Медицина. Экспертная система

Почечная недостаточность.
Почечная недостаточность — патологическое состояние, характеризующееся нарушением почечной регуляции химического гомеостава организма с частичным или полным нарушением образования и (или) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 выделения мочи. Выраженная П. н. {Почечная недостаточность} проявляется уремией — клиническим синдромом аутоинтоксикации, развивающимся в связи с задержкой в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, нарушением водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза с вторичными расстройствами обмена веществ, дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем.
По течению различают острую и хроническую П. н. {Почечная недостаточность} Острая П. н. {Почечная недостаточность} возникает внезапно вследствие острого, чаще всего обратимого поражения почек, сопровождающегося резким снижением диуреза (олигурией) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 вплоть до почти полного прекращения поступления мочи в мочевой пузырь (анурия) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Хроническая П. н. {Почечная недостаточность} обычно развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты функционирующей паренхимы почек.
Этиология. Выделяют преренальные, ренальные и постренальные причины П. н. {Почечная недостаточность} К первым относятся нарушения общей и почечной гемодинамики, вторые включают болезни (заболевания) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и различные формы поражения самих почек, постренальными причинами П. н. {Почечная недостаточность} могут быть атония, обтурация и компрессия мочевых путей.
Острая П. н. {Почечная недостаточность} в большинстве случаев обусловлена падением АД и нарушением внутрипочечной гемоциркуляции вследствие шока различного происхождения. Из других сходных преренальных причин острой П. н. {Почечная недостаточность} имеют значение потеря значительного количества воды и электролитов при профузном поносе, длительной рвоте, ожогах. Ренальное происхождение имеет острая П. н. {Почечная недостаточность} при протекающих с анурией острых гломерулонефритах и интерстициальных нефритах, отравлении нефротоксическими ядами, инфарктах почек при обструкции магистральных почечных сосудов. Постренальными причинами острой П. н. {Почечная недостаточность} могут быть окклюзия мочевых путей камнем, сдавление мочеточника опухолью, гематомой, лигатурой и др. Острая П. н. {Почечная недостаточность} возникает также после двусторонней нефрэктомии и при травматическом повреждении почек (ренопривная форма) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , около 90% случаев острой П. н. {Почечная недостаточность} связано с поражением почек вследствие гемоциркуляторных нарушений и отравления нефротоксическими ядами.
Наиболее частыми причинами хронической П. н. {Почечная недостаточность} являются гломерулонефрит, пиелонефрит, наследственный нефрит, поликистоз почек, сахарный диабет, аденома предстательной железы, почечнокаменная болезнь.
Патогенез. В большинстве случаев острой П. н. {Почечная недостаточность} ведущее патогенетическое значение имеют нарушение почечного кровотока и снижение клубочковой фильтрации. Выраженные расстройства микроциркуляции, включая спазм междольковых артерий и шунтирование почечного кровотока на уровне коркового вещества почки, приводят к его ишемии, повреждению эпителия, некротическим изменениям и отеку канальцев, повышению проницаемости клубочковых мембран с проникновением в просвет канальцев белки, пигментов, закупоривающих просвет канальцев. В происхождении олигурии или анурии важную роль играют неизбирательное всасывание клубочкового фильтрата через стенку поврежденного почечною канальца и отек интерстиция. Дополняют эту причину олигурии сдавление почечных канальцев и закупорка их цилиндрами из белково-клеточного детрита. Считают, что существенное значение в развитии патологических изменений в почках при острой П. н. {Почечная недостаточность} имеют гуморальные влияния, особенно связанные с активацией системы ренин — ангиотензин и избыточным образованием таких назоактивных веществ, как гистамин, серотопин, тромбоксан.
В основе хронической П. н. {Почечная недостаточность} лежит прогрессирующее поражение всех или большей части нефронов, постепенно замещающихся соединительной тканью. Пока количество относительно сохранных нефронов еще достаточно для поддержания гомеостаза или он поддерживается гиперфункцией малого количества интактных нефронов, П. н. {Почечная недостаточность} имеет латентный характер и проявляется лишь при значительных нагрузках белком и осмотически активными веществами. Однако в связи с прогрессированием основного заболевания или дистрофией гиперфункционирующих нефронов недостаточность функции мочеобразования неуклонно и необратимо прогрессирует, обусловливая постепенное развитие уремии.
В патогенезе уремии, как при острой, так и при хронической П. н. {Почечная недостаточность} , ведущую роль играет интоксикация продуктами обмена, в норме выводящимися с мочой. Доказано, что в организме больных с уремией аккумулируется большое число органических веществ, особенно азотсодержащих продуктов белкового метаболизма (азотемия) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , многие из которых обладают токсичностью) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Кроме мочевины накапливаются, в частности, аммиак, цианат, креатинин, мочевая кислота, алифатические и ароматические амины, полиамины, индол, фенолы, миоинозитол, маннитол, ацетон, липохромы, циклический АМФ, глюкуроновая и щавелевая кислоты, ряд гормонов, некоторые ферменты.
Мочевина в водном растворе частично диссоциирует до цианата, с которым, как предполагают, связана значительная часть токсических эффектов мочевины. Признаки интоксикации мочевиной возникают при ее концентрации в плазме до 33,3—50,0 ммоль/л (200—300 мг/100 мл) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и характеризуются преимущественно нервными расстройствами (утомляемость, головная боль, рвота, кожный зуд, нарушение сна) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , гипотермией, снижением толерантности к глюкозе, кровоточивостью. В обычной для больных с уремией концентрации мочевина повышает проницаемость клеточных мембран и чувствительность миокарда к калию, причем токсическое действие усиливается креатинином. При хронических заболеваниях почек содержание мочевины в крови возрастает, когда скорость клубочковой фильтрации (связанные ссылки: Почки) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 падает ниже 50—40 мл/мин, но если она сохраняется выше 10 мл/мин, то уровень мочевины может быть скорригирован за счет ограничения потребляемого белка. При сопутствующих или вторичных поражениях печени, а также при гипокалиемии нарушаются синтез мочевины и инактивация аммиака. Аммиачная интоксикация раньше всего проявляется симптомами угнетения ц.н.с., при тяжелом течении уремии она способствует развитию уремической комы.
Отмечен определенный параллелизм между выраженностью симптомов уремии и гиперкреатининемией, возникающей при снижении скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин и менее. С гиперкреатининемией и интоксикацией продуктами метаболизма креатинина в кишечнике связывают головокружение, адинамию, депрессию и ряд желудочно-кишечных расстройств.
При острой П. н. {Почечная недостаточность} нарушается выведение почками мочевой кислоты с быстрым нарастанием ее концентрации в крови до 700—900 мкмоль/л (примерно до 12—15 мг/100 мл) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . При хронической П. н. {Почечная недостаточность} , не связанной с подагрой, гиперуриксмия обычно менее выражена (400—600 мкмоль/л, или примерно 7—10 мг/100 мл) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Накапливаясь, мочевая кислота образует в тканях солевые депозиты. При значительных нарушениях пуринового обмена уремия сопровождается симптомами вторичной подагры. Обсуждается значение гиперурикемии в происхождении уремического перикардита.
В формировании синдрома интоксикации определенную роль играет накопление в организме при уремии индола (продукт метаболизма триптофана) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , индикана, фенолов, среднемолекулярных пептидов, рибонуклеазы, с которыми связывают нарушения гемопоэза, развитие уремической невропатии, дислипидемию и другие нарушения обмена. Задержка в организме Р-микроглобулина способствует развитию уремического амилоидоза.
Острая П. н. {Почечная недостаточность} характеризуется метаболическим ацидозом. По мере развития хронической П. н. {Почечная недостаточность} в интактных нефронах увеличиваются реабсорбция НСО^-₃ и экскреция Н⁺, одновременно меняется емкость буферных систем, что часто компенсируется сдвигами метаболизма в сторону ацидоза. Развитию последнего способствует накопление в крови при олигурии фосфатов, сульфатов. В то же время наличие уремии не исключает развития метаболического алкалоза в связи с обильной рвотой, а также неправильным лечением диуретиками, основаниями.
Нарушения кислотно-щелочного равновесия сочетаются при уремии с расстройствами водно-электролитного баланса, на фоне которых в крови могут накапливаться неорганические вещества, в т.ч. в токсических концентрациях. При острой П. н. {Почечная недостаточность} нередко наблюдается, например, интоксикация калием, магнием. В ее развитии может играть роль относительно стереотипный при уремии процесс так называемой трансминерализации — перераспределения воды и солей между экстрацеллюлярным и интрацеллюлярным секторами с уменьшением различий в их электролитном составе: в клетках повышается содержание внеклеточных катионов (натрий, кальций) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , хлора и воды, а во внеклеточный сектор из клеток выходят калий, магний, неорганические фосфаты, сульфаты. При концентрации магния в плазме выше 2 ммоль/л проявляется выраженное ингибирующее действие на ц.н.с. с развитием сонливости, мышечной слабости, сопора и комы. Умеренная гипермагниемия, сопутствующая хронической уремии, влияет отрицательно на минерализацию скелета и предрасполагает к остеодистрофии.
Усугубляют интоксикацию также токсические вещества, иногда попадающие в питьевую воду (например, соли тяжелых металлов, пестициды) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , и накопление в организме химических веществ, используемых для улучшения качества питьевой воды (алюминий, фтор, хлорамин и др.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Наличие в воде примесей особенно опасно для больных, находящихся на диализе.
Задержка воды особенно легкою возникает при олигурии или анурии и сочетается с увеличением содержания обменно-способного натрия и организме. Обычно избыточная жидкость распределяется во внеклеточном пространстве, формируя отеки, и имеет нормальное осмотическое давление. Однако при тяжелых нарушениях водно-солевого обмена возможна как гипертоническая, так и гипотоническая гипергидратация. Гипертоническая гипергидратация возникает как следствие избыточного поступления в организм натрия (с пищей при несоблюдении диеты или в виде лечебных растворов) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 при относительно недостаточном его выделении почками. В таких случаях возможна дегидратация клеток, сопровождающаяся мучительной жаждой, значительно возрастает объем внеклеточной воды. Гипотоническая гипергидратация, наблюдаемая иногда при избыточном поступлении воды в организм (в виде напитков, лечебных растворов) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , особенно опасна и обозначается как «водная интоксикация». По мере снижения эффективного осмотического давления внеклеточной жидкости за счет ее разведения она перемещается в клетки, вызывая их набухание, повреждение внутриклеточных структур и значительные расстройства функции.
У больных с хронической П. н. {Почечная недостаточность} возможен также отрицательный баланс воды вплоть до развития обезвоживания, что в большинстве случаев связано с недостаточным восполнением потерь поды внепочечными путями либо из-за полиурии, чаще наблюдаемой при хронических тубулоинтерстициальных поражениях почек (пиелонефрит, цоликистоз, губчатые почки и др.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . В зависимости от соотношения потерь воды и натрия гипогидратация также может быть изо-, гипер- и гипотонической. При изотонической и особенно гипертонической гипогидратации происходит значительная потеря воды клетками, что сопровождается гиперкатаболизмом (нередко с повышением температуры тела) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и способствует нарастанию ацидоза, гиперкалимии, азотемии. При гипотонической гипогидратации (из-за преимущественных потерь натрия) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 потеря внеклеточной воды сочетается с частичной гипергидратацией клеток. В связи с полиурией при хроническом пиелонефрите может возникнуть гипомагниемия. Она проявляется нервно-мышечными расстройствами (тремор, мышечные подергивания, судороги, положительный симптом Хвостека) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , анорексией, рвотой, спутанностью сознания.
При уремии наблюдаются нарушения окислительно-восстановительных процессов, гипоксемия и тканевая гипоксия, усугубляемые ацидозом и анемией. Рано нарушается белковый обмен, усиливается катаболизм, с чем может быть, связано повышение температуры тела, хотя для уремии более характерна гипотермия, обусловленная снижением утилизации энергии. В целом метаболизм у больных с тяжелой уремией характеризуется преобладанием процессов диссимиляции с общей дистрофией тканей, уменьшением «сухой» массы тела. В итоге развиваете» кахексия, нередко осложненная серозитами токсико-химической природы с дополнительными потерями белка при выпотах в серозные полости. Участие в патогенезе уремии гормональных нарушений во многом связано со снижением почечного клиренса и накоплением в крови соматотропного гормона, пролактина, инсулина, глюкагона, метаболитов кортикостероидов, избыточной секрецией паратгормона. Нарушается почечная продукция ренина, эритропоэтина, простагландинов, витамина D₃, что выражается ренальной артериальной гипертензией (связанные ссылки: Гипертензия артериальная) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , нарушением кроветворения, остеодистрофией. Толерантность к глюкозе снижена более чем у половины больных. Нарушается липидный обмен, что связывают с ускоренным синтезом и замедленным метаболизмом триглицеридов, концентрация которых в крови повышена у многих больных с уремией.
Важное значение в патогенезе П. н. {Почечная недостаточность} имеют гематологические и гемокоагуляционные расстройства. Хроническая уремия сопровождается приобретенными качественными и количественными дефектами тромбоцитарного гемостаза и развитием анемии, степень которой пропорциональна азотемии. Тромбоциты отличаются пониженной способностью к агрегации, активированию тромбопластина, адгезии. Приблизительно у ¹/₅ больных с уремией выявляют среднюю степень тромбоцитопении. В результате этих изменений время кровотечения у больных уремией увеличено, нередко развивается геморрагический диатез. В условиях уремической интоксикации заметно укорочена продолжительность жизни циркулирующих в крови лимфоцитов, ослаблен фагоцитоз, что проявляется недостаточностью ряда иммунных реакций, снижением устойчивости больных с П. н. {Почечная недостаточность} к инфекции, повышенной склонностью к респираторным инфекционным заболеваниям.
Органы дыхания вовлекаются в патологический процесс при уремии в связи с воздействием токсических продуктов метаболизма, задержкой отечной жидкости в легких и транссудацией ее в плевральную полость с нарушением функции внешнего дыхания. Более ²/₃ больных с уремией имеют разной выраженности отек легких, в патогенезе которого наряду с общей задержкой воды важную роль играет недостаточность кровообращения. На фоне хронического застоя в легких возникают вторичные инфильтративно-пролиферативные изменения, сопровождающиеся утолщением альвеолярных перегородок, гиалинозом транссудата и стенок сосудов, фибросклеротической трансформацией легких, нарушающей диффузию газов в альвеолах. Развивается так называемый уремический пневмонит, признаки которого выявляют почти у всех больных с хронической уремией: он способствует возникновению дыхательной недостаточности с развитием гипоксемии, иногда гиперкапнии.
Наиболее характерные проявления патологии сердечно-сосудистой системы при П. н. {Почечная недостаточность} представлены прогрессирующим атеросклерозом (в связи с дислипидемией) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , артериальной гипертензией, поддержанию которой способствуют гиперволемия и снижение клиренса гипертензивных субстанций, а также дистрофией миокарда с развитием его недостаточности, перикардитом. Последний относится к частным проявлениям поражения серозных оболочек при уремии, которое может быть распространенным (полисерозит) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и имеет в основном токсический генез. Патогенез дистрофии миокарда включает как факторы перегрузки сердца (в связи с гиперволемией и артериальной гипертензией) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , так и дефицит энергетического обеспечения работы сердца в связи с анемией, гипоксемией, нарушениями углеводного, липидного и белкового обмена. Характерны множественные мелкоочаговые некрозы, белковая дистрофия, выраженный интерстициальный отек миокарда, формирование кардиосклероза. Гиперфункция миокарда из-за дистрофии не сопровождается той степенью его гипертрофии, которая необходима для адаптации сердца к артериальной гипертензии, размеры сердца увеличиваются в основном за счет дилатации полостей, что ускоряет развитие сердечной недостаточности.
Поражения желудочно-кишечного тракта при уремии обусловлены в основном интоксикацией, гипергастринемией, общей дистрофией. Они представлены токсическими гастритом, энтеритом, колитом, а также эрозивно-язвенными изменениями слизистых оболочек желудка и кишечника, проявляющимися диспептическими расстройствами и кровотечениями, которые нередко исчезают после диализа.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в почках зависят от этиологии и патогенеза почечной недостаточности
Острая почечная недостаточность в большинстве случаев проявляется картиной либо так называемой шоковой почки, либо так называемой экзотоксической почки (с особенностями, отражающими специфику токсического воздействия определенного химического вещества) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Шоковая почка макроскопически характеризуется побледнением коркового вещества при полнокровии юкстамедуллярной зоны. При гистологическом исследовании обнаруживают очаговые поражения эпителия канальцев с преобладанием гидропической дистрофии нефроцитов. Электронно-микроскопическое исследование выявляет глубокое повреждение эпителия почечных канальцев: вакуолизацию цитоплазмы, отек или набухание митохондрий с появлением хлопьевидных уплотнений и фрагментацией крист, очаговую деструкцию щеточной каемки. Реже развивается распространенный колликвационный некроз нефроцитов извитых почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона. При шоке, сопровождающемся гемолизом и миолизом, морфологические изменения в почках соответствуют гемоглобинурийному и миоглобинурийному нефрозу (связанные ссылки: Миоглобинурия) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Тромбоз капилляров клубочков, а также симметричный кортикальный некроз почек как проявление диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови наблюдаются чаще при бактериальном шоке, эмболии околоплодными водами и других осложнениях беременности. При затянувшейся острой П. н. {Почечная недостаточность} корковое вещество почки истончается. При патологии беременности изменения в почках могут сопровождаться апоплексией и некрозом коркового вещества надпочечников, некрозом передней доли гипофиза. Гистологически отмечается коагуляционный некроз коркового вещества почки. В клубочковых кровеносных капиллярах и артериолах обнаруживают фибриновые тромбы. Зона некроза ограничена демаркационным валом из полиморфно-ядерных лейкоцитов. В дальнейшем некротизированные участки подвергаются организации, фиброзу и кальцинозу.
Морфологическая картина экзотоксической почки во многом зависит от свойств ядов и их метаболитов. При отравлении ядами, блокирующими сульфгидрильные группы (соединения тяжелых металлов и др.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , характерным является коагуляционный некроз эпителия почечных канальцев. Классическим примером морфологической динамики некронефроза считается так называемая сулемовая почка. Типичные для нее макро- и микроскопические изменения дают в начале 1-й недели в связи с резким полнокровием сосудов картину большой красной сулемовой почки; к концу 1-й недели — малой бледной сулемовой почки с распространенным коагуляционным некрозом эпителия, отторжением секвестров и регенерацией нефроцитов почечных канальцев; на 2-й неделе — большой бледной сулемовой почки (на разрезе широкое бледно-серое корковое вещество почки контрастирует с ярко-розовыми влажными почечными пирамидами) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Гистологически выявляются расширение почечных канальцев, регенерация эпителия (эндотелиоподобные гетерохромные клетки с уродливыми ядрами, митозами, амитозами) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , образование симпластов, в почечных пирамидах — круглоклеточные инфильтраты вокруг цилиндров.
Отравление этиленгликолем влечет за собой симметричный кортикальный некроз почек, сочетающийся с гликолевым нефрозом. При гликолевом нефрозе почка увеличена, на разрезе влажная; гистологически определяются тромбы в капиллярах клубочков, баллонная дистрофия эпителия канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона с кристаллами оксалатов в их просвете и внутри клеток. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют образование вакуолей в результате резкого расширения цистерн эндоплазматической сети. Нефроциты в состоянии баллонной дистрофии могут длительно не отторгаться, замедляя регенерацию ткани почки.
При отравлении дихлорэтаном отмечается жировая дистрофия нефроцитов почечных канальцев проксимальных и дистальных отделов нефрона. Четыреххлористый углерод и хлороформ вызывают гидропическую дистрофию нефроцитов извитых почечных канальцев с образованием крупных вакуолей вследствие расширения цистерн эндоплазматической сети.
Острый гемоглобинурийный нефроз развивается при отравлении гемолитическими ядами (уксусной кислотой, мышьяковистым водородом, медным купоросом, аминосоединениями, нитросоединениями и др.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . При этом морфологические изменения отражают транспорт гемоглобина по системе нефрона: для макроскопической картины типична черно-бурая радиальная исчерченность почечных пирамид, обусловленная наличием пигментных цилиндров. При отравлении уксусной кислотой гистологически обнаруживается поражение эпителия канальцев проксимальных отделов нефрона, вызванное реабсорбцией гемоглобина. Процесс сопровождается разрывом канальцев дистальных отделов нефрона с выходом в строму содержимого канальца, воспалительной реакцией вокруг него и последующей его облитерацией.
Хроническая почечная недостаточность морфологически характеризуется изменениями почек, которые зависят от характера основного заболевания, и разнообразными вторичными изменениями других органов, развивающимися в связи с уремией. В большинстве случаев хронической П. н. {Почечная недостаточность} в почках определяется уменьшение массы функционирующих нефронов вследствие их атрофии и склероза паренхимы органа. Выраженность вторичных патологических изменений в нервной системе, сердце и других органах зависит от тяжести и длительности уремии.
Уремическая энцефалопатия выражается дистрофией нейронов, кровоизлияниями и отеком. При продолжительной и тяжелой уремии наблюдается демиелинизация нервов вследствие действия токсинов.
При исследовании сердца у больных с длительной уремией находят гипертрофию и дистрофию миокарда, дилатацию полостей сердца, атеросклероз коронарных сосудов, субэндокардиальные некрозы и кровоизлияния, перикардит.
В большинстве случаев хронической П. н. {Почечная недостаточность} определяются признаки хронической пневмонии и отека легких; часто выявляются хронический фарингит и эзофагит с микро- и макрогеморрагиями. В желудке и кишечнике наряду с отеком слизистой оболочки и подслизистой основы обнаруживают кровоизлияния и эрозии. Дистрофия, полнокровие, кровоизлияния развиваются и в печени, которая нередко бывает увеличенной. Для хронической уремии характерны гиперплазия паращитовидных желез и остеодистрофия (связанные ссылки: Остеопатия нефрогенная) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Клиническая картина и течение. Основные клинико-лабораторные проявления острой и хронической П. н. {Почечная недостаточность} , особенно в стадии уремии, сходны. Однако симптоматика на начальных этапах развития этих патологических состояний и их течение различаются.
Острая почечная недостаточность по течению подразделяется на четыре периода: начальное действие этиологического фактора, олигурия или анурия, восстановление диуреза, выздоровление.
В первом периоде преобладают клинические проявления основного заболевания и его осложнений, приведших к почечной недостаточности; например, при неполном инфицированном аборте развиваются анаэробный сепсис, бактериемический шок, внутрисосудистый гемолиз и острая П. н. {Почечная недостаточность} Общие признаки заболевания: озноб, повышение температуры, снижение АД, бледность и цианоз кожи в сочетании с быстро нарастающей желтухой; моча приобретает темный цвет, в ней появляются белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры, кровяной пигмент и детрит. Независимо от причины острой П. н. {Почечная недостаточность} в этом периоде всегда превалируют изменения гемодинамики, иногда со значительным падением АД; лишь после выведения из шока (коллапса) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 начинают преобладать признаки нарушения функций почек.
Период олигурии или анурии продолжается в среднем около 2 нед. (отмечены случаи его продолжительности до 5—6 нед.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Он характеризуется снижением диуреза (меньше 500 мл за сутки) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и нарушением почечных функций — в крови нарастает уровень продуктов белкового метаболизма, нелетучих кислот, изменяется водно-электролитный баланс. Больные жалуются на слабость, потерю аппетита, головную боль, становятся апатичными, сонливыми. Нарастает тошнота, появляется рвота. По мере повышения уровня мочевины, креатинина, мочевой кислоты увеличивается концентрация сульфатов, фосфатов, наблюдается гиперкалиемия, снижается концентрация натрия, хлора и кальция в плазме. Чем выраженное эти сдвиги, тем отчетливее проявляются признаки уремии. Во всех случаях определяется анемия. Возникают одышка, боли в животе, рвота усиливается (может быть также понос) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , появляются симптомы поражения нервной системы: анизокория, нистагм, снижение корнеального, сухожильных и периостальных рефлексов, анизорефлексия, патологические рефлексы, адинамия, снижение памяти, иногда возбуждение, судороги, параличи. Сонливость может смениться коматозным состоянием. В этом периоде могут возникнуть психические расстройства, чаще в виде различных делириозных состояний. Делирий имеет обычно фантастическое содержание (связанные ссылки: Делириозный синдром) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Реже встречаются аментивный синдром, оглушение, развитие которых свидетельствует об утяжелении острой П. н. {Почечная недостаточность} Возможны эпилептические припадки (единичные или серийные) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 вплоть до развития эпилептического статуса.
Дыхание обычно учащено; при выраженном ацидозе оно становится большим и шумным (дыхание Куссмауля) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Определяются признаки гипергидратации легких вплоть до их отека, на фоне которого нередко развивается пневмония. Почти во всех случаях отмечаются тахикардия (но возможна и брадикардия при выраженной гиперкалиемии) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , расширение границ сердца влево, систолический шум на верхушке, иногда признаки перикардита (боли в области сердца, шум трения перикарда, исчезающий при нарастании внутриперикардиального выпота) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и нарастающей сердечной недостаточности, особенно при патологическом повышении АД, наблюдаемом в части случаев. На фоне артериальной гипертензии возможно появление приступов стенокардии, эклампсии. Из-за повышенной кровоточивости в рвотных массах и в кале нередко обнаруживают кровь. Иногда развивается серозный перитонит.
Период восстановления диуреза включает фазу начального диуреза, длящуюся 2—3 дня, когда за сутки выделяется около 500 мл мочи (симптоматика острой П. н. {Почечная недостаточность} при этом существенно не меняется или продолжает нарастать) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , и следующую за ней фазу полиурии — диурез превышает 1800 мл. Общая продолжительность этого периода составляет около 20 дней. Фаза полиурии иногда развивается бурно, количество мочи может достигать нескольких литров, в связи с чем возникает дегидратация, больные теряют в весе, кожа становится сухой, шелушащейся, язык сухим, отмечаются жажда, слабость. Нередко развивается гипокалиемия, появляются боли в области сердца, экстрасистолия. Полиурия сопровождается постепенным снижением азотемии, содержания креатинина и мочевины в плазме, нормализацией ее электролитного состава.
Со времени нормализации содержания в крови креатинина и мочевины начинается период выздоровления, продолжительность которого может составлять 12 мес. В этот период постепенно восстанавливаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и концентрационная функция почек.
Острая П. н. {Почечная недостаточность} кроме отека легких, перикардита и других осложнений в периоде анурии может в любом периоде осложняться пиелонефритом.
Хроническая почечная недостаточность развивается, как правило, медленно, с постепенным ухудшением качества жизни пациента. Выделяют две стадии течения хронической П. н. {Почечная недостаточность} — консервативную и терминальную. При хронической П. н. {Почечная недостаточность} , обусловленной урологическими заболеваниями, отличающимися интермиттирующим течением, согласно классификации Н.А. Лопаткина (1972) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , выделяют 4 стадии: латентную, компенсированную, интермиттирующую, терминальную.
Консервативная стадия может длиться несколько лет, характеризуясь постепенными изменениями биохимического гомеостаза от почти полной его сохранности (за счет компенсаторной полиурии, щадящей диеты и т.д.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 до стойкой уремии, еще поддающейся, однако, частичной терапевтической коррекции. В таком состоянии больные нередко продолжают работать, но увеличение физической нагрузки, психическое напряжение, погрешности в диете, ограничение питья, инфекционные болезни, операции могут привести к нарастанию азотемии.
При снижении скорости клубочковой фильтрации ниже 10 мл/мин консервативная коррекция гомеостаза невозможна, и П. н. {Почечная недостаточность} переходит в терминальную стадию: постепенно развивается олигурия, нарастают азотемия, ацидоз, гипергидратация, нарушения электролитного баланса, общая дистрофия.
Клинические проявления уремии складываются из множества симптомов, отражающих полисистемный характер поражений. Относительно рано у больных отмечаются общая и мышечная слабость, головная боль; по мере нарастания уремии появляются жалобы на одышку, нередко перебои в работе сердца, расстройства обоняния, вкуса, зрения, зуд кожи, парестезии, жажду, сопровождающую либо нарастание отеков, либо обезвоживание; характерны анорексия, тошнота, рвота, возможны колиты. Характер жалоб может изменяться в связи с появлением психических расстройств, природа которых обычно распознается правильно на фоне типичных объективных признаков полисистемного поражения при уремии, особенно при наличии в выдыхаемом больным воздухе аммиачного запаха.
Достаточно характерен внешний вид больных с уремией. Они вялы, апатичны, сонливы. Лицо одутловатое, бледное с желтизной, а у болеющих длительное время — с коричневатым «загаром». Кожа тонкая, сухая, дряблая: отмечаются мелкочешуйчатый гиперкератоз, атрофия волосяного покрова и ногтей. У неухоженных больных, находящихся в состоянии сопора или комы, можно наблюдать на коже высаливание кристаллов мочевины в виде «уремической пудры». В связи с отложениями солей в кожу больные страдают мучительным зудом, что ведет к расчесам кожи и пиодермии. Часто на коже обнаруживаются петехии и экхимозы, возникающие в различных частях тела без видимого повода. У больных с хроническими отеками могут быть стрии (полосы растяжения) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , участки индурации и трофические расстройства вплоть до некрозов кожи. Определяются атрофия и слабость мышц прежде всего плечевого и тазового пояса — проявления проксимальной миопатии, что затрудняет вставание с постели, движение по лестнице. По мере нарастания общей дистрофии возникают симптомы дистальной миопатии — парез и атрофия отдельных групп мышц конечностей.
Проявления поражений нервной системы складываются из симптомов энцефалопатии (нарушение эмоциональности, внимания, запоминания, сна, психические расстройства) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и уремической полиневропатии.
Психические расстройства зависят от тяжести соматического состояния. Наиболее ранним психопатологическим расстройством является астения (связанные ссылки: Астенический синдром) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 с преобладанием адинамического компонента, гиперестезии, нередко с извращением ритма сна (сонливость днем и бессонница ночью) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . На фоне такой соматогенной астении при нарастании симптомов уремии могут появляться психозы, в первую очередь состояния помрачения сознания. В одних случаях возникают постепенно усиливающиеся в своей интенсивности симптомы оглушения сознания, которые могут предшествовать коме, в других — эпизоды делирия или аменции. Преобладают делириозные расстройства с немногочисленными зрительными галлюцинациями, редуцированным двигательным возбуждением, ограничивающимся пределами постели, бедными аффективными расстройствами. В ряде случаев развивается психоорганический синдром, на фоне которого возникают эпилептиформные припадки и состояния сумеречного помрачения сознания. Изредка наблюдается появление неразвернутого интерпретированного бреда и двигательного возбуждения, напоминающего кататонию (связанные ссылки: Кататонический синдром) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Уремическая полиневропатия проявляется симметричными, преимущественно дистальными сенсорно-моторными расстройствами. Характерны гипер- и парестезии в виде жжения, ощущения ползания мурашек, покалывания, зуда, набухания или онемения (синдром беспокойных ног) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Парестезии больше выражены в покое, в вечернее время, ослабевают при движении. Страдают поверхностная, глубокая, болевая и вибрационная чувствительность, утрачиваются глубокие рефлексы.
Нарушения вкуса и обоняния всегда присутствуют в общей картине хронической уремии; слуховые и вестибулярные расстройства наблюдаются преимущественно как осложнения лекарственной терапии. К ухудшению зрения, а порой и к полной слепоте приводит ретинопатия у больных с артериальной гипертензией, а также гиперпаратиреоидизм, проявляющийся иритативным конъюнктивитом (симптом красных глаз) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , кератитом, катарактой.
При исследовании легких и сердца в период начальных проявлений хронической П. н. {Почечная недостаточность} не выявляют существенных изменений, за исключением артериальной гипертензии (у 80—90% больных) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , обусловленной основным заболеванием, и связанными с ней изменениями миокарда. При развитии и прогрессировании уремии в легких обнаруживаются признаки гипергидратации, которая на ранней стадии выявляется только рентгенологачески (усиление легочного рисунка, облаковидная инфильтрация корней легких) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , затем проявляется влажными хрипами, а в тяжелых случаях — развитой картиной отека легких. Могут определяться признаки бронхита, пневмонии, чему нередко способствует развивающийся у больных с выраженными отеками гидроторакс. При развитии уремического пневмонита доминируют симптомы дыхательной недостаточности смешанного типа (рестриктивные и диффузионные нарушения) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Примерно у 20% больных с уремией выявляют фибринозный плеврит, который может сочетаться с перикардитом. Развивается дистрофия миокарда, которая клинически проявляется одышкой, увеличением размеров сердца, глухими тонами, ритмом галопа (связанные ссылки: Галопа ритм) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , иногда экстрасистолией и другими аритмиями сердца, наконец, недостаточностью кровообращения, резистентной к терапии сердечными гликозидами.
Перикардит развивается примерно у 50% больных, которые лечатся консервативно, и лишь у 10% больных, находящихся на регулярном диализе. Наблюдаются различные варианты перикардита — фибринозный, серозный или серозно-геморрагический (который может сопровождаться тампонадой сердца) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , а также подострый, представляющий собой переходную фазу от выпотного к констриктивному перикардиту, характеризующемуся хроническим течением. Наиболее важными симптомами начинающегоя уремического перикардита являются боли в груди (в 60—70% случаев) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , лихорадка (в 75—95% случаев) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , шум трения перикарда (в 90—95% случаев) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , лейкоцитоз (в 60—70% случаев) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , предсердная аритмия (в 20—30% случаев) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и изменения ЭКГ. Для выпотного перикардита и развития тампонады сердца характерны значительное расширение границ сердца, тахикардия, одышка, иногда парадоксальный пульс, набухание шейных вен, болезненно увеличенная печень, появление или нарастание асцита, тяжесть в груди, прогрессирующее снижение АД и повышение центрального венозного давления и значительное уменьшение сердечного выброса.
При исследовании органов пищеварения в терминальной стадии уремии выявляют обложенность языка, афты на слизистой оболочке ротовой полости, признаки уремического гастрита, дуоденита, колита, панкреатита. Могут обнаруживаться пептические гастродуоденальные язвы, язвы толстой кишки. У некоторых больных определяется мальабсорбции синдром.
Половые расстройства при хронической П. н. {Почечная недостаточность} у детей проявляются инфантильностью, у мужчин — прогрессирующим ослаблением либидо, угнетением сперматогенеза. У женщин обычно наблюдаются нарушения менструального цикла, бесплодие.
Непременной составной частью клинической картины уремии является анемия, участвующая в патогенезе миокардиодистрофии, энцефалопатии. Анемия проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, систолическим шумом у основания или на верхушке сердца; характеризуется как нормоцитарная, нормохромная с нормоцеллюлярным костным мозгом, нормобластическим созреванием эритроцитов. Наряду с анемией выявляется тромбоцитопения, часто лимфоцитопения.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза заболевания почек (при хронической П. н. {Почечная недостаточность} ) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , клинических признаков полисистемного поражения (при уремии) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и данных лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих о поражении почек и нарушениях химического гомеостаза. Острую П. н. {Почечная недостаточность} следует предполагать во всех случаях появления анурии (олигурии) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 на фоне картины экзо- и эндогенной интоксикации, шока, при подозрении на поражение сосудов почек. Основные диагностические исследования проводят в стационаре.
Ведущее значение в диагностике как острой, так и хронической П. н. {Почечная недостаточность} в стадии уремии имеет обнаружение при биохимическом исследовании крови азотемии, повышения содержания в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, патологических отклонений в концентрации основных электролитов (натрия, калия, магния, кальция) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , фосфатов, рН. Для оценки степени расстройств обмена органических веществ исследуют содержание в крови белка и его фракций, липидов, глюкозы, в т.ч. в пробе с нагрузкой глюкозой. Изменения, выявляемые при уремии в моче, зависят от характера почечной патологии и степени почечной недостаточности.
Для определения лечебной тактики при уремии самостоятельное значение имеет диагностика угрожающих жизни больного выпотного перикардита, нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Из последних наиболее важны ацидоз, гиперкалиемия и нарушения клеточной гидратации.
Выпотный перикардит предполагают при нарастающей одышке в сочетании со снижением пульсового АД, расширением границ относительной тупости сердца, повышением венозного давления, особенно если этому предшествовало появление шума трения перикарда. Для целенаправленной диагностики перикардита и тампонады сердца используют ультразвуковое исследование, рентгенографию.
Метаболический ацидоз следует заподозрить при учащенном и глубоком дыхании (особенно при большом шумном дыхании Куссмауля) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и наличии аммиачного запаха в выделяемом воздухе. Степень ацидоза уточняют исследованием рН крови и содержания в ней бикарбонатов.
Клинические проявления нарушений концентрации калия в крови недостаточно специфичны, но в ряде случаев их диагностике помогают изменения ЭКГ. Гиперкалиемию следует предполагать при возникновении вялых параличей в мышцах кистей и стоп на фоне анурии, характерных изменений ЭКГ, включающих замедление предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, увеличение амплитуды зубца Т, приобретающего остроконечную форму, снижение потенциала зубца R. Гипокалиемия обычно наблюдается при полиурии, рвоте, поносе и сопровождается нарастающей мышечной слабостью, появлением сердечных аритмий, изменениями ЭКГ, из которых наиболее характерны снижение сегмента ST, уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т, увеличение зубца U (при слиянии зубцов Т и U электрическая систола удлиняется) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Диагностике гипер- и гипотонической гипергидратации и различных по осмотическому статусу вариантов обезвоживания организма при уремии существенно помогают анализ жалоб больного и оценка объективных признаков нарушений водного баланса. Гипертоническая гипергидратация (в связи с избыточным поступлением в организм натрия) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 проявляется жаждой, одышкой, нарастанием артериальной гипертензии, отеков при некоторой сухости слизистых оболочек и другими симптомами перегрузки жидкостью. Концентрация в плазме натрия и осмотическое давление плазмы при этом существенно повышены. При гипотонической гипергидратации развивается картина «водного отравления»: отвращение к воде, рвота, головная боль, беспокойство, психические расстройства, очаговые неврологические нарушения вплоть до гемиплегии, приступы почечной эклампсии, расстройства дыхания, кома. Обезвоживание изотонического типа проявляется уменьшением массы тела, акроцианозом, утратой эластичности мягких тканей, слабостью мышц, снижением АД, патологической кровоточивостью, осиплостью голоса, нарушением проходимости дыхательных путей и пищевода. При внеклеточной дегидратации вес тела уменьшен незначительно; кожа и слизистые оболочки сухие, но жажда незначительная или вовсе отсутствует; выражены мышечная слабость, головная боль; АД снижается, возможны рвота, судорожные припадки, кома. При клеточной дегидратации среди первых симптомов — значительное уменьшение массы тела и постоянная неутолимая мучительная жажда, усугубляемая прекращением отделения слюны. Черты лица заостряются, глаза глубоко западают, выделение слезной жидкости прекращается. Характерные признаки дегидратации мозга — апатия, мышечные подергивания, галлюцинации, бред, гипертермия, нарушения дыхания. В тяжелых случаях развивается кома.
Дифференциальный диагноз чаще необходим при острой П. н. {Почечная недостаточность} и касается, в основном, ее этиологии, т.е. направлен на установление основного заболевания, например тромбоза почечных сосудов (связанные ссылки: Почки) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , или вида острого отравления. Иногда это требует применения специальных методов исследования почек, что не всегда возможно в раннем периоде острой П. н. {Почечная недостаточность} из-за крайней тяжести состояния больных.
Лечение больных с почечной недостаточностью всегда комплексное. Кроме терапии основного заболевания в комплекс лечения больных с уремией входят лечебно-охранительный режим, диета, консервативная коррекция нарушений кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса, симптоматическая терапия артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и т.д. При необходимости применяют гемодиализ и другие методы внепочечного очищения крови, пересадку почки. Выбор лечебной тактики зависит от характера патологии почек, состояния больного, а также возможностей учреждения. в котором ему оказывают помощь.
При острой П. н. {Почечная недостаточность} на этапе первой врачебной помощи проводят мероприятия, направленные на купирование действия повреждающего фактора (шок, дегидратация, инфекция, отравление, гемолиз, обструкция мочевых путей) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , что может способствовать восстановлению диуреза. Затем больного направляют в специализированное отделение (нефрологическое, токсикологическое) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , где имеются условия для применения диализа основного метода лечения острой П. н. {Почечная недостаточность} Гемодиализ дает быстрое, но непродолжительное улучшение, поэтому рекомендуются ежедневные процедуры. В период анурии диета должна обеспечивать поступление не менее 30 ккал (126 кДж) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 на 1 кг веса массы тела в сутки преимущественно за счет углеводов и жиров при ограничении белка, натрия, калия, органических кислот и воды. Назначают в основном сладкие и жирные каши, картофельное пюре, сливки, сметану, мед, пудинги, в ограниченном количестве фрукты и овощи. При необходимости осуществляйют питание парентеральное. В период восстановления диуреза (фаза полиурии) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , чтобы покрыть водно-солевые потери, увеличивают потребление жидкости, натрия, калия и других солей, а затем и белка, что достигается введением в рацион компота из фруктов (2—3 л в сутки и больше) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , молока, фруктовых соков, овощных супов и подсаливанием пищи по вкусу
В лечении хронической П. н. {Почечная недостаточность} основное внимание уделяют предотвращению или устранения нарушений азотистого и водно-электролитного баланса, что частично достигается диетой с ограничением белка, рациональным использованием диуретиков и методов внепочечного очищения крови.
Содержание белка в пище при скорости клубочковой фильтрации более 25 мл/мин ограничивают до 0,5 г/кг, при скорости клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин — до 0,3 г/кг массы тела в сутки. Предпочтение отдают белковым продуктам, в которых представлены в правильном соотношении все эссенциальные аминокислоты. Ограничивают при этом растительный белок, а также продукты, богатые щавелевой и мочевой кислотой, фосфатами. Пища готовится с ограниченным количеством соли (до 2—3 г) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , а для больных с высокой гипертензией — без соли При развитии остеодистрофии применяют глюконат кальция и витамин D₃ под контролем содержания кальция и фосфора в крови (для снижения уровня фосфора используют активированный уголь, карбонат кальция) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . В периоды нарастания азотемии назначают на 4—6 нед. безбелковую диету, дополняя ее 10—15 г и сутки незаменимых аминокислот или их кетоаналогов.
В терминальной стадии П. н. {Почечная недостаточность} лечение диетой: минимальным содержанием белка и с добавкой аминокислот продолжают в тех случаях, когда нельзя применить диализ. С началом регулярного диализного лечения после устранения симптомов уремической интоксикации содержание белка в пище увеличивают до 1—1,2 кг массы тела в сутки. Строгие ограничения остаются для продуктов, богатых калием и кислотами. Общую калорийность пищи поддерживают на уровне 40 ккал (167 кДж) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 на 1 кг массы тела в сутки. Для противодействия процессам катаболизма применяют вливания 40% раствора глюкозы с инсулином и анаболические стероиды. Мужчинам может быть назначен тестостерона пропионат по 100 мг внутримышечно через день или метилтестостерон внутрь (25 мг 4 раза в день) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , женщинам — метандростенолон (неробол) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 по 10—15 мг в сутки либо феноболин или ретаболил по 50 мг 1 раз в 7—10 дней.
Больным с сохраненным диурезом для увеличения выделения азота с мочой назначают большие дозы фуросемида (200—1000 мг) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и дополнительную нагрузку хлоридом или гидрокарбонатом натрия (до 6 г) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . При олигурии, выраженной артериальной гипертензии, нефротическим синдроме и отеке сердечного происхождения ограничение воды и соли обязательно, но в случае выраженной полиурии и симптомов дегидратации рекомендуют увеличить потребление воды с добавлением соли. При необходимости применяют диуретики, осмотические слабительные, ультрафильтрацию, гемофильтрацию) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Лечение водной интоксикации включает коррекцию эффективного осмотического давления инфузией гипертонического раствора глюкозы, маннита, хлорида или гидрокарбоната натрия, глюконата кальция, введением альбумина, преднизолона и последующую ультрафильтрацию. Изотоническую дегидратацию, вызванную избыточной ультрафильтрацией, лечат заместительной инфузией изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы.
При гиперкалиемии назначают бедную калием диету, диуретики и дезоксикортикостерон. Потребление калия при олигурии ограничивают до 1,6—1,9 г в сутки, чтобы поддерживать нормальный или незначительно повышенный уровень калия в плазме. Калиевую интоксикацию уменьшают инфузией 200—300 мл 40% раствора глюкозы с добавлением инсулина (40—60 ЕД) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , 20 мл 10% раствора глюконата кальция и 200—250 мл 4—5% раствора гидрокарбоната натрия, применением внутрь 30—50 г катионообменной смолы резониум А и 200—300 мл 20% раствора сорбита; в тяжелых случаях проводят гемоперфузию через колонку с катионообменной смолой или экстренный диализ. Больным, предрасположенным к постоянной или эпизодической гипокалиемии, проводят заместительное лечение препаратами калия (4—12 г в сутки) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 и спиронолактоном (верошпироном) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
При развитии метаболического ацидоза у больных с полурией назначают внутрь ощелачивающие растворы (1% растворы цитрата или гидрокарбоната натрия, цитрата калия в сахарном сиропе) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , подбирая общую дозу в зависимости от величины рН и содержания гидрокарбоната в крови. При олигурии развитие ацидоза предупреждают диетой с низким содержанием белка, употреблением внутрь ощелачивающих смесей углекислого кальция и гидрокарбоната натрия (по 3—4 г в сутки) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
В комплекс терапии сердечной недостаточности при уремии включают лечение анемии, артериальной гипертензии, гиперпаратиреоидизма, ограничение соли и воды, применение средств дезинтоксикации. Сердечные гликозиды используют лишь при отсутствии к ним толерантности и дозируют с учетом замедленной элиминации большинства из них при П. н. {Почечная недостаточность} В случае острой сердечной недостаточности и отека легких показаны нитропрепараты быстрого действия (нитроглицерин) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 под язык или капельно внутривенно, при необходимости гипотензивные средства, а также ультрафильтрация и гемофильтрация. Желудочковую экстрасистолию и тахикардию купируют внутривенным введением лидокаина; суправентрикулярную аритмию и тахикардию — инфузией верапамила (изоптина) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Лечение анемии направлено на стимуляцию эритропоэза введением рекомбинантного эритропоэтина, анаболиков, замещение дефицита железа (под контролем содержания его в сыворотке крови) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , фолиевой кислоты (назначают по 1—2 мг в сутки) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , при необходимости — цианокобаламина (по 500 мкг 1 раз в неделю) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 . Систематическое лечение диализом заметно улучшает эритропоэз и снижает патологическую кровоточивость.
Для лечения артериальной гипертензии применяют препараты метилдофа (допегит) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , антагонисты кальция, b-адреноблокаторы (из них предпочтительнее надолол) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , салуретики, каптоприл. В случае злокачественной гипертензии используют гемофильтрацию, а при отсутствии эффекта показана эмболизация почечных сосудов или билатеральная нефрэктомия с последующей пересадкой почки (связанные ссылки: Трансплантация органов и тканей) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 .
Фибринозный и выпотной перикардит без признаков тампонады сердца лечат интенсивным диализом или гемофильтрацией, избегая общей гепаринизации. Назначают также индометацин 75—100 мг в сутки, преднизолон 20—30 мг в сутки. Лечение продолжают от 10 до 60 дней, контролируя количество выпота в перикарде с помощью ультразвукового или рентгенологических исследований. Ремиссия достигается в 70% случаев. При явлениях тампонады сердца дренируют полость перикарда на 72 ч полиэтиленовым катетером; в случае рецидива тампонады показана перикардэктомия.
Восстановление половой активности у мужчин происходит под влиянием терапии бромокриптином (парлодел) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , тестостерона пропионатом, а также после успешной пересадки почки. Гемодиализ восстанавливает менструальный цикл (иногда бывает гиперменорея) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , а в отдельных случаях излечивает и бесплодие. Полное восстановление репродуктивной функции у женщин после трансплантации почки делает возможным зачатие, а в ряде случаев — вынашивание беременности и рождение ребенка.
Появление у больных с хронической П. н. {Почечная недостаточность} симптомов полиневропатии — показание для интенсификации диализного лечения или трансплантации почки. Катаракта как одно из тяжелых последствий уремии подлежит хирургическому лечению.
Прогноз. Острая П. н. {Почечная недостаточность} характеризуется бурным развитием и практически полной обратимостью при адекватном лечении, за исключением самых тяжелых случаев. Без лечения диализом она в подавляющем большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Если период анурии затягивается до 5—7 дней и более, может наступить смерть от гиперкалиемии, ацидоза, гипергидратации. При использовании методов внепочечного очищения, прежде всего диализа, удается сохранить жизнь 65—95% больных, из которых большинство возвращается к полноценной жизни.
Течение и прогноз хронической П. н. {Почечная недостаточность} значительно ухудшают высокая артериальная гипертензия, недостаточность кровообращения, перикардит.
Терминальная стадия П. н. {Почечная недостаточность} свидетельствует о близости летального исхода. Среди причин смерти больных наиболее частыми являются сердечно-сосудистые расстройства (включая перикардит с тампонадой сердца) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , гиперкалиемия, присоединившиеся инфекционные болезни (заболевания) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 (пневмония и др.) ( 1403159123 ELTASK.COM: 1382252886 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 963744268 Справочник. Отзывы. android ) 1403159123 , сепсис, геморрагические осложнения, уремическая кома. Продлить жизнь больного в терминальной стадии хронической почечной недостаточности можно лишь регулярным диализом. Известная максимальная продолжительность жизни при поддерживающем лечении гемодиализом составляет более 20 лет.

Источники: Глориозова Т.Г. Хондкариан О.А. и Шульцев г.П. Состояние нервной системы при хронических заболеваниях почек, М., 1980; Джанад-Заде М.-М.Д. и Мальков П.С. Хроническая почечная недостаточность, М., 1978; Игнатова М.С. и Вельтищев Ю.Е. Болезни [заболевания] почек у детей, М., 1974; Лопаткин И.А. и Кучинский И.Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Основы нефрологии, под редакцией Е.М. Тареева, т. 1—2, М., 1983; Пермяков Н.К. и Зимина Л.Н. Острая почечная недостаточность, М., 1983; Хроническая почечная недостаточность, под редакцией С.И. Рябова, Л., 1976.

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику