Медицина. Экспертная система

Кома – глубокое нарушение функций ЦНС, характеризующееся торможением или полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Этиология. Кома развивается как результат депрессии коры головного мозга, нарушения восходящих активирующих влияний на кору со стороны ретикулярной формации либо расстройства взаимодействий между корой и подкоркой.

Наиболее частые причины структурной комы (часто локальные повреждения коры головного мозга) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 : внутричерепное кровотечение; черепно-мозговая травма; опухоль мозга, ишемическое поражение.

Наиболее частые причины токсико-метаболической комы (поражение диффузное, обычно обоих полушарий головного мозга) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 : эндогенные причины – уремия, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность (гипоксия) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 , диабетический кетоацидоз, гипогликемия, церебральная гипоксия; экзогенные причины – отравления салицилатами, трициклическими антидепрессантами, седативными средствами, угарным газом, наркотиками.

Диагноз. Первая диагностическая задача – решить вопрос, является ли кома структурной (первичной) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 или токсико-метаболической (вторичной) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 . Это крайне важно, так как пациенты в состоянии структурной комы нуждаются в неотложном осмотре нейрохирурга и хирургическом лечении, тогда как токсико-метаболическая кома требует только консервативного лечения.

Основой дифференциальной диагностики является неврологическая оценка состояния зрачков, двигательного ответа на боль. Другие очевидные признаки структурного повреждения ЦНС также должны быть внимательно оценены.

Состояние зрачков . Фиксированные, разновеликие зрачки со слабой реакцией на свет или отсутствием ее в большей степени свидетельствуют о структурной коме (требуется немедленная консультация нейрохирурга) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 . Стойкое парное отклонение зрачков также указывает на деструктивный процесс на стороне отклонения. Для токсико-метаболической комы характерны узкие точечные зрачки с содружественной реакцией на свет. Расширенные фиксированные зрачки с вялой реакцией на свет или отсутствием ее определяются при глубокой коме с диффузным поражением ЦНС (показание к ИВЛ) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 .

Окуломоторный рефлекс оценивается по рефлексу «кукольных» глаз либо (при подозрении на повреждение черепа или шейного отдела позвоночника) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 по Холодовой окуловестибулярной пробе. В норме при быстром повороте головы наблюдается парное отклонение глаз в противоположную сторону (рефлекс «кукольных» глаз) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 и парное отклонение глаз в сторону уха, в которое вводится 1–4 мл холодной воды. Асимметричное, непарное отклонение глаз указывает на структурную кому. Отсутствие окуломоторного рефлекса характерно для глубокой депрессии ЦНС как при структурной, так и при метаболической коме.

Двигательный ответ на боль . Асимметрия в двигательных ответах на болевой стимул наблюдается, как правило, при структурной коме.

Симметричное изменение мышечного тонуса или отсутствие реакции на болевой раздражитель характерны для глубокой токсико-метаболической комы или значительного структурного поражения ЦНС.

В целом очаговая неврологическая симптоматика, мышечный и асимметричный гипертонус, гиперрефлексия указывают на структурную кому. И наоборот, гипорефлексия, отсутствие очаговой и геминевросимптоматики, мышечный гипотонус в большей степени свидетельствуют о токсико-метаболической коме.

Лечение. Необходимо строгое соблюдение общих правил:

• оценку неврологического статуса необходимо прервать, если больной нуждается в поддержании систем жизнеобеспечения до их стабилизации;

• больной в физиологическом смысле находится на пороге смерти, что требует от врача энергичных действий и, главное, адекватной терапии;

• больной требует строгого охранительного режима.

Установив, что больной находится в коме, следует быстро оценить состояние газообмена и гемодинамики.

1. Проходимость верхних дыхательных путей может быть нарушена, в связи с чем необходимы: выведение нижней челюсти; разгибание шеи в атланто-затылочном сочленении; введение воздуховода.

2. При расстройствах дыхания или патологических типах его (дыхание Чейна-Стокса, центральная гиповентиляция) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730  – подача 100 % кислорода (лучше интубация) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 .

3. На наличие циркуляторной недостаточности указывают: бледность кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом белого пятна, артериальная гипотензия. Если циркуляторная недостаточность сопровождается тахикардией – катетеризация вены достаточного диаметра и инфузия раствора Рингерлактата или 0,9 % раствора хлористого натрия в дозе 20 мл/кг/ч. При брадикардии, аритмии – введение кардиотонических средств (допамин – 5 мкг/кг/мин; добутамин – 5 мкг/кг/мин; адреналин – 0,01 % раствор, 0,1 мл/кг внутривенно струйно, затем 0,05-0,1 мкг/кг/мин) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 либо проведение антиаритмической терапии (см. Нарушения сердечного ритма) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 .

4. Гипертермия свидетельствует об инфекционной природе комы (менингит, энцефалит, сепсис, абсцесс мозга или гипертиреоидный криз) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 и требует энергичной антипиретической терапии.

Гипотермия часто указывает на острое отравление седативными и наркотическими препаратами, глубокую кому, а также позднюю стадию септического шока или шока другой природы.

5. При подозрении на токсико-метаболическую кому и неясности этиологии вводится 40 % раствор глюкозы – 0,5 г/кг внутривенно струйно, тиамин – 1,5 мг/кг внутримышечно, налоксон – 0,01-0,1 мг/кг внутривенно.

6. Необходимо обязательно оценить уровень внутричерепного давления. Резкое увеличение его сопровождается: артериальной гипертензией, брадикардией, нарушением дыхания, расширением вен кожи головы, выбуханием родничка, расширением зрачков. При наличии данных симптомов немедленно начинать введение внутривенно фуросемида – 2 мг/кг; затем маннитола – 1–2 г/кг/ч, наладить ИВЛ в режиме гипервентиляции; глюкокортикоиды (преднизолон – 5 мг/кг внутривенно) ( 299012730 ELTASK.COM: 1174222316 Медицина.Здоровье.Медицинский справочник.Справочник болезней.Справочник по медицине. 450066707 Справочник. Отзывы. android ) 299012730 .

После первичной стабилизации состояния больного направляют на более тщательное обследование и проводят этиопатогенетическое лечение.