Медицина. Экспертная система

Протезирование клапанов сердца — хирургическая операция замены протезом одного или нескольких клапанов сердца, функция которых необратимо нарушена.
Необходимость замены пораженного клапана протезом возникает у больных с приобретенными или врожденными изменениями структуры и функции клапанного аппарата сердца, не подлежащими пластической коррекции (связанные ссылки: Пороки сердца приобретенные, Сердце) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 . Наиболее часто выполняют протезирование митрального и (или) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 аортального клапанов. Благодаря современным возможностям сердечной хирургии операция протезирования клапанов сердца стала обычной для специализированных кардиохирургических центров. При этом ведущее значение в достижении хороших отдаленных результатов у больных, являющихся носителями клапанных протезов, приобретает квалифицированный контроль и лечение этих пациентов у врача поликлиники по месту жительства.
При относительной сохранности клапанного аппарата (отсутствии грубых фиброзных изменений и кальцификации створок) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 хирурги стремятся выполнить клапаносохраняющую операцию. Протезирование клапанов сердца проводят с использованием механических (искусственных) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 или биологических (тканевых) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 протезов.
Механические клапаны сердца имеют запирательный элемент вентильного или лепесткового типа, изготовленный из искусственного материала (силикон, соединения графита) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 помещенный в металлический каркас. Широкое клиническое применение имеют шаровые клапаны, отличающиеся высокой надежностью. У ряда больных использование шаровых клапанов невозможно из-за относительно больших размеров каркаса протеза. В этих ситуациях предпочтительны низкопрофильные дисковые или створчатые протезы, имеющие небольшие габариты и массу, меньшую инерционность запирательного элемента и обеспечивающие близкий к центральному поток крови. Общим недостатком механических протезов клапанов сердца является необходимость для пациента пожизненного приема антикоагулянтов и ежемесячного контроля за показателями свертывающей системы крови из-за опасности тромбоэмболических осложнений.
У больных с высоким риском тромбоэмболических осложнений (тромбоз левого предсердия, тромбоэмболии в анамнезе, значительные размеры полостей сердца и мерцательная аритмия, склонность к ускоренному тромбообразованию) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 , при противопоказаниях к проведению антикоагулянтной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертоническая болезнь IIБ стадии, мочекаменная болезнь, метроррагии) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 , а также у лиц пожилого возраста предпочтительнее использовать биологические протезы клапанов сердца. Эти протезы имеют естественный трехстворчатый запирательный элемент биологической природы (ксенаортальный клапан, ксеноклапан из перикарда, аллоклапан из твердой мозговой оболочки, консервированные в растворе глутаральдегида) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 , фиксированный на полимерном или металлическом опорном каркасе. Для биологических протезов клапанов сердца характерны близкие к естественным гемодинамические свойства, небольшие размеры и вес, отсутствие гемолиза. Однако в отдаленные периоды отмечается биодегенерация клапанов в виде кальциноза и разрыва створок. Основным преимуществом биологических протезов перед механическими клапанами является отсутствие или небольшой риск тромбоза и тромбоэмболий.
Операции по протезированию клапанов сердца выполняют на остановленном сердце в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии.
При определении лечебной тактики (хирургической или терапевтической) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 у пациента с пороком сердца необходимо оценить выраженность клапанной дисфункции и состояние сократительной функции миокарда, что в большинстве случаев можно сделать на основании результатов неинвазивных методов исследованияния — электрокардиографии, фонокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии.
Показанием к протезированию служат грубые изменения клапанного аппарата сердца с выраженным кальцинозом и фиброзом створок, приводящие к нарушению кровообращения. При бактериальном септическом эндокардите показаниями к П. к. с. {Протезирование клапанов сердца} являются прогрессирующая сердечная недостаточность, неэффективность антибактериальной терапии, эмболические осложнения, эхокардиографические признаки наличия вегетаций и разрушения клапанов.
Противопоказания к операции связаны общим тяжелым состоянием пациента и в значительной степени зависят от поражений легких, печени и почек, развившихся в результате застойной сердечной недостаточности и сопутствующей патологии этих органов. Искусственное кровообращение при сердечной недостаточности нередко приводит к развитию необратимой дыхательной и печеночно-почечной недостаточности. Поэтому своевременность направления больных с клапанными пороками в кардиохирургический стационар приобретает первостепенное значение в достижении хороших ближайших и отдаленных результатов протезирования. Протезирование клапанов сердца противопоказано также при наличии в организме очага инфекции любой локализации (гайморит, тонзиллит, холецистит, пиелонефрит, эндометрит, кариес зубов и т.д.) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 из-за опасности развития инфекционных эндокардитов после операции. Поэтому при отборе больных для хирургического лечения порока сердца необходимо провести всестороннее обследование с целью выявления очагов инфекции и санацию полости рта, лечение всех хронических заболеваний. Госпитализация в кардиохирургический стационар должна проводиться не ранее чем через месяц после экстракции зуба и через три месяца к любой полостной операции. В первые 6 мес. после П. к. с. {Протезирование клапанов сердца} все пациенты нуждаются в ограничении физической нагрузки и соблюдении водно-солевого режима с уменьшением употребления поваренной соли и жидкости и достаточным содержанием солей калия и магния в пище. В этот период показано применение небольших доз сердечных гликозидов, калийсберегающих препаратов (связанные ссылки: Мочегонные средства) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 , анаболических средств. Более тщательный контроль за водно-солевым режимом, дополнительное назначение вазодилататоров, гепатопротекторов следует рекомендовать пациентам с недостаточностью кровообращения IIБ стадии.
Пациенты с ревматическими пороками и различной степенью активности ревматизма должны получать противовоспалительную терапию с учетом степени активности ревматического процесса (по данным клинического течения и гистологического исследования удаленного на операции клапана) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 . Длительность противоревматической терапии определяется при динамическом наблюдении за больными и условиях терапевтического отделения. Пациентам, имеющим хронические очаги стрептококковой инфекции в носоглотке, при отсутствии дисбактериоза и аллергии на пенициллин показано назначение бициллина круглогодично. Наиболее грозным осложнением П. к. с. {Протезирование клапанов сердца} является тромбоэмболия, возникновению которой способствует мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматического процесса (связанные ссылки: Ревматизм) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 , поздний септический эндокардит, дисфункция протеза клапана.
Профилактика тромбоэмболии требует жизненной антикоагулянтной терапии у больных с искусственными клапанами сердца. При неосложненном течении операции начиная со вторых суток послеоперационного периода пациентам назначают гепарин 4—6 раз в сутки. Разовую дозу препарата подбирают индивидуально под контролем тромбоэластограммы с целью достижения умеренной гипокоагуляции, препятствующей тромбообразованию. С 5-х суток после операции назначают непрямые антикоагулянты на фоне постепенного снижения дозы гепарина, который отменяют при достижении необходимого уровня протромбинового индекса. В дальнейшем пациент получает непрямые антикоагулянты постоянно, с еженедельным контролем уровня протромбинового индекса. Однако следует помнить, что суточная доза препарата может варьироваться в зависимости от содержания в пище витамина К, что требует более тщательного контроля за протромбиновым индексом весной (тенденция к гипокоагуляции) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 и в конце лета и осенью (тенденция гиперкоагуляции) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 . Необходимо также учитывать усиление эффекта непрямых антикоагулянтов при применении нестероидных противовоспалительных препаратов, трентала и компламина. С другой стороны, следует помнить об ослаблении их действия при одновременном назначении глюкокортикоидных гормонов, мочегонных, противозачаточных средств, эссенциале. Дополнительное назначение одного из перечисленных препаратов требует более частого контроля за протромбиновым индексом с последующей коррекцией дозы непрямых антикоагулянтов. При появлении симптомов гипокоагуляции (гематурии, кровоточивости десен или слизистой оболочки носа) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 необходимо уменьшить дозу препарата без резкой отмены и исследовать протромбиновый индекс в динамике. Неконтролируемая гипокоагуляция, признаки внутриполостного кровотечения, мелена являются показанием для срочной госпитализации в стационар по месту жительства. Необходимо также помнить, что внезапное снижение толерантности к непрямым антикоагулянтам с появлением геморрагического синдрома может быть клиническим проявлением развивающегося гепатита.
Специального контроля требует антикоагулянтная терапия при проведении различных экстренных и плановых хирургических вмешательств у пациентов с искусственными клапанами сердца. При проведении экстренной операции необходимо немедленно прекратить прием непрямых антикоагулянтов, а со 2-х суток послеоперационного периода начать введение гепарина подкожно не реже 4 раз в сутки под контролем тромбоэластограммы. При неосложненном послеоперационном периоде с 5-х суток следует начать перевод больного на непрямые антикоагулянты.
При подготовке больного с искусственным клапаном сердца к плановой операции необходимо за 3 суток до ее выполнения отменить непрямые антикоагулянты и назначить 2,5—5 тыс. ед. гепарина 4 раза в сутки. Последнюю инъекцию гепарина следует делать накануне вечером за 12 ч до операции. При гладком послеоперационном периоде со 2-х суток вновь назначают гепарин, а с 5-х суток начинают перевод на непрямые антикоагулянты. В случае проведения амбулаторной операции и при невозможности контроля за тромбоэластограммой за 1 день до операции отменяют непрямые антикоагулянты и уже со 2-х суток назначают их вновь.
Грозным послеоперационным осложнением как в ранний, так и в отдаленный период после операции является инфекционный протезный эндокардит. При его возникновении пациентов следует незамедлительно госпитализировать в кардиохирургический стационар.
Профилактика инфекционного эндокардита после П. к с. представляет собой одну из актуальнейших проблем современной кардиохирургии. В настоящее время наибольшее внимание уделяется ликвидации источников бактериемии путем санации любых очагов инфекции в организме больного. Важное значение имеет назначение антибактериальных препаратов с лечебной целью при острых гнойных и воспалительных заболеваниях, сопровождающихся преходящей бактериемией; профилактическое назначение антибиотиков на период бактериемии, связанной с оперативными вмешательствами (в т.ч. экстракцией зуба) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 и манипуляциями (зондированием сердца, цистоскопией) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 . Профилактическое введение антибактериальных препаратов начинают за час до операции или манипуляции и продолжают не более 3 суток.
Выбор антибактериальных препаратов для лечения воспалительных и гнойных заболеваний должен основываться на индивидуальной чувствительности выделенного микроорганизма к имеющимся средствам. При невозможности провести идентификацию возбудителя инфекции назначают антибиотики широкого спектра действия или препараты, подавляющие наиболее часто выделяемые виды микроорганизмов с учетом их видовой чувствительности.
При профилактическом назначении антибиотиков на период инструментальной манипуляции или операции выбор препарата зависит также от видовой чувствительности к нему наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции при данной локализации возможного воспалительного процесса.
Длительная лихорадка, возникающая у пациента с искусственным клапаном сердца, должна служить сигналом к интенсивной антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, перед началом которой проводят повторные (не менее 3 раз в сутки) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 посевы крови. Одновременно уточняют возможную локализацию внесердечного очага инфекции и проводят его санацию на фоне продолжающейся интенсивной антибактериальной терапии. Выделение гемокультуры заканчивают определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам для подбора адекватной антибактериальной терапии. Длительная немотивированная лихорадка у больного с искусственным клапаном сердца является показанием для лечения в стационаре с тщательным бактериологическим обследованием в связи с подозрением на инфекционный эндокардит.
Одним из редких, но типичных осложнений после протезирования клапана сердца является развитие парапротезной фистулы. При этом возникают патологические шумы (диастолический на аортальном и систолический на митральном клапанном протезе) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 и в зависимости от степени регургитации крови нарушение гемодинамики. Если сброс крови через парапротезную фистулу приводит к стойким нарушениям центрального и периферического кровообращения, необходимо ставить вопрос о повторной операции — ушивании фистулы или репротезировании. Наиболее частыми причинами возникновения парапротезных фистул являются грубый кальциноз при замене клапана, а также активность ревматического процесса или инфекционный эндокардит, приводящие к прорезыванию швов, фиксирующих клапанный протез.
При благоприятном течении послеоперационного периода первый и обязательный осмотр кардиохирургом должен быть проведен через 6 мес. При отчетливом положительном результате (уменьшение размеров сердца, компенсированное кровообращение, (отсутствие признаков текущего ревматического процесса и инфекционного эндокардита) ( 304277292 ELTASK.COM: 1769234408 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 971093931 Справочник. Отзывы. android ) 304277292 следует решить вопрос о расширении уровня физических нагрузок, а при возможности о восстановлении синусового ритма у больных с мерцательной аритмией при пороках митрального клапана.
Примерно у ¹/₃ беременных женщин с искусственными механическими клапанами сердца наблюдаются тромбогеморрагические осложнения, самопроизвольные аборты, а также эмбриопатии. Наименее опасными в этом отношении являются биологические клапаны сердца.
Более чем 30-летний опыт протезирования клапанов сердца свидетельствует о том, что продолжительность и качество жизни оперированных значительно превышает таковые у больных без операции с естественным течением болезни. Большинство оперированных пациентов способны иметь семью и возвратиться к своей профессиональной деятельности.

Библиогр.: Малиновский Н.Н. и Константинов Б.А. Повторные операции на сердце, с. 37, М., 1980; Малиновский Н.Н., Константинов Б.А. и Дземешкевич С.Л. Биологические протезы клапанов сердца. М., 1988, библиогр.; Сердечно-сосудистая хирургия, под редакцией В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия, с. 419, М., 1989.

Страница ПОМОЩИ. Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение"). Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить Сообщение разработчику