Медицина. Экспертная система
Статьи энциклопедии
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность — патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровеснабжение органов и тканей при нагрузке, а в более тяжелых случаях и в покое.
В классификации, принятой на XII съезде терапевтов (1935 г.) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , С. н. {Сердечная недостаточность} и сосудистая недостаточность выделены как две самостоятельные формы недостаточности кровообращения. По темпам развития и течению С. н. {Сердечная недостаточность} подразделяют на острую и хроническую, по преимущественному значению недостаточности какого-либо из желудочков сердца — на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную. Иногда выделяют также предсердную С. н. {Сердечная недостаточность} (при стенозах атриовентрикулярных отверстий) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . В течении недостаточности кровообращения при хронической С. н. {Сердечная недостаточность} выделяют 3 стадии: I стадия (начальная) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 проявляется одышкой, тахикардией, утомляемостью только при физической нагрузки; II стадия характеризуется застоем в малом и (или) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 большом круге кровообращения и нарушениями функций органов вначале мало выраженными, в основном при нагрузке (стадия IIА) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , а затем устойчивыми признаками значительных нарушений гемодинамики и водно-электролитного обмена, сохраняющимися в покое (стадия IIБ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; III стадия, или дистрофическая, характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики, обмена веществ и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений.
Этиология и патогенез. В основе С. н. {Сердечная недостаточность} могут быть ослабление функции сократимости миокарда при первичном его поражении (первично-миокардиальная С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или в связи с перегрузкой сердца объемом крови либо давлением; ограничение растяжимости камер сердца в диастолу вследствие поражения других оболочек сердца (так называемая диастолическая, или рестриктивная, С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; поражения клапанов или дефекты перегородок сердца, снижающие эффективность деятельности сердца как насоса даже при усиленных сокращениях его камер. Последний механизм может иметь ведущее значение в патогенезе С. н. {Сердечная недостаточность} при врожденных и приобретенных пороках сердца (связанные ссылки: Сердце, Пороки сердца приобретенные) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , но при них обычно ослабляется и сократительная функция миокарда вследствие его дистрофии от гиперфункции в связи с перегрузкой камер сердца объемом крови (при клапанной недостаточности и внутрисердечных шунтах) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или давлением (при клапанных стенозах) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Причиной диастолической С. н. {Сердечная недостаточность} обычно бывают приводящие к ригидности стенок сердца фибропластический эндокардит, выпотной и слипчивый перикардит, в сочетании со снижением сократительной функции миокарда диастолическая С. н. {Сердечная недостаточность} характера для амилоидоза сердца, гипертрофической кардиомиопатии. Снижение сократительной функции миокарда вследствие перегрузки давлением наблюдается кроме клапанных стенозов при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения (перегрузка левого желудочка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , что характерно для развития недостаточности кровообращения в поздних стадиях гипертонической болезни и при кардиальных гипертонических кризах, гипертензивных кризах при феохромоцитоме (связанные ссылки: Хромаффинома) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и др., либо в малом круге (перегрузка правого желудочка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 при заболеваниях, сопровождающихся формированием легочного сердца. Причиной первично-миокардиальной С. н. {Сердечная недостаточность} являются миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофия различной этиологии, дегенеративные изменения миокарда при амилоидозе, гемохроматозе, поражения миокарда при ишемической болезни (заболевания) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 сердца. Своеобразной формой является аритмогенная С. н. {Сердечная недостаточность} , при которой миокард, клапаны и состояние стенок сердца могут обеспечивать нормальное кровоснабжение тканей, но насосная функция сердца снижена из-за нарушения ритма или темпа его сокращений, обусловленного либо заболеванием самого сердца, либо экстракардиальной патологией. Такое происхождение может иметь С. н. {Сердечная недостаточность} при выраженной брадикардии, в т.ч. обусловленной блокадой сердца, пароксизмальной тахикардии, тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Гемодинамически С. н. {Сердечная недостаточность} проявляется в одних случаях преимущественно снижением массы и скорости сердечного выброса (в сравнении с должными) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , что приводит к уменьшению объемной скорости кровотока в тканях, в других — преимущественно застоем крови и повышением давления в венах малого (при левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или большого (при правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 круга кровообращения — так называемая застойная С. н. {Сердечная недостаточность} , при которой не только замедляется кровоток в тканях, особенно удаленных от сердца (что проявляется акроцианозом, похолоданием конечностей) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , но и нарушается режим фильтрационного обмена веществ, в т.ч. электролитов и воды, между тканями и кровью в капиллярах, приводя к формированию отеков. В большинстве случаев застойная С. н. {Сердечная недостаточность} и снижение сердечного выброса сочетаются. Следствием снижения кровотока в органах и тканях является их гипоксия, нарушающая функции клеточных мембран и порождающая дефицит энергетического обеспечения жизнедеятельности клеток. В результате в органах и тканях развиваются процессы дистрофии и склероза; функции органов существенно нарушаются.
На начальных этапах развития С. н. {Сердечная недостаточность} нарушение сократимости миокарда или перегрузка одной или нескольких сердечных камер приводят к мобилизации трех главных компенсаторных механизмов, позволяющих поддерживать насосную функцию сердца: согласно закону Франка — Старлинга, увеличение растяжения саркомеров сердца (при дополнительной нагрузке объемом) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 приводит к повышению сократимости; происходит увеличение выброса катехоламинов адренергическими сердечными нервами и надпочечниками, что усиливает сокращения миокарда и повышает темп сердечных сокращений при одновременной активации липолиза вследствие возбуждения b-адренорецепторов; развивается компенсаторная гипертрофия миокарда. Кроме того, в компенсации С. н. {Сердечная недостаточность} принимают участие сосудистые реакции, направленные на централизацию кровообращения при снижении сердечного выброса и на перераспределение крови в венозных депо при повышении давления в правых отделах сердца (связанные ссылки: Сердечно-сосудистая система) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Происхождение одного из ранних симптомов С. н. {Сердечная недостаточность} — тахикардии связано с рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы с рецепторов правого предсердия и полых вен при повышении в них давления (рефлекс Бейнбриджа) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или с барорецепторов каротидного синуса, реагирующих на снижение сердечного выброса. По мере истощения компенсаторных резервов и нарастания энергетического дефицита в миокарде уменьшаются запасы норадреналина, плотность b-адренорецепторов, активность миозиновой АТФ-азы, ухудшается доставка кальция в саркоплазматический ретикулум.
Активация альдостерона, приводящая к задержке соли и жидкости, способствует увеличению давления заполнения желудочков, но при декомпенсации сердечной деятельности становится одним из патогенетических механизмов стабилизации отеков. В развитии последних при сердечной недостаточности немалое значение имеют снижение кровотока в почках и гипоксия почечных канальцев, возникновение дис- и гипопротеинемии вследствие прогрессирующей при С. н. {Сердечная недостаточность} дистрофии всех органов, в т. ч. печени (особенно при застойных ее изменениях и формировании так называемого кардиогенного цирроза печени) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240
Патогенез одышки — одного из характерных проявлений С. н. {Сердечная недостаточность} — зависит от характера гемодинамических нарушений. В одних случаях ведущее значение имеют нарушения центральной регуляции дыхания, в других — изменения гемодинамики в малом круге кровообращения, а при значительном асците у больных с правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} — нарушения механики дыхания из-за повышения внутрибрюшного давления (связанные ссылки: Одышка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Клиническая картина. Острая левожелудочковая С. н. {Сердечная недостаточность} проявляется сердечной астмой и отеком легких: острая правожелудочковая С. н. {Сердечная недостаточность} — болью в правом подреберье, резко выраженной тахикардией, набуханием шейных вен, похолоданием конечностей, акроцианозом. Основными симптомами хронической С. н. {Сердечная недостаточность} являются зависящие от нагрузки одышка, тахикардия, акроцианоз, а также отеки, нарушение функций различных органов.
При недостаточности кровообращения I стадии тахикардия и одышка появляются при повышенной, но привычной для больного нагрузке. Больные жалуются на сердцебиение и ощущение нехватки воздуха при ускорении ходьбы, подъемах по лестнице, переноске небольших тяжестей; по окончании нагрузки темп сокращений сердца и дыхание нормализуются через несколько минут. Осмотр больного, пальпация и выслушивание органов позволяют определить признаки заболевания сердца (например, обнаружить клапанный порок) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , но признаки собственно С. н. {Сердечная недостаточность} при обследовании больного в покое не определяются. Объективным подтверждением ее наличия может быть появление видимой одышки (учащенное и углубленное дыхание) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и тахикардии после выполнения больным 5—10 приседаний в среднем темпе.
С переходом недостаточности кровообращения во II стадию толерантность больных к физической нагрузке еще более снижается. Тахикардия и одышка ограничивают ходьбу в нормальном или даже сниженном темпе, возникают при нагрузке, связанной с самообслуживанием, а в последующем и в покое. У больных с левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} в этой стадии нередко появляются одышка в горизонтальном положении тела, исчезающая в положении сидя или стоя — ортопноэ (связанные ссылки: Одышка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , непродуктивный кашель (эквивалент одышки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; при нагрузке, лихорадке, подъеме АД возможно возникновение сердечной астмы и отека легких. Больные с правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} в этой стадии нередко жалуются на ощущение тяжести в эпигастральной области, утомляемость, появление пастозности или отека стоп и голеней вначале к концу дня с исчезновением их к утру, а затем (в стадии IIБ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 — на постоянные отеки. Появлению отеков предшествует никтурия, а по мере их нарастания стойко снижается суточный диурез. У больных с первично-левожелудочковой (или левопредсердной) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 С. н. {Сердечная недостаточность} в стадии IIБ, как правило, имеются и признаки правожелудочковой недостаточности, то есть С. н. {Сердечная недостаточность} становится тотальной. При обследовании больных с недостаточностью кровообращения II стадии всегда, независимо от этиологии С. н. {Сердечная недостаточность} , перкуторно определяется расширение границ относительной сердечной тупости вследствие дилатации камер сердца и в большинстве случаев обнаруживаются признаки гипертрофии левого (усиленный приподнимающий верхушечный толчок) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или правого (появление сердечного толчка, упругой пульсации под мечевидным отростком) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 желудочков. У больных с левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} в легких выслушивается жесткое дыхание, иногда влажные хрипы, локализация которых может изменяться через несколько минут после изменения положения тела больного (например, когда больной, лежащий на спине, поворачивается на правый бок) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; над легочным стволом во всех случаях отмечается усиление и акцент II тона сердца. Правожелудочковая С. н. {Сердечная недостаточность} в этой стадии объективно проявляется похолоданием кистей и стоп больного, наличием акроцианоза, набухлостью шейных и периферических вен, видимыми отеками стоп и голеней, увеличением печени, край которой при пальпации несколько утолщен и уплотнен. При надавливании на печень больного ладонью нередко отмечают дополнительное набухание шейных вен (гепатоюгулярный рефлюкс) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Периферические отеки становятся видимыми после задержки в организме более 4 л внеклеточной жидкости (скрытые отеки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Отеки обычно симметричны и расположены в нижних частях тела (голени, стопы) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , где венозное давление достигает наивысших значений. У лежачих больных отеки чаще формируются в области крестца.
В III стадии недостаточности кровообращения отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развивается склероз органов, подверженных венозному застою. Наблюдается выраженное похудание больных, иногда кахексия. Отеки носят генерализованный характер (анасарка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и распространяются на бедра, переднюю брюшную стенку, поясницу, половые органы. Длительно существующие отеки приводят к пигментации, покраснению и отвердению кожи нижних конечностей. Появляются асцит и нередко гидроторакс (скопление отечной жидкости в плевральной полости) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , чаще правосторонний. При значительном асците и гидротораксе одышка приобретает инспираторный характер. Нижние границы легких определяются на 2—3 межреберья выше, чем в норме; в нижних отделах выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы трескучего тембра на фоне жесткого дыхания (над областью гидроторакса дыхание ослаблено) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; в ряде случаев — сухие жужжащие хрипы (признак застойного бронхита) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . У большинства больных (за исключением страдающих констриктивным перикардитом) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 выявляется кардиомегалия. Изменения тонов сердца и наличие шумов соответствуют имеющемуся клапанному пороку (его аускультативные признаки при выраженной С. н. {Сердечная недостаточность} могут ослабевать) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , а при отсутствии органических изменений клапанов I тон сердца обычно становится глухим, нередко определяется ритм галопа (связанные ссылки: Галопа ритм) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , появляется систолический шум относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапанов. Часто возникают аритмии сердца; у многих больных в этой стадии С. н. {Сердечная недостаточность} определяется постоянная форма мерцательной аритмии. Длительная застойная С. н. {Сердечная недостаточность} приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением аппетита, тошнотой, метеоризмом. При пальпации живота возможна болезненность в эпигастральной области (застойный гастрит) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , определяется увеличенная печень с плотным краем, который обычно закруглен, но может быть заостренным, при выраженном, так называемом кардногенном, циррозе печени, что обычно сочетается с наличием признаков значительной портальной гипертензии. Больные выделяют мочу малыми порциями, концентрированную, при ее лабораторном исследовании обычно обнаруживают белок (застойная протеинурия) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Диагноз хронической С. н. {Сердечная недостаточность} устанавливают на основании всей совокупности ее клинических проявлений, т.к. ни один из отдельных ее симптомов не является строго специфическим (тахикардия может быть следствием разных болезней, одышка — легочной, отеки — почечными и т.д.) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Относительно специфичен для правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} акроцианоз, но и этот поздний симптом в ряде случаев приходится дифференцировать с особенностями проявления диффузного цианоза. В то же время каждый из основных симптомов имеет при С. н. {Сердечная недостаточность} специфические черты. Так, одышка в типичных случаях имеет характер полипноэ, не является экспираторной (как в большинстве случаев легочной одышки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и становится инспираторной только при выраженном асците или (и) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 наличии гидроторакса. При недостаточности кровообращения II стадии сердечное происхождение одышки подтверждается данными рентгенологического исследования легких, корни которых становятся расширенными, мало структурными, вены расширенными, появляются линии Керли. Ортопноэ — высокоспецифический симптом левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} Отеки при С. н. {Сердечная недостаточность} имеют характер гипостатических: в отличие от отека при флемотромбозе конечностей отеки при С. н. {Сердечная недостаточность} симметричны, носят распространенный характер, в отличие от почечных отеков они «мягкие» (на месте надавливания на кожу пальцем длительно сохраняется ямка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и всегда сочетаются с системным повышением венозного давления. Для диагноза С. н. {Сердечная недостаточность} в ранней стадии ее развития достаточно установить явную связь тахикардии и одышки с физической нагрузкой, а также наличие болезни (заболевания) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 сердца, исключив легочную патологию. Тахикардия, возникающая при нагрузке в ранней стадии С. н. {Сердечная недостаточность} , полностью исчезает после нескольких минут пребывания больного в покое (в отличие, например, от тахикардии при тиреотоксикозе) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Для установления и уточнения характера болезни (заболевания) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 сердца применяют при необходимости специальные методы исследования его морфологии и функции, в т.ч. обязательно электрокардиографию и рентгенологическое исследования, а по показаниям также эхокардиографию, реокардиографию, с помощью которых можно определить, в частности, снижение сердечного выброса, методы радионуклидной диагностики, ангиокардиографию (связанные ссылки: Ангиография) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Относительно ранними признаками правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} являются повышение венозного давления, измеряемого в локтевой вене, а также никтурия и появление скрытых стеков. Для выявления последних используют вариант строфантиновой пробы, предложенный Б.Е. Вотчалом: больного переводят на стандартную диету и взвешивают в течение 3 дней подряд, из которых 2 последние дня больному вводят внутривенно по 0,25 мг строфантина, не применяя мочегонных средств. Проба считается положительной, если в конце ее масса тела больного уменьшается не менее чем на 1,5 кг. Вспомогательное значение для ранней диагностики С. н. {Сердечная недостаточность} имеет фазовый анализ сердечного цикла (см Поликардиография) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Лечение острой сердечной недостаточности см. Отек легких, Сердечная астма. При внезапной потере сознания, обусловленной остановкой или фибрилляцией желудочков сердца, проводят реанимационные мероприятия. Больного помещают на ровную твердую поверхность. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей язык больного выводят наружу и ротовую полость очищают от слизи марлевыми тампонами. Голову максимально разгибают, выводя нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних, после чего начинают дыхание методом рот в рот (с частотой 12—15 выдохов в минуту) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и проводят непрямой массаж сердца. При возможности искусственное дыхание делают с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Одновременно к больному вызывают бригаду скорой специализированной кардиологической помощи, которая по прибытии производит дефибрилляцию сердца разрядом 200—400 Дж и продолжает реанимационные мероприятия во время транспортировки больного в стационар.
Лечение хронической С. н. {Сердечная недостаточность} осуществляется комплексно с проведением по возможности этиологической терапии (например, хирургической коррекции порока сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и применением средств патогенетической и симптоматической терапии собственно С. н. {Сердечная недостаточность} Во всех случаях ограничив нагрузки так, чтобы они не вызывали одышки и ощущений сердцебиения; при недостаточности кровообращения II и III стадии назначают полупостельный и постельный режим. Показана диета с ограничением поваренной соли вплоть до полного ее исключения в отдельные дни, в связи с чем обычно снижается и потребление больным жидкости. Рацион питания обогащается белком, легко усвояемыми жирами и витаминами. Разовый прием пищи должен быть небольшим по объему, поэтому общее количество приемов пищи за сутки может достигать 5 раз. При резко выраженных отеках и малой эффективности мочегонной терапии в отдельные дни можно назначать специальную диету (например, молочную) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Лекарственная терапия чаще всего включает применение кардиотонических средств (обычно сердечных гликозидов) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , мочегонных средств, а также периферических вазодилататоров или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, снижающих гемодинамическую нагрузку на сердце. По показаниям назначают также противоаритмические средства, препараты калия.
При недостаточности миокарда вследствие миокардиотрофии от гиперфункции (недостаточность гипертрофированного сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , также при тахисистолической форме постоянной мерцательной аритмии основное место в лечении больных с хронической С. н. {Сердечная недостаточность} занимают сердечные гликозиды. При этом коргликон и строфантин, вводимые внутривенно, используют только по ургентным показаниям (например, при развитии отека легких) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или в начальный период насыщения сердечными гликозидами. Для постоянного (обычно пожизненного) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 приема назначают гликозиды пурпурной или шерстистой наперстянки, выбирая препарат с учетом его влияния на автоматизм и проводимость сердца. Стимулируя сократительную функцию миокарда препараты дигиталиса увеличивают сердечный выброс, уменьшают повышенное диастолическое давление в желудочках сердца и венозный застой, замедляют темп сокращений сердца (подавляя автоматизм синусового узла, а у больных с мерцанием или трепетанием предсердий вследствие угнетения атриовентрикулярной проводимости) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Дигитализацию осуществляют быстрым, средним или медленным темпом. Быстрый темп предполагает достижение терапевтической полной дозы препарата в организме в течение первых суток с дальнейшим переходом на лечение поддерживающими дозами. Этот темп используют в неотложных случаях, причем предпочтение имеют препараты для внутривенного введения (например строфантин) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Быструю дигитализацию желательно проводить под контролем динамики ЭКГ. Средний темп дигитализации предполагает достижение полной терапевтической дозы гликозида за 3 дня, медленный — за 5—6 дней. Медленный темп дигитализации наиболее удобен и безопасен для начала лечения сердечными гликозидами в условиях поликлиники. Если например, применяется дигоксин, его назначают по 0,25 мг 3 раза в день, ежедневно контролируя терапевтический эффект, и когда он достигнут, врач рассчитывает поддерживающую дозу для постоянного приема. Так, если эффект достигнут после 2 дней дигитализации, то при коэффициенте суточной элиминации дигоксина, принятом равным 0,2 (т.е. 20%) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , поддерживающая доза составляет 0,27 мг (т.е. практически 1 таблетка по 0,25 мг) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , если после 5 дней — 0,5 мг (т.е. 2 таблетки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . В процессе начальной дигитализации необходимо контролировать у больного появление симптомов возможной интоксикации гликозидами. Относительно ранними ее признаками могут быть отсутствие аппетита, тошнота, более поздними — рвота, разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости, например желудочковая экстрасистолия, бигеминия, атриовентрикулярная или синоатриальньная блокада, атриовентрикулярная или желудочковая тахикардия (характерны сочетания расстройств ритма и проводимости) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Следует помнить, что одновременное применение таких препаратов, как хинидин, верапамил (изоптин) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или амиодарон (кордарон) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , увеличивает концентрацию сердечных гликозидов и, следовательно, вероятность их передозировки. При появлении признаков дигиталисной интоксикации сердечные гликозиды немедленно отменяют; больному вводят унитиол, при экстрасистолии назначают соли калия, дифенин или лидокаин. При тяжелых проявлениях дигитальной интоксикации больного необходимо госпитализировать.
При неэффективности сердечных гликозидов в ряде случаев (преимущественно в неотложной практике) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 находят применение другие кардиотонические препараты дофамин, добутамин, амринон, милринон.
Мочегонные средства показаны при наличии отеков или выраженного застоя в легких. В последнем случае чаще всего применяют фуросемид. При лечении хронических отеков используют как отдельные мочегонные препараты, так и их комбинации, а также поочередное назначение разных по механизму действия средств. Применяют в комбинации с калийсберегающими препаратами (триамтерен, спиронолактон) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 дихлогиазид (50—300 мг в сутки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , циклометиазид (1—3 мг) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , при значительных отеках — фуросемид, этакриновую кислоту и различные сочетания мочегонных средств. Достигаемый иногда значительный положительный диурез (4—6 л) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 неблагоприятно сказывается на самочувствии больного, вызывая выраженную общую слабость утомляемость, сонливость, различные проявления электролитных нарушений, и может способствовать развитию внутрисосудистого тромбоза. Поэтому дозы мочегонных средств подбирают в расчете на прирост диуреза примерно до 2 л, а частоту применения мочегонных средств по достижении стабильного эффекта определяют исходя из скорости нарастания отеков. Лучше всего рекомендовать больному приобрести напольные весы для ежедневного взвешивания (утром, натощак) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и очередной прием мочегонных средств осуществлять после прироста массы тела на 1,5—2,5 кг.
Периферические вазодилататоры применяют с целью снижения нагрузки на сердце высоким периферическим сопротивлением и для снижения давления в легочных капиллярах. При выборе препарата исходят из подразделения периферических вазодилататоров на 3 группы: действующие на тонус вен — нитроглицерин, нитросорбид, молсидомин; действующие на тонус артериол — фентоламин, апрессин; действующие одновременно на тонус вен и артериол — нитропруссид натрия, празозин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Если С. н. {Сердечная недостаточность} характеризуется выраженным снижением сердечного выброса или имеется митральная либо аортальная регургитация, то применяют препарат из группы артериолярных вазодилататоров, при легочном застое назначают венодилататор, если же необходимо одновременно увеличить сердечный выброс и уменьшить давление в легочных капиллярах, используют препараты, действующие одновременно на артериальное и венозное русло, — празозин, каптоприл или апрессин в комбинации с нитросорбидом. Нитроглицерин отличается кратковременным действием (до 30 мин) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , поэтому применяется в основном в ургентной практике. Нитросорбид назначают по 30—60 мг 2 раза в сутки (с интервалом 12 ч) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , молсидомин (корватон) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 — по 8—12 мг в сутки. Апрессин при лечении больного в условиях поликлиники можно назначать по 20—40 мг 3—4 раза в день тщательно следя за темпом сердечных сокращений (возможна тахикардия) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и психическим статусом больного (описаны психозы как проявление побочного действия) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Головная боль, которая нередко отмечается в начале применения препарата, при продолжении лечения обычно исчезает. Празозин назначают внутрь, начиная с дозы 0,5 мг перед сном (во избежание ортостатического коллапса) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , которую через несколько дней увеличивают до 6—8 мг в сутки (в 2—3 приема) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . При длительном лечении этим препаратом эффективность его снижается и возможна задержка жидкости в организме. Лечение каптоприлом начинают с разовой дозы 6,25—12,5 мг (во избежание резкого падения АД) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 с постепенным ее увеличением до 12,5—25 мг, в подобранной дозе препарат рекомендуют принимать 3 раза в сутки (через каждые 8 ч) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Из побочных действий каптоприла наиболее вероятна кожная сыпь и потеря вкусовых ощущений; препарат способен вызывать гломерулопатию, проявляющуюся протеинурией.
При симптоматическом лечении сердечных аритмий, застойного гастрита, бронхита и других проявлений С. н. {Сердечная недостаточность} следует избегать назначения препаратов, угнетающих сократительную функцию миокарда или неблагоприятно влияющих на темп сердечных сокращений.
Больным с тяжелой С. н. {Сердечная недостаточность} , проявляющейся недостаточностью кровообращения IIБ — III стадии, в случае их рефрактерности к проводимой терапии показана пересадка сердца, противопоказаниями к которой являются выраженная легочная гипертензия, инфекционные заболевания, инсулинзависимый сахарный диабет.
Прогноз при С. н. {Сердечная недостаточность} зависит главным образом от тяжести и природы основного заболевания и возможности его радикального излечения (например, оперативной коррекции порока сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Если последнее невозможно, то появление и особенно прогрессирование С. н. {Сердечная недостаточность} прогностически неблагоприятно. У больных с недостаточностью гипертрофированного миокарда постоянное лечение сердечными гликозидами существенно улучшает прогноз (прогрессирование С. н. {Сердечная недостаточность} замедляется) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Существенно влияет на течение и исходы С. н. {Сердечная недостаточность} также соблюдение больным рекомендованного режима физической активности.
Особенности сердечной недостаточности у детей. У новорожденных и детей первых месяцев жизни причиной С. н. {Сердечная недостаточность} чаще всего являются врожденные пороки сердца, реже врожденный миокардит, а также поражения сердца при пневмонии, анемии, сепсисе. У детей 1—3 лет кроме указанных заболеваний причинами С. н. {Сердечная недостаточность} нередко бывают приобретенные острые и подострые миокардиты, а в более старшем возрасте к развитию С. н. {Сердечная недостаточность} приводят те же причины, что и у взрослых. Преимущественно левожелудочковую С. н. {Сердечная недостаточность} вызывают заболевания миокарда, эндокардиты, коарктация и стеноз аорты, врожденные и приобретенные аритмии (сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 : преимущественно правожелудочковую — врожденные пороки сердца (стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , стеноз митрального клапана, экссудативный и слипчивый перикардит.
Наиболее ранним клиническим признаком С. н. {Сердечная недостаточность} у детей является тахикардия, сохраняющаяся во время сна. Одновременно появляется одышка, сначала только при нагрузке, а затем постоянная. Для левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} характерно учащенное дыхание, иногда с экспираторным затруднением из-за бронхоспазма. Нередко отмечается навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела; в случая развития отека легких выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, появляется пенистое отделяемое из трахеи. При правожелудочковой или тотальной С. н. {Сердечная недостаточность} снижается диурез, увеличивается печень, а у детей младшего возраста и селезенка, позже появляются отеки, отмечается акроцианоз. Обмороки как проявление С. н. {Сердечная недостаточность} у детей чаще встречаются при атриовентрикулярной блокаде высокой степени, синдроме слабости синусового узла обструктивной кардиомиопатии. На ЭКГ можно выявить аритмии, нарушение метаболических процессов в миокарде. Хроническая С. н. {Сердечная недостаточность} может протекать в виде ремиссий и обострений, причем нарастающие при обострении цианоз, одышка, кашель иногда неправильно трактуются как проявления простуды, пневмонии (при появлении хрипов в легких) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Недостаточность кровообращения II и III стадии проявляется у детей так же как у взрослых.
Лечение С. н. {Сердечная недостаточность} у детей проводится, как и у взрослых, комплексно: назначают диету, сердечные гликозиды, мочегонные средства, периферические вазодилататоры в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют курсами ретаболил, оротат калия, карнитин, глутаминовую кислоту, рибоксин, кокарбоксилазу, витамины В6, В15, В5, Е, солкосерил, цитохром С, сульфокамфокаин, рибофлавин-мононуклеотид или флавинат. При выраженном застое в печени периодически назначают гепатопрогекторы (липоевую кислоту, эссенциале, никотиновую кислоту, сирепар) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Источники: Белоконь Н.А. и Кубергер М.Б. Болезни [заболевания] сердца и сосудов у детей, т. 2, с. 364, М., 1987; Руководство по кардиологии, под редакцией Е.И. Чазова, т. 3, М., 1982; Студеникин М.Я. и Сербии В.И. Сердечная недостаточность у детей, М., 1984.
В классификации, принятой на XII съезде терапевтов (1935 г.) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , С. н. {Сердечная недостаточность} и сосудистая недостаточность выделены как две самостоятельные формы недостаточности кровообращения. По темпам развития и течению С. н. {Сердечная недостаточность} подразделяют на острую и хроническую, по преимущественному значению недостаточности какого-либо из желудочков сердца — на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную. Иногда выделяют также предсердную С. н. {Сердечная недостаточность} (при стенозах атриовентрикулярных отверстий) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . В течении недостаточности кровообращения при хронической С. н. {Сердечная недостаточность} выделяют 3 стадии: I стадия (начальная) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 проявляется одышкой, тахикардией, утомляемостью только при физической нагрузки; II стадия характеризуется застоем в малом и (или) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 большом круге кровообращения и нарушениями функций органов вначале мало выраженными, в основном при нагрузке (стадия IIА) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , а затем устойчивыми признаками значительных нарушений гемодинамики и водно-электролитного обмена, сохраняющимися в покое (стадия IIБ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; III стадия, или дистрофическая, характеризуется тяжелыми нарушениями гемодинамики, обмена веществ и функций всех органов с развитием в них необратимых морфологических изменений.
Этиология и патогенез. В основе С. н. {Сердечная недостаточность} могут быть ослабление функции сократимости миокарда при первичном его поражении (первично-миокардиальная С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или в связи с перегрузкой сердца объемом крови либо давлением; ограничение растяжимости камер сердца в диастолу вследствие поражения других оболочек сердца (так называемая диастолическая, или рестриктивная, С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; поражения клапанов или дефекты перегородок сердца, снижающие эффективность деятельности сердца как насоса даже при усиленных сокращениях его камер. Последний механизм может иметь ведущее значение в патогенезе С. н. {Сердечная недостаточность} при врожденных и приобретенных пороках сердца (связанные ссылки: Сердце, Пороки сердца приобретенные) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , но при них обычно ослабляется и сократительная функция миокарда вследствие его дистрофии от гиперфункции в связи с перегрузкой камер сердца объемом крови (при клапанной недостаточности и внутрисердечных шунтах) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или давлением (при клапанных стенозах) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Причиной диастолической С. н. {Сердечная недостаточность} обычно бывают приводящие к ригидности стенок сердца фибропластический эндокардит, выпотной и слипчивый перикардит, в сочетании со снижением сократительной функции миокарда диастолическая С. н. {Сердечная недостаточность} характера для амилоидоза сердца, гипертрофической кардиомиопатии. Снижение сократительной функции миокарда вследствие перегрузки давлением наблюдается кроме клапанных стенозов при артериальной гипертензии в большом круге кровообращения (перегрузка левого желудочка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , что характерно для развития недостаточности кровообращения в поздних стадиях гипертонической болезни и при кардиальных гипертонических кризах, гипертензивных кризах при феохромоцитоме (связанные ссылки: Хромаффинома) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и др., либо в малом круге (перегрузка правого желудочка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 при заболеваниях, сопровождающихся формированием легочного сердца. Причиной первично-миокардиальной С. н. {Сердечная недостаточность} являются миокардит, кардиомиопатии, миокардиодистрофия различной этиологии, дегенеративные изменения миокарда при амилоидозе, гемохроматозе, поражения миокарда при ишемической болезни (заболевания) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 сердца. Своеобразной формой является аритмогенная С. н. {Сердечная недостаточность} , при которой миокард, клапаны и состояние стенок сердца могут обеспечивать нормальное кровоснабжение тканей, но насосная функция сердца снижена из-за нарушения ритма или темпа его сокращений, обусловленного либо заболеванием самого сердца, либо экстракардиальной патологией. Такое происхождение может иметь С. н. {Сердечная недостаточность} при выраженной брадикардии, в т.ч. обусловленной блокадой сердца, пароксизмальной тахикардии, тахисистолической форме мерцательной аритмии.
Гемодинамически С. н. {Сердечная недостаточность} проявляется в одних случаях преимущественно снижением массы и скорости сердечного выброса (в сравнении с должными) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , что приводит к уменьшению объемной скорости кровотока в тканях, в других — преимущественно застоем крови и повышением давления в венах малого (при левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или большого (при правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 круга кровообращения — так называемая застойная С. н. {Сердечная недостаточность} , при которой не только замедляется кровоток в тканях, особенно удаленных от сердца (что проявляется акроцианозом, похолоданием конечностей) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , но и нарушается режим фильтрационного обмена веществ, в т.ч. электролитов и воды, между тканями и кровью в капиллярах, приводя к формированию отеков. В большинстве случаев застойная С. н. {Сердечная недостаточность} и снижение сердечного выброса сочетаются. Следствием снижения кровотока в органах и тканях является их гипоксия, нарушающая функции клеточных мембран и порождающая дефицит энергетического обеспечения жизнедеятельности клеток. В результате в органах и тканях развиваются процессы дистрофии и склероза; функции органов существенно нарушаются.
На начальных этапах развития С. н. {Сердечная недостаточность} нарушение сократимости миокарда или перегрузка одной или нескольких сердечных камер приводят к мобилизации трех главных компенсаторных механизмов, позволяющих поддерживать насосную функцию сердца: согласно закону Франка — Старлинга, увеличение растяжения саркомеров сердца (при дополнительной нагрузке объемом) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 приводит к повышению сократимости; происходит увеличение выброса катехоламинов адренергическими сердечными нервами и надпочечниками, что усиливает сокращения миокарда и повышает темп сердечных сокращений при одновременной активации липолиза вследствие возбуждения b-адренорецепторов; развивается компенсаторная гипертрофия миокарда. Кроме того, в компенсации С. н. {Сердечная недостаточность} принимают участие сосудистые реакции, направленные на централизацию кровообращения при снижении сердечного выброса и на перераспределение крови в венозных депо при повышении давления в правых отделах сердца (связанные ссылки: Сердечно-сосудистая система) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Происхождение одного из ранних симптомов С. н. {Сердечная недостаточность} — тахикардии связано с рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы с рецепторов правого предсердия и полых вен при повышении в них давления (рефлекс Бейнбриджа) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или с барорецепторов каротидного синуса, реагирующих на снижение сердечного выброса. По мере истощения компенсаторных резервов и нарастания энергетического дефицита в миокарде уменьшаются запасы норадреналина, плотность b-адренорецепторов, активность миозиновой АТФ-азы, ухудшается доставка кальция в саркоплазматический ретикулум.
Активация альдостерона, приводящая к задержке соли и жидкости, способствует увеличению давления заполнения желудочков, но при декомпенсации сердечной деятельности становится одним из патогенетических механизмов стабилизации отеков. В развитии последних при сердечной недостаточности немалое значение имеют снижение кровотока в почках и гипоксия почечных канальцев, возникновение дис- и гипопротеинемии вследствие прогрессирующей при С. н. {Сердечная недостаточность} дистрофии всех органов, в т. ч. печени (особенно при застойных ее изменениях и формировании так называемого кардиогенного цирроза печени) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240
Патогенез одышки — одного из характерных проявлений С. н. {Сердечная недостаточность} — зависит от характера гемодинамических нарушений. В одних случаях ведущее значение имеют нарушения центральной регуляции дыхания, в других — изменения гемодинамики в малом круге кровообращения, а при значительном асците у больных с правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} — нарушения механики дыхания из-за повышения внутрибрюшного давления (связанные ссылки: Одышка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Клиническая картина. Острая левожелудочковая С. н. {Сердечная недостаточность} проявляется сердечной астмой и отеком легких: острая правожелудочковая С. н. {Сердечная недостаточность} — болью в правом подреберье, резко выраженной тахикардией, набуханием шейных вен, похолоданием конечностей, акроцианозом. Основными симптомами хронической С. н. {Сердечная недостаточность} являются зависящие от нагрузки одышка, тахикардия, акроцианоз, а также отеки, нарушение функций различных органов.
При недостаточности кровообращения I стадии тахикардия и одышка появляются при повышенной, но привычной для больного нагрузке. Больные жалуются на сердцебиение и ощущение нехватки воздуха при ускорении ходьбы, подъемах по лестнице, переноске небольших тяжестей; по окончании нагрузки темп сокращений сердца и дыхание нормализуются через несколько минут. Осмотр больного, пальпация и выслушивание органов позволяют определить признаки заболевания сердца (например, обнаружить клапанный порок) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , но признаки собственно С. н. {Сердечная недостаточность} при обследовании больного в покое не определяются. Объективным подтверждением ее наличия может быть появление видимой одышки (учащенное и углубленное дыхание) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и тахикардии после выполнения больным 5—10 приседаний в среднем темпе.
С переходом недостаточности кровообращения во II стадию толерантность больных к физической нагрузке еще более снижается. Тахикардия и одышка ограничивают ходьбу в нормальном или даже сниженном темпе, возникают при нагрузке, связанной с самообслуживанием, а в последующем и в покое. У больных с левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} в этой стадии нередко появляются одышка в горизонтальном положении тела, исчезающая в положении сидя или стоя — ортопноэ (связанные ссылки: Одышка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , непродуктивный кашель (эквивалент одышки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; при нагрузке, лихорадке, подъеме АД возможно возникновение сердечной астмы и отека легких. Больные с правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} в этой стадии нередко жалуются на ощущение тяжести в эпигастральной области, утомляемость, появление пастозности или отека стоп и голеней вначале к концу дня с исчезновением их к утру, а затем (в стадии IIБ) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 — на постоянные отеки. Появлению отеков предшествует никтурия, а по мере их нарастания стойко снижается суточный диурез. У больных с первично-левожелудочковой (или левопредсердной) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 С. н. {Сердечная недостаточность} в стадии IIБ, как правило, имеются и признаки правожелудочковой недостаточности, то есть С. н. {Сердечная недостаточность} становится тотальной. При обследовании больных с недостаточностью кровообращения II стадии всегда, независимо от этиологии С. н. {Сердечная недостаточность} , перкуторно определяется расширение границ относительной сердечной тупости вследствие дилатации камер сердца и в большинстве случаев обнаруживаются признаки гипертрофии левого (усиленный приподнимающий верхушечный толчок) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или правого (появление сердечного толчка, упругой пульсации под мечевидным отростком) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 желудочков. У больных с левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} в легких выслушивается жесткое дыхание, иногда влажные хрипы, локализация которых может изменяться через несколько минут после изменения положения тела больного (например, когда больной, лежащий на спине, поворачивается на правый бок) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; над легочным стволом во всех случаях отмечается усиление и акцент II тона сердца. Правожелудочковая С. н. {Сердечная недостаточность} в этой стадии объективно проявляется похолоданием кистей и стоп больного, наличием акроцианоза, набухлостью шейных и периферических вен, видимыми отеками стоп и голеней, увеличением печени, край которой при пальпации несколько утолщен и уплотнен. При надавливании на печень больного ладонью нередко отмечают дополнительное набухание шейных вен (гепатоюгулярный рефлюкс) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Периферические отеки становятся видимыми после задержки в организме более 4 л внеклеточной жидкости (скрытые отеки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Отеки обычно симметричны и расположены в нижних частях тела (голени, стопы) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , где венозное давление достигает наивысших значений. У лежачих больных отеки чаще формируются в области крестца.
В III стадии недостаточности кровообращения отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развивается склероз органов, подверженных венозному застою. Наблюдается выраженное похудание больных, иногда кахексия. Отеки носят генерализованный характер (анасарка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и распространяются на бедра, переднюю брюшную стенку, поясницу, половые органы. Длительно существующие отеки приводят к пигментации, покраснению и отвердению кожи нижних конечностей. Появляются асцит и нередко гидроторакс (скопление отечной жидкости в плевральной полости) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , чаще правосторонний. При значительном асците и гидротораксе одышка приобретает инспираторный характер. Нижние границы легких определяются на 2—3 межреберья выше, чем в норме; в нижних отделах выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы трескучего тембра на фоне жесткого дыхания (над областью гидроторакса дыхание ослаблено) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 ; в ряде случаев — сухие жужжащие хрипы (признак застойного бронхита) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . У большинства больных (за исключением страдающих констриктивным перикардитом) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 выявляется кардиомегалия. Изменения тонов сердца и наличие шумов соответствуют имеющемуся клапанному пороку (его аускультативные признаки при выраженной С. н. {Сердечная недостаточность} могут ослабевать) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , а при отсутствии органических изменений клапанов I тон сердца обычно становится глухим, нередко определяется ритм галопа (связанные ссылки: Галопа ритм) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , появляется систолический шум относительной недостаточности митрального или трикуспидального клапанов. Часто возникают аритмии сердца; у многих больных в этой стадии С. н. {Сердечная недостаточность} определяется постоянная форма мерцательной аритмии. Длительная застойная С. н. {Сердечная недостаточность} приводит к нарушению функции желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением аппетита, тошнотой, метеоризмом. При пальпации живота возможна болезненность в эпигастральной области (застойный гастрит) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , определяется увеличенная печень с плотным краем, который обычно закруглен, но может быть заостренным, при выраженном, так называемом кардногенном, циррозе печени, что обычно сочетается с наличием признаков значительной портальной гипертензии. Больные выделяют мочу малыми порциями, концентрированную, при ее лабораторном исследовании обычно обнаруживают белок (застойная протеинурия) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Диагноз хронической С. н. {Сердечная недостаточность} устанавливают на основании всей совокупности ее клинических проявлений, т.к. ни один из отдельных ее симптомов не является строго специфическим (тахикардия может быть следствием разных болезней, одышка — легочной, отеки — почечными и т.д.) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Относительно специфичен для правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} акроцианоз, но и этот поздний симптом в ряде случаев приходится дифференцировать с особенностями проявления диффузного цианоза. В то же время каждый из основных симптомов имеет при С. н. {Сердечная недостаточность} специфические черты. Так, одышка в типичных случаях имеет характер полипноэ, не является экспираторной (как в большинстве случаев легочной одышки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и становится инспираторной только при выраженном асците или (и) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 наличии гидроторакса. При недостаточности кровообращения II стадии сердечное происхождение одышки подтверждается данными рентгенологического исследования легких, корни которых становятся расширенными, мало структурными, вены расширенными, появляются линии Керли. Ортопноэ — высокоспецифический симптом левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} Отеки при С. н. {Сердечная недостаточность} имеют характер гипостатических: в отличие от отека при флемотромбозе конечностей отеки при С. н. {Сердечная недостаточность} симметричны, носят распространенный характер, в отличие от почечных отеков они «мягкие» (на месте надавливания на кожу пальцем длительно сохраняется ямка) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и всегда сочетаются с системным повышением венозного давления. Для диагноза С. н. {Сердечная недостаточность} в ранней стадии ее развития достаточно установить явную связь тахикардии и одышки с физической нагрузкой, а также наличие болезни (заболевания) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 сердца, исключив легочную патологию. Тахикардия, возникающая при нагрузке в ранней стадии С. н. {Сердечная недостаточность} , полностью исчезает после нескольких минут пребывания больного в покое (в отличие, например, от тахикардии при тиреотоксикозе) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Для установления и уточнения характера болезни (заболевания) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 сердца применяют при необходимости специальные методы исследования его морфологии и функции, в т.ч. обязательно электрокардиографию и рентгенологическое исследования, а по показаниям также эхокардиографию, реокардиографию, с помощью которых можно определить, в частности, снижение сердечного выброса, методы радионуклидной диагностики, ангиокардиографию (связанные ссылки: Ангиография) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Относительно ранними признаками правожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} являются повышение венозного давления, измеряемого в локтевой вене, а также никтурия и появление скрытых стеков. Для выявления последних используют вариант строфантиновой пробы, предложенный Б.Е. Вотчалом: больного переводят на стандартную диету и взвешивают в течение 3 дней подряд, из которых 2 последние дня больному вводят внутривенно по 0,25 мг строфантина, не применяя мочегонных средств. Проба считается положительной, если в конце ее масса тела больного уменьшается не менее чем на 1,5 кг. Вспомогательное значение для ранней диагностики С. н. {Сердечная недостаточность} имеет фазовый анализ сердечного цикла (см Поликардиография) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Лечение острой сердечной недостаточности см. Отек легких, Сердечная астма. При внезапной потере сознания, обусловленной остановкой или фибрилляцией желудочков сердца, проводят реанимационные мероприятия. Больного помещают на ровную твердую поверхность. Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей язык больного выводят наружу и ротовую полость очищают от слизи марлевыми тампонами. Голову максимально разгибают, выводя нижнюю челюсть вперед так, чтобы нижние резцы оказались впереди верхних, после чего начинают дыхание методом рот в рот (с частотой 12—15 выдохов в минуту) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и проводят непрямой массаж сердца. При возможности искусственное дыхание делают с помощью маски и дыхательного мешка Амбу. Одновременно к больному вызывают бригаду скорой специализированной кардиологической помощи, которая по прибытии производит дефибрилляцию сердца разрядом 200—400 Дж и продолжает реанимационные мероприятия во время транспортировки больного в стационар.
Лечение хронической С. н. {Сердечная недостаточность} осуществляется комплексно с проведением по возможности этиологической терапии (например, хирургической коррекции порока сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и применением средств патогенетической и симптоматической терапии собственно С. н. {Сердечная недостаточность} Во всех случаях ограничив нагрузки так, чтобы они не вызывали одышки и ощущений сердцебиения; при недостаточности кровообращения II и III стадии назначают полупостельный и постельный режим. Показана диета с ограничением поваренной соли вплоть до полного ее исключения в отдельные дни, в связи с чем обычно снижается и потребление больным жидкости. Рацион питания обогащается белком, легко усвояемыми жирами и витаминами. Разовый прием пищи должен быть небольшим по объему, поэтому общее количество приемов пищи за сутки может достигать 5 раз. При резко выраженных отеках и малой эффективности мочегонной терапии в отдельные дни можно назначать специальную диету (например, молочную) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Лекарственная терапия чаще всего включает применение кардиотонических средств (обычно сердечных гликозидов) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , мочегонных средств, а также периферических вазодилататоров или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, снижающих гемодинамическую нагрузку на сердце. По показаниям назначают также противоаритмические средства, препараты калия.
При недостаточности миокарда вследствие миокардиотрофии от гиперфункции (недостаточность гипертрофированного сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , также при тахисистолической форме постоянной мерцательной аритмии основное место в лечении больных с хронической С. н. {Сердечная недостаточность} занимают сердечные гликозиды. При этом коргликон и строфантин, вводимые внутривенно, используют только по ургентным показаниям (например, при развитии отека легких) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или в начальный период насыщения сердечными гликозидами. Для постоянного (обычно пожизненного) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 приема назначают гликозиды пурпурной или шерстистой наперстянки, выбирая препарат с учетом его влияния на автоматизм и проводимость сердца. Стимулируя сократительную функцию миокарда препараты дигиталиса увеличивают сердечный выброс, уменьшают повышенное диастолическое давление в желудочках сердца и венозный застой, замедляют темп сокращений сердца (подавляя автоматизм синусового узла, а у больных с мерцанием или трепетанием предсердий вследствие угнетения атриовентрикулярной проводимости) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Дигитализацию осуществляют быстрым, средним или медленным темпом. Быстрый темп предполагает достижение терапевтической полной дозы препарата в организме в течение первых суток с дальнейшим переходом на лечение поддерживающими дозами. Этот темп используют в неотложных случаях, причем предпочтение имеют препараты для внутривенного введения (например строфантин) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Быструю дигитализацию желательно проводить под контролем динамики ЭКГ. Средний темп дигитализации предполагает достижение полной терапевтической дозы гликозида за 3 дня, медленный — за 5—6 дней. Медленный темп дигитализации наиболее удобен и безопасен для начала лечения сердечными гликозидами в условиях поликлиники. Если например, применяется дигоксин, его назначают по 0,25 мг 3 раза в день, ежедневно контролируя терапевтический эффект, и когда он достигнут, врач рассчитывает поддерживающую дозу для постоянного приема. Так, если эффект достигнут после 2 дней дигитализации, то при коэффициенте суточной элиминации дигоксина, принятом равным 0,2 (т.е. 20%) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , поддерживающая доза составляет 0,27 мг (т.е. практически 1 таблетка по 0,25 мг) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , если после 5 дней — 0,5 мг (т.е. 2 таблетки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . В процессе начальной дигитализации необходимо контролировать у больного появление симптомов возможной интоксикации гликозидами. Относительно ранними ее признаками могут быть отсутствие аппетита, тошнота, более поздними — рвота, разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости, например желудочковая экстрасистолия, бигеминия, атриовентрикулярная или синоатриальньная блокада, атриовентрикулярная или желудочковая тахикардия (характерны сочетания расстройств ритма и проводимости) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Следует помнить, что одновременное применение таких препаратов, как хинидин, верапамил (изоптин) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 или амиодарон (кордарон) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , увеличивает концентрацию сердечных гликозидов и, следовательно, вероятность их передозировки. При появлении признаков дигиталисной интоксикации сердечные гликозиды немедленно отменяют; больному вводят унитиол, при экстрасистолии назначают соли калия, дифенин или лидокаин. При тяжелых проявлениях дигитальной интоксикации больного необходимо госпитализировать.
При неэффективности сердечных гликозидов в ряде случаев (преимущественно в неотложной практике) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 находят применение другие кардиотонические препараты дофамин, добутамин, амринон, милринон.
Мочегонные средства показаны при наличии отеков или выраженного застоя в легких. В последнем случае чаще всего применяют фуросемид. При лечении хронических отеков используют как отдельные мочегонные препараты, так и их комбинации, а также поочередное назначение разных по механизму действия средств. Применяют в комбинации с калийсберегающими препаратами (триамтерен, спиронолактон) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 дихлогиазид (50—300 мг в сутки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , циклометиазид (1—3 мг) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , при значительных отеках — фуросемид, этакриновую кислоту и различные сочетания мочегонных средств. Достигаемый иногда значительный положительный диурез (4—6 л) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 неблагоприятно сказывается на самочувствии больного, вызывая выраженную общую слабость утомляемость, сонливость, различные проявления электролитных нарушений, и может способствовать развитию внутрисосудистого тромбоза. Поэтому дозы мочегонных средств подбирают в расчете на прирост диуреза примерно до 2 л, а частоту применения мочегонных средств по достижении стабильного эффекта определяют исходя из скорости нарастания отеков. Лучше всего рекомендовать больному приобрести напольные весы для ежедневного взвешивания (утром, натощак) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и очередной прием мочегонных средств осуществлять после прироста массы тела на 1,5—2,5 кг.
Периферические вазодилататоры применяют с целью снижения нагрузки на сердце высоким периферическим сопротивлением и для снижения давления в легочных капиллярах. При выборе препарата исходят из подразделения периферических вазодилататоров на 3 группы: действующие на тонус вен — нитроглицерин, нитросорбид, молсидомин; действующие на тонус артериол — фентоламин, апрессин; действующие одновременно на тонус вен и артериол — нитропруссид натрия, празозин, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Если С. н. {Сердечная недостаточность} характеризуется выраженным снижением сердечного выброса или имеется митральная либо аортальная регургитация, то применяют препарат из группы артериолярных вазодилататоров, при легочном застое назначают венодилататор, если же необходимо одновременно увеличить сердечный выброс и уменьшить давление в легочных капиллярах, используют препараты, действующие одновременно на артериальное и венозное русло, — празозин, каптоприл или апрессин в комбинации с нитросорбидом. Нитроглицерин отличается кратковременным действием (до 30 мин) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , поэтому применяется в основном в ургентной практике. Нитросорбид назначают по 30—60 мг 2 раза в сутки (с интервалом 12 ч) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , молсидомин (корватон) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 — по 8—12 мг в сутки. Апрессин при лечении больного в условиях поликлиники можно назначать по 20—40 мг 3—4 раза в день тщательно следя за темпом сердечных сокращений (возможна тахикардия) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 и психическим статусом больного (описаны психозы как проявление побочного действия) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Головная боль, которая нередко отмечается в начале применения препарата, при продолжении лечения обычно исчезает. Празозин назначают внутрь, начиная с дозы 0,5 мг перед сном (во избежание ортостатического коллапса) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , которую через несколько дней увеличивают до 6—8 мг в сутки (в 2—3 приема) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . При длительном лечении этим препаратом эффективность его снижается и возможна задержка жидкости в организме. Лечение каптоприлом начинают с разовой дозы 6,25—12,5 мг (во избежание резкого падения АД) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 с постепенным ее увеличением до 12,5—25 мг, в подобранной дозе препарат рекомендуют принимать 3 раза в сутки (через каждые 8 ч) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Из побочных действий каптоприла наиболее вероятна кожная сыпь и потеря вкусовых ощущений; препарат способен вызывать гломерулопатию, проявляющуюся протеинурией.
При симптоматическом лечении сердечных аритмий, застойного гастрита, бронхита и других проявлений С. н. {Сердечная недостаточность} следует избегать назначения препаратов, угнетающих сократительную функцию миокарда или неблагоприятно влияющих на темп сердечных сокращений.
Больным с тяжелой С. н. {Сердечная недостаточность} , проявляющейся недостаточностью кровообращения IIБ — III стадии, в случае их рефрактерности к проводимой терапии показана пересадка сердца, противопоказаниями к которой являются выраженная легочная гипертензия, инфекционные заболевания, инсулинзависимый сахарный диабет.
Прогноз при С. н. {Сердечная недостаточность} зависит главным образом от тяжести и природы основного заболевания и возможности его радикального излечения (например, оперативной коррекции порока сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Если последнее невозможно, то появление и особенно прогрессирование С. н. {Сердечная недостаточность} прогностически неблагоприятно. У больных с недостаточностью гипертрофированного миокарда постоянное лечение сердечными гликозидами существенно улучшает прогноз (прогрессирование С. н. {Сердечная недостаточность} замедляется) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Существенно влияет на течение и исходы С. н. {Сердечная недостаточность} также соблюдение больным рекомендованного режима физической активности.
Особенности сердечной недостаточности у детей. У новорожденных и детей первых месяцев жизни причиной С. н. {Сердечная недостаточность} чаще всего являются врожденные пороки сердца, реже врожденный миокардит, а также поражения сердца при пневмонии, анемии, сепсисе. У детей 1—3 лет кроме указанных заболеваний причинами С. н. {Сердечная недостаточность} нередко бывают приобретенные острые и подострые миокардиты, а в более старшем возрасте к развитию С. н. {Сердечная недостаточность} приводят те же причины, что и у взрослых. Преимущественно левожелудочковую С. н. {Сердечная недостаточность} вызывают заболевания миокарда, эндокардиты, коарктация и стеноз аорты, врожденные и приобретенные аритмии (сердца) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 : преимущественно правожелудочковую — врожденные пороки сердца (стеноз легочной артерии, аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 , стеноз митрального клапана, экссудативный и слипчивый перикардит.
Наиболее ранним клиническим признаком С. н. {Сердечная недостаточность} у детей является тахикардия, сохраняющаяся во время сна. Одновременно появляется одышка, сначала только при нагрузке, а затем постоянная. Для левожелудочковой С. н. {Сердечная недостаточность} характерно учащенное дыхание, иногда с экспираторным затруднением из-за бронхоспазма. Нередко отмечается навязчивый кашель, усиливающийся при перемене положения тела; в случая развития отека легких выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие хрипы, появляется пенистое отделяемое из трахеи. При правожелудочковой или тотальной С. н. {Сердечная недостаточность} снижается диурез, увеличивается печень, а у детей младшего возраста и селезенка, позже появляются отеки, отмечается акроцианоз. Обмороки как проявление С. н. {Сердечная недостаточность} у детей чаще встречаются при атриовентрикулярной блокаде высокой степени, синдроме слабости синусового узла обструктивной кардиомиопатии. На ЭКГ можно выявить аритмии, нарушение метаболических процессов в миокарде. Хроническая С. н. {Сердечная недостаточность} может протекать в виде ремиссий и обострений, причем нарастающие при обострении цианоз, одышка, кашель иногда неправильно трактуются как проявления простуды, пневмонии (при появлении хрипов в легких) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 . Недостаточность кровообращения II и III стадии проявляется у детей так же как у взрослых.
Лечение С. н. {Сердечная недостаточность} у детей проводится, как и у взрослых, комплексно: назначают диету, сердечные гликозиды, мочегонные средства, периферические вазодилататоры в дозах, соответствующих возрасту и массе тела ребенка. Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют курсами ретаболил, оротат калия, карнитин, глутаминовую кислоту, рибоксин, кокарбоксилазу, витамины В6, В15, В5, Е, солкосерил, цитохром С, сульфокамфокаин, рибофлавин-мононуклеотид или флавинат. При выраженном застое в печени периодически назначают гепатопрогекторы (липоевую кислоту, эссенциале, никотиновую кислоту, сирепар) ( 1162577240 ELTASK.COM: 2078081539 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 707324539 Справочник. Отзывы. android ) 1162577240 .
Источники: Белоконь Н.А. и Кубергер М.Б. Болезни [заболевания] сердца и сосудов у детей, т. 2, с. 364, М., 1987; Руководство по кардиологии, под редакцией Е.И. Чазова, т. 3, М., 1982; Студеникин М.Я. и Сербии В.И. Сердечная недостаточность у детей, М., 1984.
Оглавление
Статьи энциклопедии
Справочник болезней
Лекарственные препараты
Лекарственные растения
Анатомия
Неотложные состояния и помощь
Cловарь терминов
Международная классификация болезней. МКБ-10.
Стандарты медицины
Анализы и обследования
Психология и психиатрия
Микробиология
Педиатрия (лечение детей)
Лекарственные препараты в педиатрии
Гинекология. Акушерство.
Фармакология
Иммунология
Новости ELTASK.COM (разработчика)
Больше чем память целой клиники врачей - ВСЕГДА в Вашем смартфоне! Помощь ВСЕГДА рядом!
Мы опубликовали на нашем сайте ELTASK.COM нашу новую очень полезную android-программу
«Медицина. Мобильная экспертная система» (ссылка для ознакомления).
Эта программа - это следующее намного более совершенное поколение наших медицинских программ.
Только эта программа позволяет быстро и эффективно искать ответы на практически все Ваши вопросы о здоровье с помощью очень простых правил работы с программой!
Программа работает с достаточно большой для принятия решений медицинской базой знаний (без подключения к Интернет).
База знаний (в сильно сжатом состоянии) занимает 210МБ свободного места на SD-карте (это - объем сотен медицинских учебников и справочников).
Особенно полезна программа для изучающих медицину! Вы не зависите теперь от сотен справочников (в которых можно "копаться" годами)!
Помощь и общение с разработчиком
Страница ПОМОЩИ.
Просим Вас сообщать о замеченных Вами ошибках и оставлять Ваши отзывы (в меню android-программы для этого предназначена опция "Cообщение").
Также, перейдя по следующей ссылке, Вы можете задать вопрос или отправить
Сообщение разработчику
Copyright 2024 © ELTASK.COM. All rights reserved.
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 10441 / 731364594. Delta: 0.16020 с
Сайт: medicine.eltask.com или medicina.eltask.com
Сайт оптимизирован для мобильных устройств.
Запросов: 10441 / 731364594. Delta: 0.16020 с