается при дыхании вместе с ребрами. Опухоль, растущая из висцеральной П., при дыхании перемещается вместе с легочной тканью. Если в области опухоли листки П. {Плевра} спаяны, она при дыхании смещается вместе с ребрами. В связи с медленным ростом доброкачественных опухолей П. {Плевра} их размеры при рентгенологическом исследовании в динамике изменяются незначительно. Экссудат в плевральной полости появляется редко, однако его наличие не исключает доброкачественный характер новообразования. Структура ребер, к которым прилежит доброкачественная опухоль, обычно не изменена. Эти опухоли могут обнаруживаться в любом отделе П., но несколько чаще — в латеральных отделах. Наиболее трудно диагностировать опухоли, расположенные за тенью сердца.

Уточнить диагноз доброкачественной опухоли П. {Плевра} можно во время торакоскопии, сопровождающейся биопсией, а также путем пункции новообразования и цитологические исследования полученного материала. Следует иметь в виду, что при пункционной биопсии доброкачественных опухолей П. {Плевра} не всегда легко получить клеточный субстрат из-за большой плотности таких опухолей. Доброкачественные опухоли П. {Плевра} следует дифференцировать прежде всего со злокачественными опухолями П. {Плевра} и легких, главным образом с периферическим раком легкого, а также с осумкованными плевритами.

Доброкачественные опухоли П. {Плевра} подлежат оперативному лечению во избежание их малигнизации, а также в связи с возможностью сдавления органов грудной полости и нарушения их функции.

Злокачественные опухоли П. {Плевра} бывают первичными и вторичными (метастатическими) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Метастазируют в П. {Плевра} чаще всего железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез. В этих случаях, как правило, отмечается множественность поражения. Цитологическое и гистологическое исследования помогают уточнить диагноз и облегчить поиски первичного очага.

Первичные злокачественные опухоли П. {Плевра} по типу роста делят на диффузные и локализованные (чаще встречаются диффузные) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 . Гистологически эти опухоли являются вариантами мезотелиомы. Злокачественные опухоли П. {Плевра} одинаково часто встречаются у мужчин и женщин разных возрастов и отличаются быстрым развитием.

Клиническая картина на начальных стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, поэтому обнаруживаются опухоли П. {Плевра} на таких стадиях чаще случайно. Первыми клиническими проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. На поздних стадиях заболевания клиника зависит от локализации первичного очага, который может располагаться в медиастинальной, диафрагмальной, реберной плевре, в т.ч. в области верхушки легкого. Как правило, отмечается быстрое накопление в плевральной полости серозно-геморрагического или геморрагического экссудата, содержащего атипические клетки . После эвакуации плеврального экссудата он снова накапливается. В связи с переполнением плевральной полости экссудатом грудная клетка на стороне поражения становится выпуклой. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать также в легочную ткань, средостение, диафрагму. Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимфатические узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимфатические узлы средостения развивается так называемый медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. Злокачественная опухоль П. {Плевра} может сопровождаться гиперостозом длинных трубчатых костей.

Рентгенологически отмечают массивное пластинчатое или неравномерное бугристое утолщение П., в последующем по периферии легочного поля часто обнаруживают множественные узлы. Поскольку в большинстве случаев злокачественная опухоль П. {Плевра} не выявляется из-за большого количества экссудата, рентгенологическое исследование проводят после предварительной плевральной пункции. Характерным рентгенологическим признаком плеврального экссудата при злокачественной опухоли П. {Плевра} является отсутствие смещения тени средостения или очень незначительное ее смещение в здоровую сторону. Это объясняется развитием плевральных и перикардиальных шварт, а также прорастанием опухоли в легочную ткань, что приводит к ее сморщиванию. Обнаружение деструкции ребер на рентгенограммах облегчает диагностику .

В связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам злокачественная опухоль П. {Плевра} может иметь сходство с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (опухолью Панкоста) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 , затянувшимся экссудативным плевритом, в т.ч. с туберкулезным осумкованным плевритом, для уточнения диагноза применяют компьютерную томографию, рентгенологическое исследование в условиях искусственного пневмоторакса, трансторакальную пункцию опухоли с последующим цитологическим исследованием полученного материала, цитологическое исследование плеврального экссудата. Установлению правильного диагноза может способствовать торакоскопия. В особо сложных для диагностики случаях прибегают к торакотомии.

Лечение злокачественных опухолей П. {Плевра} оперативное; оно эффективно главным образом при локализованной опухоли. При диффузной опухоли и при значительном распространении ее на грудную стенку и диафрагму проводят плевропневмонэктомию с резекцией грудной стенки. У большинства больных радикальное оперативное лечение невыполнимо из-за обширности поражения, в этих случаях назначают только химиотерапию и лучевую терапию. Если удается провести радикальную операцию, успех лечения, как правило, непродолжителен, отдаленные результаты неудовлетворительные. При противопоказаниях к оперативному лечению (тяжелое общее состояние больного, обширное метастазирование опухоли и т.д.) ( 2010176381 ELTASK.COM: 1995282322 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 788734469 Справочник. Отзывы. android ) 2010176381 в плевральную полость после удаления из нее экссудата вводят тиофосфамид. Иногда это позволяет предотвратить накопление экссудата. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение.

Прогноз при злокачественных опухолях П. {Плевра} неблагоприятен из-за поздней обращаемости больных к врачу и неблагоприятных для исхода заболевания анатомических взаимоотношений в зоне патологических очагов.

Операции. Декортикация легкого — удаление с его поверхности рубцовых напластований, мешающих расправлению в полном объеме — проводится при хронической, реже подострой, эмпиеме плевры, длительно существующем пневмотораксе с развитием ригидности коллабированиого легкого. В зоне операции одновременно с рубцовыми напластованиями удаляют висцеральную П., в связи с чем чрезвычайно важно обеспечить тщательный аэростаз и адекватное дренирование плевральной полости.

Пневмолиз — оперативное освобождение легкого от сращений — является, как правило, этапом оперативных вмешательств на легких и других внутригрудных органах.

Плеврэктомия — удаление висцеральной и париетальной П., образующей стенки гнойной полости — проводится при хронической эмпиеме П. {Плевра} различной этиологии, в т.ч. туберкулезной.

Источники: Анатомия человека, под редакцией М.Р. Сапина, т. 2, с. 87, М., 1986; Клиническая онкология, под редакцией Н.Н. Блохина и Б.Е. Петерсона. т. 1, с. 143, т. 2, с. 3, М., 1979; Лайт Р.У. Болезни [заболевания] плевры, пер. с англ., М., 1986; Лечение генерализованных форм опухолевых заболеваний, под редакцией Н.Н. Блохина и Ш. Экхардта, М., 1976; Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры, М., 1976, библиогр.; Лукомский Г.И. и др. Бронхопульмонология, М., 1982; Рахимов Я.А., Каримов М.К. и Этинген Л.Е. Очерки по функциональной анатомии, с. 124, Душанбе, 1987; Сергеев В.М. Патология и хирургия плевры, М., 1967, библиогр.

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику